臨床助理醫(yī)師備考資料：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

【類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大綱】

(1)病因和發(fā)病機(jī)制

(2)臨床表現(xiàn)

(3)影像學(xué)檢查

(4)診斷與鑒別診斷

(5)治療

自身免疫性疾病;

主要特征：對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎癥和骨質(zhì)破壞;

慢性、進(jìn)行性、侵蝕性，導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失和致殘。

一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：

(1)遺傳易感性：HLA-DR4基因 。

(2)環(huán)境因素：感染因素可能有影響。

2.發(fā)病機(jī)制----免疫紊亂。

(1)CD4+T淋巴細(xì)胞活化并啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，是RA發(fā)病的最初免疫反應(yīng)。

(2)T細(xì)胞和滑膜巨噬細(xì)胞活化，產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，促使滑膜發(fā)生慢性炎癥;其中腫瘤壞死因子TNF-α 導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞——關(guān)節(jié)畸形。

(3) B淋巴細(xì)胞激活后分化為漿細(xì)胞，分泌免疫球蛋白和抗體(如類風(fēng)濕因子RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)，抗體與抗原結(jié)合,激活補(bǔ)體，誘發(fā)炎癥。

(4)過量的Fas分子或Fas分子和其配體比值的失調(diào)，影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎癥處于持續(xù)狀態(tài)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。

二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

最多見于35～50歲，女多于男。

1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)

表現(xiàn)多樣，主要分為滑膜炎癥(可逆)和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞(不可逆)兩個(gè)方面。

(1)晨僵：

受累關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后(尤其是晨起后)，開始活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)僵硬感?；顒?dòng)一段時(shí)間后緩解。

持續(xù)時(shí)間≥1 小時(shí)者對(duì)RA的意義較大(對(duì)比：骨關(guān)節(jié)炎晨僵時(shí)間≤ 30分鐘)。

(2)疼痛與壓痛：

關(guān)節(jié)痛——首發(fā)癥狀。

對(duì)稱性、持續(xù)性。

最常受累——小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié);

也可累及：跖趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩、頸椎、顳下頜關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。

(3)關(guān)節(jié)腫：

關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥所致;

病程較長者：因慢性滑膜炎癥、滑膜肥厚引起。

(4)關(guān)節(jié)畸形：晚期。

最常見——腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肘關(guān)節(jié)伸直受限，掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指尺側(cè)偏斜、手指“天鵝頸”或“紐扣花”畸形。

重癥——關(guān)節(jié)呈纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，可完全喪失關(guān)節(jié)功能。

“天鵝頸”畸形——近端指間關(guān)節(jié)過度伸展，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲。

“紐扣花”畸形——近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過度伸展。

2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)——最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 。

不僅是RA的特異性皮膚表現(xiàn)，也是疾病活動(dòng)的表現(xiàn);

位于關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下，如前臂伸面肘鷹嘴突附近、枕骨、跟腱。

質(zhì)硬，無壓痛，對(duì)稱性分布。

【補(bǔ)充】關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)——關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。

幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。

(2)類風(fēng)濕血管炎：皮膚缺血潰瘍，眼鞏膜炎。

(3)肺：最常見的是肺間質(zhì)病變，高分辨CT有助于早期診斷。還可并發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜炎。

(4)血液系統(tǒng)：貧血和血小板增多 。

【Felty綜合征】

RA患者可以出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血和血小板減少 ，并伴有脾大，部分患者血抗核抗體陽性，稱為Felty綜合征，多見于病程較長者。

(5)干燥綜合征：30%～40%。

(6)其他：心包炎、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，腎臟受累少見 。

三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

1.實(shí)驗(yàn)室——重要!

(1)類風(fēng)濕因子(RF)：70%(+);

滴度多與疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān);

【強(qiáng)調(diào)】

RF(-)不能排除RA;

RF(+)也不一定能夠診斷RA。

(2)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)——重要!

對(duì)于RA診斷，尤其是早期診斷非常重要。

敏感性66%，特異性>95%。

抗CCP高滴度陽性——預(yù)后不良的指征。

(3)血沉、C反應(yīng)蛋白：增高——活動(dòng)性。

(4)血常規(guī)：輕中度貧血、血小板增高。

2.影像學(xué)檢查

(1)關(guān)節(jié)X線片——尤以手指及腕關(guān)節(jié)X線價(jià)值最高。

早期：骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹;

長期慢性：典型的骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄及畸形。

(2)手MRI：尤其增強(qiáng)MRI對(duì)早期診斷起重要輔助作用。

(3)關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)鏡檢查。

(4)肌肉骨骼超聲技術(shù)

可發(fā)現(xiàn)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎和骨侵蝕等，尤其是滑膜炎癥和骨侵蝕，對(duì)早期診斷、判斷活動(dòng)性、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和指導(dǎo)用藥等均有重要意義。

四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷和鑒別診斷

1.診斷——歐洲及美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年修訂

至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，沒有其他病因可以解釋;

傳統(tǒng)X線沒有發(fā)現(xiàn)典型骨侵蝕病變;

滿足以下各項(xiàng)的總分至少6分。

RA診斷標(biāo)準(zhǔn)

至少有1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛+6分滑膜炎

持續(xù)時(shí)間<6周0

≥6周1

急性期反應(yīng)物：

CRP或ESR均正常0

有1項(xiàng)增高1

血清學(xué)抗體檢測(cè)：RF或抗CCP均陰性0

至少1項(xiàng)低滴度陽性2

至少1項(xiàng)高滴度陽性3

受累關(guān)節(jié)數(shù)1 中大關(guān)節(jié)0

2～10 中大關(guān)節(jié)1

1～3 小關(guān)節(jié)2

4～10 小關(guān)節(jié)3

>10 至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5

2.鑒別診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別點(diǎn)

(1)骨關(guān)節(jié)炎，累及手指關(guān)節(jié)

50歲以上;受累關(guān)節(jié)骨性膨大;

血沉正常、RF(-);

X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、邊緣骨質(zhì)增生

(2)強(qiáng)直性脊柱炎

青壯年男性;家族史;

外周關(guān)節(jié)受累，以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)為主，極少累及手指關(guān)節(jié);骶髂關(guān)節(jié)和脊柱典型的影像學(xué)改變;RF(-)，HLA-B27(+)

(3)銀屑病關(guān)節(jié)炎

皮膚銀屑病史，手指受累以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最常見，常伴該關(guān)節(jié)的附著點(diǎn)炎，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎，RF(-)

(4)SLE

關(guān)節(jié)病變較輕，為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，常伴有關(guān)節(jié)外癥狀，如皮疹、脫發(fā)、蛋白尿等，血抗核抗體、抗dsDNA等陽性，補(bǔ)體下降

五、治療 ——目的：減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展、防止和減少關(guān)節(jié)破壞、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。

1.非甾體抗炎藥：起效快，但不能控制病情進(jìn)展，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)同服。

2. DMARD ：首選甲氨蝶呤。

延緩疾病進(jìn)展，應(yīng)盡早使用 。

其他：柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺;雷公藤多苷、白芍總苷。

3.糖皮質(zhì)激素：

迅速緩解癥狀。

用于： DMARD起效前的“橋接治療”，以及有心、肺等重要器官受累的重癥患者。

口服潑尼松劑量<15mg/d;

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適于單關(guān)節(jié)炎癥突出者，但一年內(nèi)注射不宜超過4次。

【新進(jìn)展】生物制劑DMARD：是治療RA的重要藥物 。

①腫瘤壞死因子-α拮抗劑;

②CD20單克隆抗體。

可減輕炎癥，且可更好地抑制骨質(zhì)破壞和疾病的進(jìn)展。

【小結(jié)】類風(fēng)關(guān)的藥物治療

NSAIDs+DMARD(首選甲氨蝶呤)

生物制劑DMARD(重要)

激素(橋接、重癥)

4.手術(shù)：

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)\滑膜切除術(shù)，

晚期：關(guān)節(jié)成形術(shù)\人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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