2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第四節(jié)考點精講
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第三章 心律失常
第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常
一、房室交界區(qū)性期前收縮=交界性期前收縮
【概述】沖動起源于房室交界區(qū),可前向和逆向傳導(dǎo),分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波(都產(chǎn)生)。
【心電】1、逆行P波:①Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián),P’波倒置。
[解] 診斷學(xué)P482,Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的+方向是下朝上的,P波逆?zhèn)魉缘怪?/p>
?、谀嫘蠵波位于QRS波群:
A、之前:P’R間期<0.12秒。逆行P波還是比QRS波群先到了指定位置,還是先記錄到心房除極,再記錄到心室除極。但畢竟是雙向傳導(dǎo),肯定比竇性時候的單向傳導(dǎo)快,所以P’R<0.12s.
B、同時:P’不可見,意指心電圖同時記錄到心房和心室除極。這兩個波同時到達指定部位,此時QRS掩蓋P’波→P’波看不到,但是QRS自己沒有畸形(稍高,掩蓋)。
C、之后:RP’間期<0.20秒。RP’指QRS波群起點到后面P’波起點的時間。QRS波先到了,起搏點更靠下。ST波是朝上的。
2、QRS波群:形態(tài)正常,當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo),QRS波群形態(tài)可有變化。
● 至于逆行的P波是否還會再往下傳?
有可能,參見預(yù)激綜合征、非陣發(fā)性
【例子】見書P188
【診斷】1、QRS波提前到來,檢查P’R 間期或者P’R間期。
2、Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波倒置(正常心電圖,只有aVR是向下的)
【治療】交界性期前收縮的代償多完全(即2P-3P’-4P=2×PP)通常無需治療。
二、房室交界區(qū)性逸搏與心律
【概念】逸搏:潛在起搏點(不表現(xiàn)自律性)→主導(dǎo)起搏點,帶動心臟跳動,而且還不是只跳一下。
V.S期前收縮:同→竇房結(jié)以外的組織帶動心臟跳動。
異→期前收縮:竇房結(jié)沒什么事,只是其他組織跳太快了。逸搏:竇房結(jié)掛了,其他的取而代之。
【條件】發(fā)生逸搏的條件:
1、 由于竇房結(jié)發(fā)放沖動頻率減慢,低于上述潛在起搏點的固有頻率;
2、 由于傳導(dǎo)障礙,竇房結(jié)沖動不能抵達潛在起搏點部位,潛在起搏點除極產(chǎn)生逸搏。
【心電】1、房室交界區(qū)性逸搏的頻率通常為40~60次/分。
2、長于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群
長PP的原理即是竇房結(jié)的沖動太慢了(阻滯的情況先不考慮),即是說節(jié)率40~60的來由。逸搏的房室結(jié)帶出都是一群正常的QRS波。這可以反推回前面——P’波隱藏在QRS波中時的表現(xiàn)→QRS波只是掩蓋,沒有畸形。
3、P波缺失,或逆行P波位于QRS波之前或之后,亦可見到未下傳至心室的竇性P波:
● 原理見上。這里的P波消失是房室交界區(qū)性逸搏的主要特點。房室交界性的心律失常都是朝兩邊發(fā)射的,但是一般情況下都是節(jié)律高的帶動節(jié)律低的,如期前收縮。結(jié)間束不作為起搏點,只是當(dāng)個傳導(dǎo)者,但是他自身自律性確實要高于房室交界區(qū),一般是不往上面?zhèn)鞯?,除非結(jié)間束也病變到自律性下降。以上為個人理解。
● 未下傳的竇性P波, 即是常被忽略的第二種導(dǎo)致逸搏的原因引起的——傳導(dǎo)障礙→房室阻滯。
【概念2】房室交界區(qū)性心律:指房室交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。
【心電2】1、正常下傳的QRS波群,頻率為40~60次/分。(數(shù)數(shù)要數(shù)QRS的個數(shù),不能數(shù)P波)。
2、可有逆行P波或存在獨立的緩慢的心房活動,從而形成房室分離。房室分離時,心室率超過心房率。
【病因】房室交界區(qū)性逸搏或心律的出現(xiàn),與迷走神經(jīng)張力↑、顯著的竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān),并作為防止心室停搏的生理保護機制。
【臨床】查體時頸靜脈搏動可出現(xiàn)大的α波,第一心音強度變化不定。
【治療】一般無需治療。必要時可起搏治療。
三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速
【病因】直接:與房室交界區(qū)組織自律性↑或觸發(fā)活動(給力的后除極)有關(guān)。
根本:最常見的病因為洋地黃中毒。其他為下壁心肌梗死、心肌炎、急性風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后,偶見于正常人。
【特點】1、心動過速發(fā)作起始與終止時心率逐漸變化,有別于陣發(fā)性心動過速,故稱為“非陣發(fā)性”。(這里的非陣發(fā)指不突然,不是指它可以很持久,有點小連續(xù)期前收縮的味道。)
2、心率70~150次/分或更快,心律通常規(guī)則(有一個例外,見5、)。QRS波群正常。
3、自主神經(jīng)系統(tǒng)張力變化可影響心率快慢。(自主神經(jīng)=植物神經(jīng),可分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。)
4、如心房活動由竇房結(jié)或異位心房起搏點控制,可發(fā)生房室分離。(不是我交界區(qū)管的,我就跟你不一致)
5、洋地黃過量引起者,經(jīng)常合并房室交界區(qū)文氏型傳導(dǎo)阻滯→心室律變得不規(guī)則。
【心電】1、頻率:70~150之間,律齊,逐漸變化。(光頻率就可以和交界區(qū)性逸搏區(qū)別)
2、交界區(qū)性心律失常的共同特征:逆行P波(之前,之中or隱匿,之后)
3、非陣發(fā):不是一個兩個,不會維持太久。
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【例子】書P198
【治療】1、主要針對基本病因。通常能自行消失,假如患者耐受性良好,僅需密切觀察和治療原發(fā)疾病。
2、已用洋地黃者應(yīng)立即停藥,亦不應(yīng)施行電復(fù)律??山o予鉀鹽、利多卡因或β受體阻滯劑治療。
3、其他患者可選用I A、I C與Ⅲ類(胺碘酮)藥物。
四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速(這里主要講房室結(jié)內(nèi)的折返性心動過速)
【概念】陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)=室上速:包含屬于不同發(fā)病機制、解剖上并非局限于房室結(jié)+其以上部位→(竇房結(jié)、心房、房室結(jié))不同類別的心動過速。
[心電]大多數(shù)室上速心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。
[機制]大部分窒上速由折返機制引起。
[分類]折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房:
1、 竇房折返性心動過速
2、 心房折返性心動過速。
3、 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速=AVNRT (最常見) 與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速
4、 利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動過速。 2者占了90%
【病因】患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn),不同性別與年齡均可發(fā)生。
【臨床】1、心動過速發(fā)作突然起始與終止,持續(xù)時間長短不一。
2、癥狀:心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈,少見有暈厥(心室率快→供血不足)、心絞痛、心力衰竭與休克者。
3、體檢心尖區(qū)第一心音強度恒定,心律絕對規(guī)則。
【心電】1)心率150~250次/分,節(jié)律規(guī)則;
2)QRS波群形態(tài)與時限均正常,但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時,QRS波群形態(tài)異常;
3)P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置),常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分(在前面的很少),P波與QRS波群保持固定關(guān)系; (估計一來就是一大串,像加速的房室交界區(qū)性逸搏)
4)起始突然,通常由一個房性期前收縮觸發(fā),其下傳的PR間期顯著延長→心動過速發(fā)作。(解釋見下)
【心電生理檢查】一般情況下的診斷很少動用它。能證實存在房室結(jié)雙徑路。
1、 房室結(jié)雙徑路:① β(快)路徑:傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長; (但傳遞時間+不應(yīng)期時間應(yīng)該還是比慢路徑短,正常的竇性沖動沿著它傳)
?、?α(慢)路徑:傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。(前面還在慢慢傳,后面的已經(jīng)休息夠了,再來一個沖動,可以傳了,反正是慢傳,趕不上前面那個就行,說不定可以兩個沖動一起傳哦。)
最常見的房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速類型是通過慢路徑下傳,快路徑逆?zhèn)鳌?/p>
[機制] 房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時間:下傳時受阻于快徑路(因上次的竇性P波引起沖動的不應(yīng)期較長)→經(jīng)慢路徑前向傳導(dǎo)至心室,由于傳導(dǎo)緩慢→快路徑有時間恢復(fù)興奮性→沖動經(jīng)快路徑返回心房→單次心房回波,若反復(fù)折返→心動過速。由于整個折返回路局限在房室結(jié)內(nèi),故稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。
2、 心房期前刺激能誘發(fā)與終止心動過速;(你在中間起事,之后來回搞。我干脆就在前面提前弄下,重新制定規(guī)律)
3、心動過速開始幾乎一定伴隨著房室結(jié)傳導(dǎo)延緩(PR或AH間期延長,因為是沿著慢路徑走的嘛);
4、心房與心室不參與形成折返回路;(環(huán)形只圈在房室結(jié)內(nèi))
5、逆行激動順序正常,即位于希氏束鄰近的電極部位(指房室結(jié)內(nèi)最靠近希氏束的部位)最早記錄到經(jīng)快路徑逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒印?意思是它傳到頭了,再回傳,回傳按相反的路徑)
【治療】 (一)急性發(fā)作期
1、心功能與血壓正常,可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法:
?、?頸動脈竇按摩:患者取仰臥位,先行右側(cè),每次5~10秒,切莫雙側(cè)同時按摩。
?、?Valsalva動作:深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作。
③ 其他:誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法。
[效果] 可使心動過速終止,但停止刺激后,有時又恢復(fù)原來心率。
2、心功能不佳,或者以上嘗試失敗:
1)腺苷與鈣通道阻滯劑:
腺苷:首選,6~12mg快速靜注,起效迅速,副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于6秒,副作用即使發(fā)生亦很快消失。
維拉帕米或地爾硫卓:如患者合并心力衰竭、低血壓或為寬QRS波心動過速,尚未明確室上性心動過速的診斷時,不應(yīng)選用鈣拮抗劑,宜選用腺苷靜注。
2)洋地黃與β受體阻滯劑:
洋地黃:靜注可終止發(fā)作。已較少應(yīng)用,但對伴有心功能不全患者仍作首選。(因為此時針對的是心功能不全,心動過速還是洋地黃比較好用,通吃。)
β受體阻滯劑:能有效終止心動過速,但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ?收縮不夠了,開始離心性肥厚)、支氣管哮喘。短效制劑:艾司洛爾較為合適。
3)普羅帕酮:1~2mg/kg靜脈注射。
4)其他藥物:合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物(如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺)→血壓↑→反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。(只有合并低血壓的時候才可以這么做,不是用去甲,而是用去氧,這個東西對提高心率的作用比較小)
5)食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。
6)直流電復(fù)律當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn),應(yīng)立即電復(fù)律。
● 急性發(fā)作以上治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意,已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。(容易導(dǎo)致頑固性室顫。)
(二) 預(yù)防復(fù)發(fā)
1、洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑(長效)、普羅帕酮。
2、導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟,安全、有效且能根治心動過速,應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。
附:利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動過速
【概述】屬于陣發(fā)性室上性心動過速的一個較常見的類型。這類患者也存在房室旁路(見預(yù)激綜合征),但是該旁路過速沒發(fā)作的時候就只允許室房逆向傳導(dǎo)而不具有房窒前傳功能,(逆?zhèn)鞯木蘼?,所以逆行P都是在QRS之后的,還有可能侵犯ST、T波)故心電圖無預(yù)激波形(在沒有發(fā)生心動過速的時候QRS波是正常的,沒有所謂的delta波和QRS、T波反向),被稱為“隱匿性”旁路。當(dāng)它發(fā)作心動過速被稱為正向房室折返性心動過速,這時它就和預(yù)激綜合征引發(fā)的心動過速是一摸一樣的了。
【心電】1、QRS波群正常,逆行P波位于QRS波群終結(jié)后,落在ST段或T波的起始部分。
2、本型心動過速發(fā)作時心室率可超過200次/分,心率過快時可發(fā)生暈厥。
【治療】與房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速相同。導(dǎo)管消融成功率高,首選。
【鑒別】預(yù)激綜合征的低端版本,有房室旁路,但是在沒發(fā)生心動過速的時候,基本不起作用,不會提前去激動心室,所以沒有預(yù)激波。
五、預(yù)激綜合征=Wolf-Parkinson-White綜合征= WPW綜合征
【概念】1、預(yù)激綜合征:指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn),臨床上有心動過速發(fā)作。
2、心電圖的預(yù)激:指心房沖動提前激動心室的一部分或全體。
[解剖] 在房室正常傳導(dǎo)組織以外,還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者,稱為房室旁路 = Kent束。Kent束可位于房室環(huán)的任何部位。除Kent束外,尚有其他旁路:
?、俜?希氏束
②結(jié)室纖維 三者心電圖表現(xiàn)各不相同,但是這里不強調(diào),我們著重講
?、鄯种依w維 kent束。
[效果] 最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo),經(jīng)旁路作逆向傳導(dǎo),稱正向房室折返性心動過速。
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【病因】1、大多無其他心臟異常征象??捎谌魏文挲g經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作PSVT(室上速)被發(fā)現(xiàn),以男性居多。但是以微觀到細胞學(xué)上來講估計還是有點問題的,就是旁路太牛逼了。
2、先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。
【臨床】預(yù)激本身不引起癥狀。
?、?具有預(yù)激心電圖的人,心動過速的發(fā)生率為1.8%,其中大約80%心動過速發(fā)作為房室折返性心動過速
?、?15%~30%為心房顫動
③ 5%為心房撲動。
?、?頻率過于快速的心動過速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動),可惡化為心室顫動或?qū)е鲁溲孕牧λソ?、低血壓?/p>
【心電】● 典型預(yù)激波形表現(xiàn):(沒過速時的表現(xiàn))
1) 竇性心搏的PR間期<0.12秒;
[解] 旁路的傳導(dǎo)速度快(房室結(jié)幾乎是傳導(dǎo)系統(tǒng)里面最慢的,所以經(jīng)常被欺負。旁路有個特點,就是順傳跟房室結(jié)比快,逆?zhèn)骶吐?,心房沖動部分經(jīng)旁路快速下傳,提前到達旁路的心室端,激動鄰近心肌。這就是“預(yù)激”的由來。也是PR間期<0.12S的原因——被預(yù)激了。
2) 某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群>0.12秒,QRS波群起始部分粗鈍(稱delta波),終末部分正常;
[解] 預(yù)激的波先到了心室→心室提前激動and改變心室肌正常興奮順序→心電圖上QRS波群畸形,起始部分有預(yù)激波(δ波)。心房沖動的其余部分可沿正常途徑下傳,與旁路引起的心室激動合并形成心室融合波。
心室融合波的形態(tài)由正常與旁路的不應(yīng)期長短決定。正常通路不應(yīng)期長,或沖動大部沿旁路傳導(dǎo),則QRS畸形明顯;旁路不應(yīng)期長,則心室融合波接近正常。
3) ST-T波呈繼發(fā)性改變,與QRS波群主波方向相反。
正常情況下:ST-T波與QRS波群的方向是一致的,QRS表示除極,T波表示復(fù)極,加上除極是心內(nèi)膜→外膜,復(fù)極是心外膜→內(nèi)膜,所以負負得正,兩者的方向是一致的。
病理狀態(tài)下:因為QRS起始部位粗頓,即表示除極的時間延長,這樣本來除極方向沒變是心內(nèi)膜→心外膜,但是由于除極時間延長,原先除極的心肌開始復(fù)極,復(fù)極的方向變成了心內(nèi)膜→心外膜,所以QRS和T波的方向就相反了。
● 當(dāng)預(yù)激綜合征合并發(fā)作心動過速的時候——與利用“隱匿性”房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動過速相同:
1)QRS波群正常(除非發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)),逆行P波位于QRS波群終結(jié)后,落在ST段或T波的起始部分。(QRS終于解脫啦,從畸形變成不畸形)
2)本型心動過速發(fā)作時心室率可超過200次/分,心率過快時可發(fā)生暈厥。
3)不發(fā)作的時候,有典型的預(yù)激波形(PR短、QRS畸、T波反)。
● 大約5%的患者,折返路徑恰巧相反:經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)、房室結(jié)逆向傳導(dǎo),產(chǎn)生逆向房室折返性心動過速:
1)不發(fā)作的時候有典型預(yù)激波形表現(xiàn)(PR短、QRS畸、T波反)。
2)發(fā)作后P波消失,QRS波群增寬、畸形,此型極易與室性心動過速混淆,應(yīng)注意鑒別。
[解] 旁路傳的快且不應(yīng)期長,當(dāng)傳到后面希氏束的時候,一下子加速搞出了QRS。這時候房室結(jié)慢逆?zhèn)鞑艅偢愠隽薖波,這個P波是被掩蓋的,(一起記錄到心房和心室除極,心房除極被掩蓋),P波馬上又順著快路徑來了,這時上一個QRS還沒有完全消失,所以有這個情況——2個QRS波一起出現(xiàn),產(chǎn)生了一個融合現(xiàn)象,也就是所謂的P波消失+增寬的、畸形的QRS波。
● 預(yù)激綜合征患者亦可發(fā)生心房顫動與心房撲動,若沖動沿旁路下傳(逆向折返性),由于其不應(yīng)期短,會產(chǎn)生極快的心室率,甚至演變?yōu)樾氖翌潉印?/p>
1)不發(fā)作的時候有典型預(yù)激波形。 (預(yù)激的特點)
2)P波消失,QRS波群增寬,畸形。 (逆向房室折返性心動過速的特點)
3)QRS波完全由P波帶出來,所以心室率和房顫的差不多。
【分型】根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài),以往將預(yù)激綜合征分成兩型:
A型:QRS主波均向上,預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部;
B型:在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下,V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上,預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。
【心電生理檢查】①協(xié)助確定診斷;
?、诖_定旁路位置與數(shù)目;
③確定旁路在心動過速發(fā)作時,直接參與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為“旁觀者”;
?、芰私獍l(fā)作心房顫動或撲動時最高的心室率;
?、輰λ幬?、導(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果作出評價。
【治療】1)若患者從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者,無需給予治療。
2)如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀,應(yīng)給予治療。
?、?預(yù)激綜合征患者發(fā)作正向房室折返性心動過速→同房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速:
刺激迷走神經(jīng)→無效→首選藥物為腺苷或維拉帕米靜脈注射,也可選普羅帕酮。
洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心室率加快,因此不應(yīng)單獨用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動或撲動的患者。
?、?預(yù)激綜合征 + 心房撲動 + 顫動→暈厥or低血壓→電復(fù)律。
治療藥物→宜選擇延長房室旁路不應(yīng)期的藥物,如普魯卡因胺或普羅帕酮。
● 應(yīng)當(dāng)注意,靜注利多卡因與維拉帕米會加速預(yù)激綜合征合并心房顫動患者的心室率。假如心房顫動的心室率已很快,靜脈注射維拉帕米甚至?xí)T發(fā)心室顫動。 (維拉帕米也是有危險的,所以腺苷是最牛逼的)
?、?經(jīng)導(dǎo)管消融旁路→根治→為首選,其適應(yīng)證是 總結(jié)版見賀銀成P537
A、 心動過速發(fā)作頻繁者;
B、 心房顫動或撲動經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo),心室率極快,旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms者;
C、 藥物治療未能顯著減慢心動過速時的心室率者。
【預(yù)防】預(yù)防心動過速復(fù)發(fā)可選用β受體阻滯劑或維拉帕米。普羅帕酮或胺碘酮也可預(yù)防心動過速復(fù)發(fā)。
【總結(jié)】房室結(jié)的異常都是有一個結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的:房室結(jié)雙徑路、房室旁路。
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