2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第六節(jié)考點精講

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　　第三章 心律失常

　　第六節(jié) 心臟傳導阻滯

　　【分類】1、按部位。 ①竇房傳導阻滯→竇房結與心房之間。

　　沖動在心臟傳導系統(tǒng)的任何部位 ②房室傳導阻滯：在心房與心室之間。

　　的傳導均可發(fā)生減慢或阻滯。 ③房內阻滯→心房內。

　?、苁覂茸铚?rarr;心室內。

　　2、按傳導阻滯的嚴重程度：

　　第一度傳導阻滯：傳導時間延長，全部沖動仍能傳導。

　　第二度傳導阻滯：分為兩型：莫氏I型和Ⅱ型。

　　I型阻滯=文氏阻滯→表現(xiàn)為傳導時間進行性延長，直至一次沖動不能傳導;

　　Ⅱ型阻滯→間歇出現(xiàn)的傳導阻滯。

　　第三度=完全性傳導阻滯：此時全部沖動不能被傳導。

　　一、房室傳導阻滯=房室阻滯

　　【概念】房室傳導阻滯：指房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室。

　　【部位】房室阻滯可以發(fā)生在房室結、希氏束以及束支等不同的部位。

　　【病因】1、正常人或運動員→文氏型房室阻滯(莫氏I型)， 常發(fā)生于夜間→迷走神經張力↑。

　　2、繼發(fā)性病變：急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內膜炎、心肌病、急性風濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤(特別是心包間皮瘤)、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術、電解質紊亂、藥物中毒、Lyme病(螺旋體感染、可致心肌炎)、Chagas病(原蟲感染、可致心肌炎)、黏液性水腫等。

　　3、原發(fā)病：Lev病 (心臟纖維支架的鈣化與硬化)與Lenegre病 (傳導系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾病)→成人孤立性慢性心臟傳導阻滯最常見的病因。

　　【癥狀】第一度房室阻滯→無癥狀。

　　第二度房室阻滯→心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無癥狀。

　　第三度房室阻滯→疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。

　　● + 室性心律失常→心悸不適。

　　● 當?shù)谝?、二度房室阻?rarr;完全性房室阻滯→心室率過慢→腦缺血→暫時性意識喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征→嚴重→猝死。

　　【體征】第一度房室阻滯→聽診→因PR間期延長，第一心音強度減弱。

　　第二度I型房室阻滯→第一心音強度逐漸減弱(越阻滯傳過來時能量消耗越大吧)并有心搏脫漏(代償間歇)。

　　第二度Ⅱ型房室阻滯→間歇性心搏脫漏，但第一心音強度恒定。

　　第三度房室阻滯→第一心音強度經常變化。第二心音可呈正常或反常分裂。間或聽到響亮亢進的第一心音。

　　凡遇心房與心室收縮同時發(fā)生，頸靜脈出現(xiàn)巨大的α波(大炮波)。

　　【心電】(一)第一度房室阻滯

　　1、每個心房沖動都能傳導至心室， PR間期恒定，但是>0.20秒。房室傳導束的任何部位發(fā)生傳導緩慢，均可導致PR間期延長(這種阻滯的效果很小，所以沒有挺不過的狀態(tài))。

　　2、① QRS波群形態(tài)與時限均正常→延緩部位于房室結，極少數(shù)在希氏束本身;

　?、?QRS波群呈現(xiàn)束支傳導阻滯圖形者，延緩部位→位于房室結和(或)希氏束-普肯耶系統(tǒng)。

　　● 希氏束電圖記錄可協(xié)助確定：延緩在房室結→AH間期延長;

　　延緩在希氏束-普肯耶系統(tǒng)→HV間期延長。

　　傳導延緩亦可能同時在兩處發(fā)生。偶爾房內傳導延緩亦可發(fā)生PR間期延長。

　　3、例子見書P212

　　(二)第二度房室阻滯

　　1.第二度I型(最常見，功能性，延緩)：

　?、?PR間期進行性延長(P波用時以及節(jié)律不變，即竇性P，所以可直接表現(xiàn)為PR段的延長)、直至一個P波受阻不能下傳心室。

　　[解] 竇房阻滯有個假象→雖然阻滯的時間是進行性延長的，但是表現(xiàn)出來的P波間隔時間卻是慢慢靠近的。房室阻滯→表現(xiàn)的比較直白，直接看PR間期就行了。

　?、?相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室，算是一個“假象“

　　[解] 與竇房阻滯里面的假象的形成原理相同，重搏后的第一個RR是最長的，后面逐漸變短。

　?、?包含受阻P波在內的RR間期<正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導比率為3：2和5：4。

　　[解] 原理見竇房阻滯。個人猜想與心肌疲勞程度有關。

　　A、 在大多數(shù)情況下，阻滯位于房室結，QRS波群正常。

　　B、 極少數(shù)可位于希氏束下部，QRS波群呈束支傳導阻滯圖形。

　?、?第二度I型房室阻滯很少發(fā)展為第三度房室阻滯。

　　⑤ 例子見書P213

　　2.第二度Ⅱ型(器質性，阻滯——正常心電圖中中間部分被直線替代)

　　① 如果P后面有跟R，則PR間期恒定不變(一般正常，不會大于0.2S)。

　　② 當QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-普肯耶系統(tǒng)。

　　若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結內。

　　③ 例子見書P213

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　　[補充] A、2∶1房室阻滯可能屬I型(剛延長就傳不下去了)，也可能是Ⅱ型房室阻滯(完全符合條件)。

　　● 若同時記錄到3∶2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確診為I型阻滯。

　　B、當QRS波群呈束支傳導阻滯圖形，需作心電生理檢查，始能確定阻滯部位。

　　(三)第三度(完全性)房室傳導阻滯

　　1、心房與心室活動各自獨立、互不相關(果然，這就是傳說的房室分離的原因?);

　　[解] 房室分離是室速的特點，這里也有房室分離，區(qū)別方法即是后面要說到的心率，室速肯定很快啦：150~200，三度房室傳導阻滯就很慢，差不多60都不夠。

　　2、心房率>心室率。心房沖動來自竇房結or異位心房節(jié)律(房性心動過速、撲動或顫動);

　　3、心室起搏點→阻滯部位稍下方：

　　① 如希氏束及其近鄰，心室率約40～60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定;

　?、?如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。心● 電生理檢查如能記錄到希氏束波，有助于確定阻滯部位：

　　A、 如阻滯發(fā)生在房室結，心房波后無希氏束波，但每一個心室波前均有一個希氏束波。

　　B、 如阻滯位于希氏束遠端，每一個心房波后均有希氏束波，心室波前則無希氏束波。

　　4、例子見書P214

　　【治療】應針對不同的病因進行治療。

　　第一度or第二度I型+ 心室率不太慢者→無需特殊治療。

　　第二度Ⅱ型or第三度+ 心室率顯著緩慢+ 明顯癥狀、血流動力學障礙、甚至Adams-Strokes綜合征→起搏治療。

　　● 阿托品→房室阻滯后的心率↑，適用于阻滯位于房室結的患者。

　　● 異丙腎上腺素→適用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時應十分慎重，因可能導致嚴重室性心律失常。

　　以上藥物使用超過數(shù)天→效果不佳and發(fā)生嚴重的不良反應→適用于無心臟起搏時應急下。裝起搏器才是王道。

　　二、室內傳導阻滯=室內阻滯

　　【概述】1、室內傳導阻滯：指希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。

　　2、室內傳導系統(tǒng)：由三個部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內傳導系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支。

　　【病因】1)右束支阻滯較為常見：① 風濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌病、先天性心血管病、大面積肺梗死、急性心肌梗死后。

　?、?正常人。

　　2)左束支阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁與普魯卡因胺中毒、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、冠心病與梅毒性心臟病。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯則較為少見。

　　【癥狀】1、單支、雙支阻滯通常無臨床癥狀。間可聽到第一、二心音分裂。

　　2、完全性三分支阻滯=完全性房室阻滯。由于替代起搏點在分支以下，起搏頻率更慢且不穩(wěn)定，預后差。

　　【補充】1)胸導聯(lián)作用：V1，V2→右心室

　　V3，V4→室間隔以及其附近的電位變化

　　V5，V6→左心室

　　2)QRS在胸導聯(lián)中的方向性：(個人猜想)所有的除極波發(fā)生的順序都是QRS，但是∵V1~6有側重性，∴V1~6的QRS有方向性。如：V6向下的Q在表現(xiàn)為V1向上的R，V1最終表現(xiàn)出Q還是R得看它主管對象是什么。如果右室的Q在，那我的優(yōu)勢巨大，基本就是表現(xiàn)右室了(優(yōu)勢效應)，不然我聯(lián)V1做什么?但右室如果不除極，V6的Q還是能微微表現(xiàn)出來，反向為R。

　　至于原來的QRS方向見上圖分析。面向著除極即是大R。

　　3)QRS的主次：(個人猜想)Q波為室間隔除極波(左向右，它就在。右向左它就不在)，R才是主角傳統(tǒng)意義心肌除極。

　　【心電】(一) 右束支阻滯(RBBB) 例子見書P215

　　● 完全性右束支阻滯

　　1、QRS時限≥0.12s。

　　[解] 右支屬于心室傳導系統(tǒng)一部分：延緩(不完全)了，所以傳的很慢→QRS>0.12s。如果阻滯(完全)了，先回希氏束再打到右邊這條路打不通，只能靠室間隔傳遞。但是效果是一樣，時間>0.12s

　　2、V1～2導聯(lián)呈rsR，R波粗鈍;V5~6導聯(lián)呈qRS，S波寬闊。

　　[解] 在心律失常的概述中已經知道，左束支是最早激動心室的，∴右束支阻滯，左束支沒事還是先激動了左室。

　　● V1~2主要監(jiān)測右心室，所以依據(jù)上面補充→V1顯示小的r波(∵我主要反映右室的，左室除極反映出來比較小→r波)。后來沖動通過室間隔來到右室，右室開始產生QRS，但是依據(jù)命名原則，Q不得不改名為S，還有一個大的R波(心室肌傳遞緩慢)→rsR

　　● avR屬于加壓單極肢體導聯(lián)，反映的電位向量方向指向右室，除極阻滯→原來的右上到左下變成了現(xiàn)在的左下到右的慢傳導→∴表現(xiàn)出一個R波粗頓。

　　● V5~6主要監(jiān)測的是左心室，因為右心室的除極波是后期才來的，差不多慢了一個節(jié)拍，一般左室QRS到了S階段，右邊剛好開始了R(表現(xiàn)為S)，時間較久，表現(xiàn)出為寬S。(QRS都是除極波，關復極毛事。)

　　3、T波與QRS主波方向相反，其實從下例中可以看出，這也不一定。

　　[解] 機制是除極時間太久了，先除極的地方又先復極了，但是這里不一定，在左室，除極先的后復極(正常)，只是右室的有上面這種情況，所以反T波最常見于V1。

　　● 不完全性右束支阻滯

　　圖形與上述相似，但QRS時限<0.12秒。

　　[解] 因為只是傳慢了一點(最耽誤時間的是房室結，希氏束的時候已經在加速了)，右束支不是在左束支完全激動完了才激動的，所以時間沒有超時。

　　(二)左束支阻滯(LBBB)

　　● 完全左束支阻滯

　　1、QRS時限≥0.12秒。

　　[解] 見上

　　2、V5、V6導聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無q波。

　　[解] ● 左邊在正常的時候是稍塊于右邊的，現(xiàn)在幾乎沒有什么先后感覺了，兩者幾乎同時發(fā)生，但即使同時發(fā)生V5~6也是可以表現(xiàn)出小Q的(優(yōu)勢效應)，它之所以不表現(xiàn)是因為右邊是通過浦肯野纖維傳遞，快，同時有很多右心室的細胞在除極，而左邊是通過心室肌傳遞，雖然同時開始了，但是除極的細胞有點少，綜合實力上比較估計就差不多，把Q給弄消失了。(有點牽強，但是想不到其他的解釋了)。

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　　● V5~6可以表現(xiàn)出巨大的R來(正常心電特點)，所以雖然現(xiàn)在跟右邊在抗衡中，R波還是表現(xiàn)出占優(yōu)勢，而且后勁足(即剛開始勢均力敵的往上走，中間有一段甚至不行了，要下來了，但是你右邊先掛了，我左邊還在慢慢傳，就下的慢了→切跡和頂鈍)，R波持續(xù)作戰(zhàn)，肯定寬大。

　　3、V1、V2導聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形。

　　[解] ● 正常人的V1~2就經常是表現(xiàn)為rS圖形(診斷學P486)，再加上V1~2的QRS在S階段時，人家那邊R還在繼續(xù)，反向到V1~2這邊表現(xiàn)為S，所以V1~2有了一個比正常S更大的S→rS波。

　　● 正常人的V1~2就經常是表現(xiàn)為rS圖形，原因是V5~6早激動，且左邊肌細胞多，能量大，敵不過。現(xiàn)在左邊慢一拍，那右邊的Q沒準會有機會出來露下臉?！遃1~2早出現(xiàn)→V1 ~2的Q與V5~6的R相對，但是V5~6 R的時間很長→V5~6的R反向為S把你本來就小的r給弄掉→QS波。

　　4、V5~6 T波與QRS主波方向相反。

　　[解] 見上。

　　5、例子見書P216

　　● 不完全性左束支阻滯圖形與上述相似，但QRS時限<0.12秒。

　　(三)左前分支阻滯——不看胸導聯(lián)

　　1、額面平均QRS電軸左偏達-45°～-90°(診斷學P485，左右偏的判斷方法：Ⅰ導聯(lián)大波超上(左)，Ⅲ導聯(lián)的大波超下，(右))

　　2、I、aVL導聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS圖形，且SⅢ>SⅡ

　　[解] 表現(xiàn)與后的左后支阻滯相反。解釋了這里就可以解釋下面了。

　　∵它不看胸導聯(lián)，∴引進了一個新的理論——關于肢體導聯(lián)的：

　　① R、S波：診斷學P480圖。總向量相對于肢體導聯(lián)向量越接近+方向，R波越大。越接近-方向，S波越大。垂直一樣大。在極靠近的時候，可以純化為R沒有S，或S沒有R。

　　② Q波：總向量相當于肢體導聯(lián)向量向左(即-)，則有。向右(即+)則無。

　　③ 診斷學P482圖：各個肢體導聯(lián)的方向。

　　左前阻滯，向量變化為右下→左下→左上(診斷學P513)。以左上為最后存在。在診斷學P482代入朝左上的向量：

　　A、Ⅱ、Ⅲ、avF是沒有Q的。偏轉45°以上，所以Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)可以出現(xiàn)的純化S，而不是R，且易得SⅢ>SⅡ。

　　B、Ⅰ、avL以R導聯(lián)為主，可以出現(xiàn)了沒有S的情況。

　　3、QRS時限<0.12秒。

　　[解] 左束支以內的阻滯，還有另外一支除極，所以只是稍微慢一點，但不會慢于0.12

　　4、例子見書P217

　　(四)左后分支阻滯——不看胸導聯(lián)

　　1、額面平均QRS電軸右偏達+90°～+120°(或+80°～+140°，最終的總向量是朝右下的)(Ⅰ導聯(lián)大波超下(左)，Ⅲ導聯(lián)的大波超上，(右))

　　2、I、avL導聯(lián)呈rS波，II、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR波，且RⅢ>RⅡ

　　表現(xiàn)與前面的左前支阻滯相反。無法解釋。

　　3、QRS時限<0.12秒。

　　4、例子見書P217

　　● 確立診斷前應首先排除常見引起電軸右偏的病變，如右室肥厚、肺氣腫、側壁心肌梗死與正常變異等。

　　(五)雙分支阻滯與三分支阻滯

　　● 雙分支阻滯：指室內傳導系統(tǒng)三分支中的任何兩分支同時發(fā)生阻滯。

　　● 三分支阻滯：指三分支同時發(fā)生阻滯，則表現(xiàn)為完全性房室阻滯。

　　● 最常見為右束支合并左前分支阻滯。右束支合并左后分支阻滯較罕見。當右束支阻滯與左束支阻滯兩者交替出現(xiàn)時，雙側束支阻滯的診斷便可成立。

　　【治療】1)慢性單側束支阻滯→無癥狀→無需治療。

　　2)雙分支與不完全性三分支阻滯→完全性房室傳導阻滯→不必常規(guī)預防性起搏器治療。

　　3)急性前壁心肌梗死+ 雙分支、三分支阻滯、慢性雙分支、三分支阻滯+暈厥或Adams-Stroke綜合征→及早考慮心臟起搏器治療。

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