2013年自考《急救護(hù)理學(xué)》重點(diǎn)名詞解釋（47）

　　六、彌散性血管內(nèi)凝血

　　(一)概念 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是在多種原發(fā)疾病過程中由于凝血系統(tǒng)被激活引起的一種嚴(yán)重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

　　(二)臨床表現(xiàn)：根據(jù)發(fā)病速度快慢和病情嚴(yán)重程度將DIC分為三型:

　　急性型:在數(shù)小時(shí)至1~2d內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為嚴(yán)重廣泛出血、血壓下降或休克。

　　亞急性型:癥狀在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，可有出血和動(dòng)靜脈栓塞癥狀。

　　慢性型:少見，在數(shù)月內(nèi)發(fā)病，以栓塞癥狀為主，可呈持續(xù)高凝狀態(tài)。

　　(1)出血:DIC突出表現(xiàn)是全身廣泛自發(fā)性出血，發(fā)生率達(dá)84%~100%。常見皮膚、黏膜出血點(diǎn)和淤斑，傷口或穿刺部位滲血不止或大片淤斑。

　　(2)微血栓形成和多器官功能障礙:肺、腎、腦、肝臟和胃腸道出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

　　(3)低血壓和休克:微循環(huán)廣泛血栓形成造成血管閉塞，使回心血量減少，心排血量下降，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生低血壓和休克。

　　(4)溶血:大量血管內(nèi)溶血時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疽和少尿，血液中出現(xiàn)游離血紅蛋白，血清間接膽紅素升高，有血紅蛋白尿。

　　(三)護(hù)理

　　(1)臥床休息:將病人置于安靜、舒適、空氣流通和溫度適宜的病室內(nèi)。

　　(2)飲食管理:給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，維持氮平衡，注意水分的補(bǔ)充。對昏迷者可經(jīng)鼻胃管鼻飼。有胃腸道出血者暫時(shí)禁食。

　　(3)皮膚和黏膜護(hù)理:病人衣服、被褥潔凈柔軟，衣褲寬松。每2h翻身1次，防止皮膚因長期受壓而破損和感染。注意導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的保護(hù)，避免使用粘滯性過強(qiáng)的粘膏。護(hù)理動(dòng)作要輕柔。指導(dǎo)病人輕柔刷牙和用棉簽清潔口腔，飯后用漱口液漱口。

　　(4)減少有創(chuàng)性操作:在消耗性低凝血期和抗凝治療期間，盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療。靜脈穿刺或注射力爭一針見血，避免止血帶捆扎過緊。穿刺針或?qū)Ч馨纬螅瑝浩却┐厅c(diǎn) 5~lOmin，防止出血。氧療時(shí)注意保持鼻腔濕潤，避免測定直腸體溫，盡量減少袖帶血壓計(jì)測量血壓的次數(shù)。

　　(5)觀察治療反應(yīng):輸人血液或血液成分時(shí)，注意有無尊麻疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、面部潮紅、頭痛、心悸、呼吸困難和胸痛等反應(yīng)。

　　(6)了解肢體活動(dòng)情況:將DIC病人置于可搖動(dòng)床上，調(diào)整至合適體位。遵醫(yī)囑給予局部冷敷，減輕疼痛。

　　(7)心理護(hù)理:安慰病人，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心的憂慮與恐懼。

　　七、多器官功能障礙綜合征

　　(一)概述 多器官功能障礙綜合征(MODS)是指在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克或嚴(yán)重感染24h后同時(shí)或序貫性出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官進(jìn)行性功能障礙。MODS是ICU中常見的臨床綜合征。目前認(rèn)為，MODS是指機(jī)體在一種或幾種嚴(yán)重應(yīng)激因素作用下相繼或同時(shí)發(fā)生多個(gè)器官功能障礙，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

　　(二)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1?病因主要包括感染和非感染性因素兩大類。

　　(1)感染性因素:MODS中，嚴(yán)重感染引起者占80%~85%，常見的感染包括膿毒癥、肺感染、化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎和泌尿系感染等。

　　(2)非感染性因素:嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、消化道大出血等;高濃度氧吸人、抗休克治療中應(yīng)用大量去甲腎上腺素等縮血管藥。

　　2?發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為有以下幾方面:

　　(1)內(nèi)毒素血癥和菌血癥:內(nèi)毒素血癥和菌血癥持續(xù)時(shí)間較長可導(dǎo)致:

　　1)全身器官系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

　　2)宿主炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多。

　　3)細(xì)菌大量繁殖，引起遠(yuǎn)隔部位膿腫形成。循環(huán)內(nèi)毒素產(chǎn)生增加或清除減少均會(huì)加重內(nèi) 皮細(xì)胞和多器官損傷。即使發(fā)病前肝臟功能正常者，由于腸一肝軸之間的相互作用，可通過以下兩種機(jī)制誘發(fā)MODS的發(fā)生:

　　a?內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥。

　　b?細(xì)菌易位。

　　(2)微循環(huán)障礙:微血管白細(xì)胞粘附造成廣泛微血栓形成，組織缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙，溶酶體活性升高，造成細(xì)胞壞死。

　　(3)再灌注損傷:缺血/再灌注損傷能激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞。

　　(4)失控性全身炎癥反應(yīng):當(dāng)炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)綜

　　(5)氧輸送和氧消耗失衡:許多組織的氧消耗由代謝要求決定，不依賴氧輸送，當(dāng)氧輸送輕度減少時(shí)，可通過增加氧輸送維持氧消耗。

　　(6)蛋白質(zhì)一熱量營養(yǎng)不良:易引起內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌易位。

　　(三)護(hù)理

　　(1)原則:MODS病人的護(hù)理?要求護(hù)士具有全面扎實(shí)的護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)和迅速、及時(shí)的反應(yīng)能力，熟練掌握各種先迸的監(jiān)測技術(shù)和搶救技術(shù)，詳細(xì)記錄"臨床護(hù)理記錄單"，嚴(yán)格交接班。能根據(jù)病人的病情變化做出瞬時(shí)判斷，根據(jù)病情制定相應(yīng)的護(hù)理方案。備齊各種藥品和急救用品。

　　(2)病情觀察

　　1)床旁觀察:

　　a?感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天最少監(jiān)測4次，體溫異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

　　b?監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時(shí)應(yīng)立即告知醫(yī)生?以便及時(shí)處理。

　　C¨監(jiān)測心率(律)、血壓。

　　d，對于手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲液，詳細(xì)記錄引流液量.

　　e?嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

　　F.詳細(xì)體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無皮膚和黏膜出血點(diǎn)、淤斑和黃染，觀察皮膚的色澤耐心聽取病人主訴，觀察病人有無嘔血或黑糞，并向主管醫(yī)生匯報(bào)。

　　2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察:

　　a.所有病人均應(yīng)迸行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測。

　　b?有條件者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

　　c?定時(shí)采血進(jìn)行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原等測定。

　　d?中毒病人應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血毒物測定，判斷中毒程度和療效。

　　(3)不同器官功能障礙的護(hù)理要點(diǎn)

　　1)呼吸衰竭病人護(hù)理:呼吸衰竭病人首先應(yīng)保證呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，保證有效給氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或氣管切開，并進(jìn)行氣道護(hù)理。

　　2)腎功能障礙病人護(hù)理:注意血壓，監(jiān)測出人液量、血清鉀、血尿素氮、血肌酥等指標(biāo)，除外腎前性或腎后性少尿。血液透析者按透析護(hù)理。

　　3)肝功能障礙病人護(hù)理:預(yù)防肝昏迷是護(hù)理的重點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)熟悉肝昏迷的誘因和其早期表現(xiàn)?以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。肝昏迷病人忌用肥皂水灌腸。

　　4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人護(hù)理:呼吸、神志和瞳孔變化能及時(shí)反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，應(yīng)注意識(shí)別和觀察。

　　5)休克病人護(hù)理:各種原因的休克病人均存在外周循環(huán)衰竭，應(yīng)嚴(yán)密觀察和監(jiān)測病人末梢循環(huán)狀態(tài)。膿毒性休克伴有高熱者，啞給予物理降溫同時(shí)應(yīng)用有效抗菌藥物。中毒性休克病人應(yīng)迅速洗胃?減少毒物吸收。

　　(4)靜脈通路的建立和輸液的護(hù)理:建立靜脈通路是搶救成功的關(guān)鍵。

　　(5)其他

　　1)各種導(dǎo)管的護(hù)理:隨時(shí)觀察各種導(dǎo)管的工作狀態(tài)，避免堵塞、易位或脫出等。同時(shí)注意導(dǎo)管護(hù)理，防止導(dǎo)管相關(guān)感染。

　　2)口腔護(hù)理，嚴(yán)密觀察有無真菌感染和潰瘍等，并對癥治療。口唇干裂者給予液狀石蠟涂抹。

　　3)皮膚護(hù)理:每4H、翻身1次，以免長時(shí)間壓迫局部皮膚引起褥瘡。

　　4)飲食:給予高蛋白質(zhì)和高熱量食物。不能經(jīng)口進(jìn)食者，進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。

　　5)空氣消毒:空氣消毒對預(yù)防因病人抵抗力降低、空氣中細(xì)菌數(shù)過高及無菌操作不嚴(yán)而發(fā)生的院內(nèi)感染有重要意義。

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