2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第五節(jié)考點(diǎn)精講
本文為環(huán)球網(wǎng)校分享2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第五節(jié)考點(diǎn)精講,以方便考生復(fù)習(xí),更多內(nèi)容敬請關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校臨床助理醫(yī)師考試頻道,我們會竭誠提供更多有價(jià)值的考試動(dòng)態(tài)及復(fù)習(xí)資料。
相關(guān)推薦:2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)章節(jié)知識點(diǎn)梳理完整版
第三章 心律失常
第五節(jié) 室性心律失常
一、室性期前收縮——最常見的心律失常。
【病因】1、正常人:發(fā)生率∝年齡。
2、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)。
3、洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。
4、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂等)、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)。
5、臨床上室性期前收縮常見于高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。
【臨床】輕重不一:無癥狀→心悸→失重感or代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。
聽診時(shí),窒性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇,(完全性代償間歇)室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱,僅能聽到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見正;蚓薮蟮α波。
【心電】1.提前發(fā)生的QRS波群時(shí)限>0.12秒、寬大畸形,ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。
[解] ① QRS>0.12s,說明除極很慢,這就解釋了寬大畸形和T波相反的原因。除極慢的原因,個(gè)人猜測是因?yàn)锳、室性期前收縮要逆?zhèn)鞯椒渴医Y(jié),再通過房室結(jié)的折返回來激動(dòng)其他心肌
B、室性期前收縮的點(diǎn)先把自己這邊的都差不都心肌激動(dòng)完了,通過室間隔才激動(dòng)另外一邊的心肌。(人家不是有意突出先后,實(shí)在是自己這邊是浦肯野纖維快速傳遞的,而通過室間隔是通過心室肌傳遞,這個(gè)明顯很慢)
∴ 它除極時(shí)間比較久,表現(xiàn)相當(dāng)?shù)幕巍?/p>
、 按理說室性期前收縮雖然發(fā)生較早,但是有房室結(jié)的阻攔,不應(yīng)該影響到竇性P的形成。然而,我們通常觀察到的室性期前收縮是沒有P波的,這是因?yàn),QRS的時(shí)限太久了,掩蓋了P波。P波下傳,但是遇到不應(yīng)期。(反推:室性期前收縮的前面不可能看到正常P波,有P波了,那它肯定傳下來產(chǎn)生正常的QRS啦,怎么還會有什么期前收縮的寬大畸形的QRS波形。如果遇到真有寬大畸形的QRS波前面有P波,那只有一個(gè)情況——房室分離:P波傳不下來,剛好在寬大畸形的QRS前面)
2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動(dòng)之間期(稱為配對間期)恒定。
3.室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆,提前激?dòng)竇房結(jié),故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放節(jié)律未受干擾,室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇,即2P-3P’-4P=2×PP。
● 如果室性期前收縮恰巧插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間,不產(chǎn)生室性期前收縮后停頓,稱為間位性室性期前收縮。
4.室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn):
[概念] 1)二聯(lián)律:指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮; (1正常+1期前)
2)三聯(lián)律:每兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮; (2正常+1期前)
3)成對室性期前收縮:連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱。
4)室性心動(dòng)過速:連續(xù)三個(gè)或以上室性期前收縮稱。
5)同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi),室性期前收縮形態(tài)相同者,為單形性室性期前收縮;形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。
5.室性并行心律:(一大串規(guī)律起搏的,不受竇性起搏影響的室性期前收縮)
[概念] 室性并行心律:指心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng),并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)入侵。
● 不是說每一下都跟竇性杠上了,不讓竇性下來。而是說竇性的走竇性的,再加上我室性的走室性的。注意這不是房室分離,因?yàn)楦]性的P波還是可以下傳到心室去的,相當(dāng)于在竇性心電圖上面,加上由規(guī)則室性收縮組成的規(guī)律沖動(dòng)。
● 例子見書P206
[心電] ① 異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配對間期不恒定;但是間隔時(shí)間一般較恒定。(書中的例子都是1720ms)
、 長的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間距,是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù);
、 當(dāng)主導(dǎo)心律(如竇性心律)的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室,可產(chǎn)生室性融合
波,其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。
6. 例子見書P205
【治療】(一) 無器質(zhì)性心臟病
1、無明顯癥狀→不必藥物治療,但是它常是先兆,要警惕變癥。
2、癥狀明顯→① 以消除癥狀為目的。耐心解釋,減輕患者焦慮與不安。
、 避免誘發(fā)因素,如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。
、 藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。
● 二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮,仍遵循上述原則,可首先給予β受體阻滯劑。
環(huán)球網(wǎng)校友情提供:臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試論壇,隨時(shí)與廣大考生朋友們一起交流!
編輯推薦:
2017年臨床助理醫(yī)師資格大綱—心血管系統(tǒng)
2017臨床助理醫(yī)師心血管系統(tǒng)?键c(diǎn)擴(kuò)張型心肌病的特征記憶口訣
2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)必考點(diǎn)高血壓的藥物治療記憶口訣
本文為環(huán)球網(wǎng)校分享2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第五節(jié)考點(diǎn)精講,以方便考生復(fù)習(xí),更多內(nèi)容敬請關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校臨床助理醫(yī)師考試頻道,我們會竭誠提供更多有價(jià)值的考試動(dòng)態(tài)及復(fù)習(xí)資料。
相關(guān)推薦:2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)章節(jié)知識點(diǎn)梳理完整版
(二) 急性心肌缺血
● 過去的理論:期前收縮是急性心肌梗死的先兆,急性心肌梗死在發(fā)病開始的24小時(shí)內(nèi)→易發(fā)致死性的心室顫動(dòng)。這里的期前收縮尤其指:
1、 頻發(fā)性室性期前收縮(每分鐘超過5次);
2、 多源(形)性室性期前收縮;
3、 成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮;
4、 室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上(R-on-T) 例子見書P206
→→→早期靜注利多卡因。 現(xiàn)在已經(jīng)不主張了,就算它梗死了,早期把梗死給通了就行。
● If急性心肌梗死+ 竇性心動(dòng)過速+ 室性期前收縮→β受體阻滯劑。
● If (急性肺水腫or嚴(yán)重心力衰竭)+ 室性期前收縮→改善血流動(dòng)力學(xué)障礙,同時(shí)注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂)。
(三) 慢性心臟病變——心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮:
1、I A類抗心律失常藥→有效,但是增加總死亡率和猝死率。(治標(biāo)不治本)
2、β受體阻滯劑→無效,但是降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。(治本不治標(biāo))
二、室性心動(dòng)過速=室速。
【病因】1、各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見為冠心病,特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等,其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征等。
2、室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。
【癥狀】1、非持續(xù)性室速(發(fā)作時(shí)間短于30秒,能自行終止)的患者通常無癥狀。
2、持續(xù)性室速(發(fā)作時(shí)間超過30秒,需藥物或電復(fù)律始能終止)常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。
【體征】聽診心律輕度不規(guī)則,第一、二心音分裂,收縮期血壓可隨心搏變化。
● 如發(fā)生完全性室房分離,第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化,頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大α波。
● 當(dāng)心室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房,心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮,頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的α波。
【心電】1)3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);
2)QRS波群形態(tài)畸形,時(shí)限>0.12秒;ST-T波方向與QRS波群主波方向相反;
[解]見上室內(nèi)性期前收縮。
3)心室率通常為100~250次/分;心律規(guī)則,但亦可略不規(guī)則;
4)心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定關(guān)系,形成室房分離;偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房;
5)通常發(fā)作突然開始;
6)心室奪獲與室性融合波——確立室速的重要依據(jù)。
① 室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室,產(chǎn)生心室奪獲,表現(xiàn)為在P波之后,提前發(fā)生一次正常的QRS波群(完全奪獲了心室,不用逆?zhèn)髟诨貍,所以QRS也正常了,PR間期沒有長短的限定,因?yàn)榉渴叶家呀?jīng)分離,就看誰力猛,猛的就占有心室。奪獲挽救世界,變正常)。
、 室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間,意義為部分奪獲心室,室上性和室性同時(shí)發(fā)生。
7)全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性:即全部向上或向下。
8)例子見書P207、208
【分類】1、單形性室速:室速發(fā)生時(shí)QRS波群形態(tài)單一。
2、多形性室速:室速發(fā)生時(shí)QRS波群形態(tài)多樣。
3、雙向性室速:室速發(fā)生時(shí)QRS波群方向呈交替變換者。
【鑒別】1)室速V.S.室上性心動(dòng)過速+ 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)
室上速+室差傳:①每次心動(dòng)過速均由期前發(fā)生的P波開始;
、赑波與QRS波群相關(guān),通常呈1:1房室比例;(房室分離)
、鄞碳っ宰呱窠(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速。
2)室速V.S.預(yù)激綜合征+ 房顫
預(yù)激綜合征+ 房顫:心動(dòng)過速在未應(yīng)用藥物治療前,QRS時(shí)限超過0.20秒、寬窄不一,心律明顯不規(guī)則,心率超過200次/分。(預(yù)激+房顫:沒有P波,心律不規(guī)則,不發(fā)作的時(shí)候有預(yù)激波形。室速房室分離,但是可以看到P波,心律稍規(guī)則)
【心電生理檢查】1、區(qū)別室上速和室速度。
1)若能在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)記錄到希氏束波(H),分析希氏束波開始至心室波(V)開始的間期(HV間期):
● 室上速→HV間期應(yīng)≥竇性心律時(shí)的HV間期(房室雙路徑用慢路徑下傳,有房室旁路的卻多也還是用較慢的房室結(jié)下傳,不用快的旁路)
● 室速→HV間期<竇性HV間期或?yàn)樨?fù)值(因心室沖動(dòng)通過希氏束-普肯耶系統(tǒng)逆?zhèn)?。
2)心動(dòng)過速發(fā)作期間,施行心房超速起搏,如果隨著刺激頻率的增加,QRS波群的頻率相應(yīng)增加,且形態(tài)變?yōu)檎?奪獲現(xiàn)象)→原有的心動(dòng)過速為室速。
2、誘發(fā)與終止持續(xù)性單形性室速,用作射頻消融的治療時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。
【治療】原則:1、有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對性治療;
2、無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速,如無癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響,處理的原則同室性期前收縮(見P14)
3、持續(xù)性室速發(fā)作,無論有無器質(zhì)性心臟病,應(yīng)給予治療。
方法:(一) 終止室速發(fā)作
1、 無顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙→靜注利多卡因或普魯卡因胺,同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。
靜脈注射普羅帕酮亦十分有效,但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。
無效時(shí)→選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。
2、已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀,應(yīng)迅速施行電復(fù)律。
● 洋地黃中毒引起的室速,不宜用電復(fù)律,應(yīng)給予藥物治療。
3、持續(xù)性室速患者,如病情穩(wěn)定,可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室,應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過速
● 注意有時(shí)會使心率加快,室速惡化轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或顫動(dòng)。
環(huán)球網(wǎng)校友情提供:臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試論壇,隨時(shí)與廣大考生朋友們一起交流!
編輯推薦:
2017年臨床助理醫(yī)師資格大綱—心血管系統(tǒng)
2017臨床助理醫(yī)師心血管系統(tǒng)常考點(diǎn)擴(kuò)張型心肌病的特征記憶口訣
2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)必考點(diǎn)高血壓的藥物治療記憶口訣
本文為環(huán)球網(wǎng)校分享2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第五節(jié)考點(diǎn)精講,以方便考生復(fù)習(xí),更多內(nèi)容敬請關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校臨床助理醫(yī)師考試頻道,我們會竭誠提供更多有價(jià)值的考試動(dòng)態(tài)及復(fù)習(xí)資料。
相關(guān)推薦:2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)章節(jié)知識點(diǎn)梳理完整版
(二) 預(yù)防復(fù)發(fā)
1、糾正誘因:缺血、低血壓、低血鉀、充血性心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。
2、藥物預(yù)防,小心長期使用的毒副作用:
、匍L期應(yīng)用普魯卡因胺→藥物性紅斑狼瘡。
、谧笫夜δ懿蝗→氟卡尼與丙吡胺。
、坌募」K篮→氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)。
、芷樟_帕酮→心臟驟停存活者的死亡率↑。
、 QT間期延長的患者優(yōu)先選用ⅠB類藥物如美西律(慢心律)、β受體阻滯劑也可考慮。
、β受體阻滯劑→心肌梗死后猝死發(fā)生率↓(降低交感神經(jīng)活性and改善心肌缺血實(shí)現(xiàn))
、甙返馔→心肌梗死后or充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的發(fā)生率↓。
⑧維拉帕米可預(yù)防維拉帕米敏感性室速(通常無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ),QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏)
、岢澠、射頻消融等。
附:特殊類型的室性心動(dòng)過速
(一) 加速性心室自主節(jié)律=緩慢型室速
【機(jī)制】與心室自律性增加有關(guān)。
【心電】1、連續(xù)發(fā)生3~10個(gè)起源于心室的QRS波群(增寬畸形),心率常為60~110次/分。
2、心動(dòng)過速的開始與終止呈漸進(jìn)性,跟隨于一個(gè)室性期前收縮之后or當(dāng)心室起搏點(diǎn)加速至超過竇性頻率時(shí)發(fā)生。
3、由于心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律,融合波常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止時(shí),心室奪獲亦很常見。
4、例子見書P209
【病因】心臟病患者,特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。
【臨床】發(fā)作短暫或間歇。患者一般無癥狀,亦不影響預(yù)后。
【治療】通常無需抗心律失常治療。
(二) 尖端扭轉(zhuǎn)型室速
【概述】尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型,因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變,宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。
【心電】1、頻率200~250次/分。
2、QT間期(PR=P起點(diǎn)→QRS起點(diǎn)。QT=QRS起點(diǎn)→T終點(diǎn))通常超過0.5s。U波顯著(低鉀)。
3、例子見書P210
【形成】1)當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末(R-on-T)部可誘發(fā)室速。
2)在長-短周期序列之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。
3)尖端扭轉(zhuǎn)型室速亦可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死。
【鑒別】臨床上,無QT間期延長的多形性室速亦有類似尖端扭轉(zhuǎn)的形態(tài)變化,但并非真的尖端扭轉(zhuǎn),兩者的治療原則完全不同:尖端替扭轉(zhuǎn)型的室速,不能用抗心律失常藥物處理,而以上的這種“酷似型尖端扭轉(zhuǎn)”可以按照單形性室速來處理,給予抗心律失常藥物。
【病因】先天性、電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥、低鎂血癥)、抗心律失常藥物(如ⅠA類或Ⅲ類)、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥、顱內(nèi)病變、心動(dòng)過緩(特別是第三度房室傳導(dǎo)阻滯)等。
【治療】1、應(yīng)努力尋找和去除導(dǎo)致QT間期延長的病因和停用有關(guān)藥物。首先給予靜脈注射鎂鹽,I A類或Ⅲ類藥物→QT間期更加延長,故不宜應(yīng)用。
2、臨時(shí)心房或心室起搏。起搏前可先試用異丙腎上腺素或阿托品。利多卡因、美西律或苯妥英鈉等常無效。
3、先天性長QT間期綜合征→β受體阻滯劑。
4、基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者→起搏治療+β受體阻滯劑。
5、藥物治療無效者,可考慮左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù),或置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器。
三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)
【概述】心室撲動(dòng)與顫動(dòng)為致命性心律失常。
【病因】1、缺血性心臟病。
2、抗心律失常藥物,特別是引起QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物
3、嚴(yán)重缺氧、缺血。
4、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率
5、電擊傷等亦可引起。
【心電】心室撲動(dòng)→正弦圖形,波幅大而規(guī)則,頻率150~300次/分(通常在200次/分以上),有時(shí)難與室速鑒別。
[解]與室速的鑒別,室撲完全沒有P波,室速可以發(fā)生房室分離而呈現(xiàn)P波的樣子。室速的特點(diǎn):房室分離,心室奪獲,心室融合波。
● 例子見書P211
心室顫動(dòng)→波形、振幅與頻率均極不規(guī)則,無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。
●例子見書P211
【形成】急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動(dòng),可由于舒張?jiān)缙诘氖倚云谇笆湛s落在T波上觸發(fā)室速,然后演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。(即所謂R-on-T現(xiàn)象)。
【臨床】意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。(沒有有效的泵血)
【預(yù)后】伴隨急性心肌梗死發(fā)生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原發(fā)性心室顫動(dòng),預(yù)后較佳,搶救存活率較高,復(fù)發(fā)率很低。
非伴隨急性心肌梗死(看來心肌梗死這時(shí)變成了好事啊)的心室顫動(dòng),一年內(nèi)復(fù)發(fā)率高,達(dá)20%~30%。
【治療】同“心臟驟停與心臟性猝死”。
環(huán)球網(wǎng)校友情提供:臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試論壇,隨時(shí)與廣大考生朋友們一起交流!
編輯推薦:
2017年臨床助理醫(yī)師資格大綱—心血管系統(tǒng)
2017臨床助理醫(yī)師心血管系統(tǒng)?键c(diǎn)擴(kuò)張型心肌病的特征記憶口訣
2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)必考點(diǎn)高血壓的藥物治療記憶口訣
最新資訊
- 2024年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試答題模板2024-05-26
- 2024年臨床助理醫(yī)師備考筆記--運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(下肢骨折)2024-05-05
- 2024年臨床助理醫(yī)師備考筆記--運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(脊柱和骨盆骨折)2024-05-03
- 2024年臨床助理醫(yī)師備考筆記--內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病的概述2024-04-25
- 2024年臨床助理醫(yī)師資格考試必背考點(diǎn):氣胸2024-03-19
- 2024年臨床助理醫(yī)師大綱有變,怎么應(yīng)對?臨床思維訓(xùn)練營課程免費(fèi)助力2024-02-20
- 考生必看:2024年臨床助理醫(yī)師資格考試指導(dǎo)用書發(fā)布2024-02-04
- 好消息!2024年臨床助理醫(yī)師思維能力測評系統(tǒng)上線了!速來體驗(yàn)!2023-12-26
- 2022年臨床助理醫(yī)師練習(xí)題(2)2022-01-27
- 2022年臨床助理醫(yī)師練習(xí)題(1)2022-01-27