臨床助理醫(yī)師備考資料：脊柱關(guān)節(jié)炎

脊柱性關(guān)節(jié)炎大綱

(1)總論

(2)發(fā)病機(jī)制

(3)臨床表現(xiàn)

(4)影像學(xué)檢查

(5)診斷與鑒別診斷

(6)治療

代表——強(qiáng)直性脊柱炎

以中軸關(guān)節(jié) 慢性炎癥、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生為特點(diǎn)，也可累及內(nèi)臟器官。

一、脊柱性關(guān)節(jié)炎病因和發(fā)病機(jī)制

HLA-B27基因 ;

沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關(guān)。

二、脊柱性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

男性多見，較女性嚴(yán)重，高峰年齡：20～30歲。

(1)疼痛：早期為下腰部疼痛、不適、晨僵 等，也可表現(xiàn)為臀區(qū)或腹股溝區(qū)酸痛——骶髂關(guān)節(jié)炎。

特點(diǎn)：靜止痛、休息痛，活動(dòng)后反而可以減輕 ，嚴(yán)重者可在睡眠中痛醒，需下床活動(dòng)后方能重新入睡。

約半數(shù)以下肢大關(guān)節(jié)(髖、膝、踝)腫痛為首發(fā)癥狀，常為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。

附著點(diǎn)炎癥 引起疼痛——表現(xiàn)為：胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)以及足跟等疼痛。

(2)強(qiáng)直——脊柱自下而上 發(fā)生：

先是腰椎前凸 消失，進(jìn)而呈駝背 畸形、頸椎活動(dòng)受限;

胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)范圍 可縮小。

晚期常伴有骨折。

(3)關(guān)節(jié)外癥狀：

眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化、升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣病變以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)失常等。

2.體征

骶髂關(guān)節(jié) 壓痛，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限;

胸廓活動(dòng)度減低(<2.5cm) ;

枕墻距異常(>0cm);

Schober試驗(yàn)陽(yáng)性(<4cm);

“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性 提示骶髂關(guān)節(jié)病變。

【補(bǔ)充】Schober試驗(yàn)

患者直立，在背中線髂后上嵴水平作一標(biāo)記為0，再向上10厘米作一標(biāo)記，囑患者大程度彎腰后測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距離，若伸展小于5厘米，提示腰椎活動(dòng)度下降。

【4字試驗(yàn)】

患者仰臥，以一側(cè)下肢屈膝放在對(duì)側(cè)伸直的下肢上，一手壓住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下壓，骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)引起屈側(cè)疼痛。

【前后聯(lián)系TANG】

髖關(guān)節(jié)結(jié)核

三、脊柱性關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

1.影像學(xué)檢查——發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎——診斷的關(guān)鍵 。

典型改變：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞 ，晚期脊柱“竹節(jié)樣 ”變。

(1)X線：

骶髂關(guān)節(jié)X線;

脊柱X線片——生理曲度消失、韌帶鈣化、“竹節(jié)樣”變。

敏感性較差 。

【骶髂關(guān)節(jié)X線分級(jí)】

正常-0級(jí);

可疑-Ⅰ級(jí);

輕度異常，局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常-Ⅱ級(jí);

明顯異常，侵蝕、硬化+關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄-Ⅲ級(jí);

嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直-Ⅳ級(jí)。

(2)骶髂關(guān)節(jié)MRI：分辨率高 。

MRI——能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、骨破壞，尤其是在T2加權(quán)壓脂像上發(fā)現(xiàn)骨髓水腫 是骶髂關(guān)節(jié)炎的重要線索，有利于早期診斷 。

(3)CT：發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕改變 ，但是不能顯示早期病變，因此非早期患者可以使用。

【注意】近期有妊娠準(zhǔn)備的年輕患者應(yīng)避免 使用(放射性)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

RF(-)，90%患者HLA-B27(+) 。

活動(dòng)期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

四、脊柱性關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷

(1)診斷——臨床標(biāo)準(zhǔn)：

①腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)后改善 ，休息無(wú)改善;

②腰椎活動(dòng)受限 ——額狀面和矢狀面;

③胸廓活動(dòng)度 ——低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

(2)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)——肯定AS;

符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn);或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)——可能AS。

2.鑒別診斷：

外傷、椎間盤突出、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤等原因?qū)е碌难础?/p>

五、脊柱性關(guān)節(jié)炎治療 ——目的：緩解癥狀、減慢病情進(jìn)展。

1.非藥物：

宣教——成功治療的關(guān)鍵 。

鼓勵(lì)堅(jiān)持活動(dòng) ，選擇恰當(dāng)?shù)腻懢毞绞?，注意立、坐、臥的正確姿勢(shì)，睡硬板床、低枕等。

2.藥物治療

(1)NSAID：緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。

(2)DMARD：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特 ，能降低血沉、CRP，改善活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對(duì)僅有中軸受累者無(wú)效 。

(3)腫瘤壞死因子拮抗劑：

可減輕炎癥，控制疾病進(jìn)展，早期使用療效更佳 。

(4)糖皮質(zhì)激素——急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者。

3.手術(shù)

適用：髖關(guān)節(jié)僵直和嚴(yán)重脊柱后凸畸形的晚期 患者;

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、畸形矯正術(shù)。

【脊柱關(guān)節(jié)炎——總論】

以脊柱、關(guān)節(jié)和韌帶炎癥 為主要特征;

包括：強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎、孤立性急性前葡萄膜炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。

【共同特征】

①與HLA-B27相關(guān);②家族聚集性;③類風(fēng)濕因子陰性 ;

④骶骼關(guān)節(jié)炎和脊柱炎;⑤寡關(guān)節(jié)炎(非對(duì)稱性);

⑥附著點(diǎn)炎 ;⑦關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如眼、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng))。

肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位

【臨床表現(xiàn)】

最常見——炎性腰背痛 。

年齡<40歲、隱襲起病、夜間重、休息后無(wú)減輕、但活動(dòng)后好轉(zhuǎn) ——具有5個(gè)特點(diǎn)中至少4個(gè)。

【分型】

1.中軸型SpA：

45歲以下，有炎性腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月;

HLA-B27陽(yáng)性+至少2項(xiàng)其他SpA特征;

或者X線/MRI陽(yáng)性+至少1項(xiàng)其他SpA特征——

炎性腰背痛、關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、葡萄膜炎、跖趾炎、牛皮癬、炎性腸病、對(duì)NSAID反應(yīng)良好、SpA家族史、HLA-B27陽(yáng)性、CRP增高。

2.外周型SpA：

僅有外周關(guān)節(jié)表現(xiàn) ，即關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎+下列至少一項(xiàng)(葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病/潰結(jié)、前驅(qū)感染、HLA-B27陽(yáng)性、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變);

或+下列至少兩項(xiàng)(關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱關(guān)節(jié)炎家族史)。

【治療】——完全不同

外周型——與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、來(lái)氟米特;

中軸型——上述均無(wú)效!首選NSAID ;無(wú)效——腫瘤壞死因子拮抗劑(快速控制炎癥，越早使用越好)。

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