2013年自考《急救護理學》重點名詞解釋（48）

　　第九章 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常：

　　一、概述體液 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是機體正常新陳代謝所必須的。保持水、電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵，人體力這四種平衡常常處于動態(tài)平匆猶夯"工懈迎穢動疹嚴角名月邀暖勇并對平衡失常進行治療，在危重癥護理中具有重要作用。

　　1?體液容量:體液不僅是各組織、器官的重要組成成分，而且對機體所必需的營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)運、維持細胞正常代謝及調(diào)節(jié)體溫等具有重要作用。體液量與年齡、性別和體型有關(guān)。包括細胞外液與細胞內(nèi)液兩部分。

　　(1)細胞外液：是細胞直接生活的液體環(huán)境，能為細胞之間的物質(zhì)轉(zhuǎn)運哈信息傳遞提供穩(wěn)定的場所。體液的1/3分布在細胞外，約占體重的20%、主要由血漿、組織間液和跨細胞水構(gòu)成。

　　(2)細胞內(nèi)液:體液的2/3分布在細胞內(nèi)，約占體重的40%。它是細胞內(nèi)各種生物化學反應(yīng)進行的場所。

　　2?體液電解質(zhì)分布:體液申離子約占其溶質(zhì)組成的95%。細胞內(nèi)、外液中各種電解質(zhì)含量有很大差別。細胞外液的主要陽離子是鈉離子(Na+)，主要陰離子是氯離子(Cl-)、碳酸氫根(HC03-和蛋白質(zhì)。細胞內(nèi)液中主要陽離子是鉀離子(K+)和鎂離子(Mg2+)，主要陰離子是磷酸氫根(HPO42-)、硫酸根(SO42-)和蛋白質(zhì)。

　　3?體液滲透壓:滲透壓是溶液中電解質(zhì)和其他溶質(zhì)微粒對水的吸引力(或產(chǎn)生的張力)。在體內(nèi)起滲透作用的物質(zhì)主要是電解質(zhì)。機體通過口渴中樞、垂體后葉和腎臟調(diào)節(jié)來維持體液容量和滲透壓相對恒定。

　　4?體液酸堿平衡:正常情況下，體液酸堿平衡主要通過以下三方面進行調(diào)節(jié):(1)緩沖系統(tǒng)。(2)呼吸系統(tǒng)。(3)腎臟。

　　二、水、鈉代謝失常水、鈉代謝正常是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一個重要因素。水和鈉的正常代謝包括:體內(nèi)總量正常、體內(nèi)分布正常和每天攝大量、排出量平衡。排出增多、攝人不當、分布異?；蚨喾N疾病常可引起水、鈉代謝失常。

　　1?水代謝失常:主要有失水和水過多兩種。

　　(1)失水:體液丟失速率超過攝人，而使細胞外液容量減少所表現(xiàn)出的一組臨床綜合征。

　　按失水程度可分為輕度失水、中度失水和重度失水。根據(jù)Na。和水丟失比例不同分為低滲性失水、等滲性失水和高滲性失水。

　　1)病因和發(fā)病機制:不同類型失水的病因和發(fā)病機制各不相同。

　　2)臨床表現(xiàn):失水病人除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要是細胞外液容量不足所致。依其輕重不同可表現(xiàn)為口渴感、精神不集申、尿量減少、心率增快、休克甚至昏迷等。但低滲性失水和高滲性失水尚有各自不同特點，應(yīng)注意區(qū)別。

　　3)實驗室檢查:主要檢查血清鈉、血漿滲透壓、平均紅細胞體積、血細胞比容。尿鈉、尿比重等項目。

　　4)診斷:詳細了解病史和出人量?結(jié)合失水的臨床表現(xiàn)，一般可做出失水的診斷，再根據(jù)實驗室檢查判斷失水類型和程度。

　　5)治療:失水的治療原則為迅速糾正病因，防止體液進一步丟失;積極補充己丟失液體;注意保持病人出人液體量平衡。

　　6)監(jiān)護:注意監(jiān)測生命體征、體重、尿量、出人液量、中心靜脈壓等變化，同時進行病情觀察、皮膚和口腔護理、液體治療護理和心理護理。

　　(2)水過多:水在體內(nèi)游留過多，水與電解質(zhì)比例失衡，導致細胞外液容量增加、血清鈉降低而引起的臨床情況。過多水迸人細胞內(nèi)則可引起水中毒。

　　1)病因和發(fā)病機制:心血管功能障礙、腎功能障礙、肝功能障礙、抗利尿激素分泌綜合征、大量靜脈補液等均可引起水過多。

　　2)臨床表現(xiàn):取決于水在體內(nèi)潞留的程度和速度。

　　3)實驗室檢查:通常表現(xiàn)為血漿滲透壓的降低和血清鈉的降低。

　　4)診斷:根據(jù)病史、水過多或水中毒的臨床表現(xiàn)、血漿滲透壓和血清鈉測定，一般可做出診斷

　　5)治療:治療目的是逐步減少體內(nèi)水分，而不影響細胞內(nèi)、外液體和電解質(zhì)平衡。主要包括治療原發(fā)病、限制液體人量和利尿三方面措施。

　　6)監(jiān)護:常規(guī)監(jiān)測體重和出人液量、電解質(zhì)和酸堿平衡、心電圖以及血流動力學。護理同失水病人的護理。

　　2?鈉代謝失常:

　　(1)低鈉血癥:指血清鈉低于135mmol/L。僅說明血中鈉濃度降低，并不一定說明體內(nèi)總鈉量減少。按照缺鈉實際情況可將低鈉血癥分為缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥和消耗性低鈉血癥。

　　1)病因和發(fā)病機制:不同類型病因和機制各不相同。

　　2)臨床表現(xiàn):主要取決于低鈉血癥發(fā)生的速度和程度。包括原發(fā)病和低鈉血癥本身所致的癥狀。

　　3)實驗室檢查:測量血清鈉和血漿滲透壓、尿鈉和尿滲透壓等變化。

　　4)診斷:根據(jù)病史、低鈉血癥的癥狀和體征及有關(guān)實驗室檢查即可診斷。

　　5)治療:輕度低鈉血癥以治療原發(fā)病為主，根據(jù)不同類型采取相應(yīng)措施;癥狀性低鈉血癥應(yīng)積極補鈉，去除病因，防止血清鈉進一步降低。

　　6)監(jiān)護:注意監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體重和出人液量、血流動力學以及實驗室參數(shù);作好病情觀察、記錄病人出人液量和體重、飲食等護理。

　　(2)高鈉血癥:指血清鈉高于148mmol，，常因機體水分丟失超過鈉丟失或鈉增加超過水分增加所致，總體鈉可以增加、正?；驕p少。

　　1)病因和發(fā)病機制:臨床上根據(jù)細胞外液量多少將高鈉血癥分為低容量性、等容量性和高容量性高鈉血癥三種類型，不同類型病因和機制各不相同。

　　2)臨床表現(xiàn):取決于血清鈉升高的程度和速度。失水多于失鈉，表現(xiàn)高滲性失水的癥狀和體征，突出表現(xiàn)為神經(jīng)和精神癥。

　　3)實驗室檢查:測定血清鈉和血漿滲透壓八尿滲透壓和尿比重變化。0診斷:結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查即可診斷。

　　4)治療:主要根據(jù)細胞外液容量和高鈉血癥出現(xiàn)的速度進行治療。

　　5)監(jiān)護:監(jiān)測生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、體重和出人液量、實驗室參數(shù);囑病人低鈉飲食，精確記錄出人液量，按照醫(yī)囑迸行護理。

　　三、鉀代謝失常：主要包括低鉀血癥和高鉀血癥。

　　1?低鉀血癥:血清鉀低于3?5mmol/L稱為低鉀血癥，是最常見的電解質(zhì)平衡失常。

　　(1)病因和發(fā)病機制:主要包括攝人不足、排出過多和細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移三方面。

　　(2)臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)取決于缺鉀的程度和速度。輕度缺鉀可無明顯癥狀和體征，血清鉀低于3mmol/L時可出現(xiàn)肌肉、循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)各系統(tǒng)癥狀及內(nèi)分泌代謝失常的表現(xiàn)。(3)實驗室和輔助檢查:主要包括血清鉀、尿鉀檢查和心電圖表現(xiàn)。

　　(4)診斷:結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、血清鉀測定和心電圖改變可做出診斷。

　　(5)治療:根據(jù)低鉀血癥的原因、降低的速度和程度、病人的情況而采取不同措施。補鉀前，首先應(yīng)除外任何促進細胞外鉀迸人細胞內(nèi)的因素，然后估計失鉀量，最后決定補鉀方式和速度。

　　(6)監(jiān)護:監(jiān)測尿量、血清鉀、動脈血氣和心電圖變化;注意觀察病情變化，作好飲食護理和用藥護理。

　　2?高鉀血癥:血清鉀高于5?5mmol/L稱高鉀血癥：(1)病因和發(fā)病機制:攝人過多、腎排鉀減少、細胞內(nèi)鉀外移以及假性高鉀血癥等。(2)臨床表現(xiàn):除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為K+。對心肌、骨鉻肌的毒性作用，對心臟的抑 制作用是導致死亡的主要原因。(3)實驗室和輔助檢查:血液生化檢查和心電圖表現(xiàn)。(4)診斷:根據(jù)病史、促使血清鉀升高的因素、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和血清鉀測定即可做出診斷。(5)治療:去除病因，低鉀飲食，糾正酸中毒。然后根據(jù)血清鉀升高的程度，采取不同措施。(6)監(jiān)護:監(jiān)測神經(jīng)一肌肉狀態(tài)、尿量、血清鉀、動脈血氣和心電圖改變。

　　四、酸堿平衡失常：

　　1、酸堿平衡監(jiān)測:包括酸堿平衡監(jiān)測指標、酸堿平衡和電解質(zhì)以及動脈血氣結(jié)果分析三方面內(nèi)容。

　　2?體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié):主要依靠體內(nèi)一系列緩沖代償系統(tǒng)。包括有:

　　(1)化學緩沖系統(tǒng):由弱酸或弱堿與其相應(yīng)鹽組成，分布于細胞外和細胞內(nèi)。

　　(2)呼吸代償:體內(nèi)出現(xiàn)酸堿平衡失常時，pH變化刺激中樞和外周化學感受器，改變呼吸深度和頻率，增加或減少二氧化碳排出，使HCO3--與H2C03比值恢復到20: l,pH趨于正常。

　　(3)腎臟代償:腎臟通過增加或減少HC03-、H+。的重吸收和分泌而使pH恢復正常。

　　3?常見酸堿平衡失常：

　　(1)代謝性酸中毒:各種原因引起的體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或排泄減少或堿性物質(zhì)丟失過多而造成的一種臨床表現(xiàn)。主要生化變化為血HCO3--減少P:a C02吵下降等。

　　1)病因和發(fā)病機制:酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多、酸性物質(zhì)攝人過多、酸性物質(zhì)排出過少以及堿性物質(zhì)丟失過多。

　　2)代償反應(yīng):有體內(nèi)化學緩沖系統(tǒng)、呼吸代償和腎臟代償三方面。

　　3)臨床表現(xiàn):主要取決于發(fā)生酸中毒的病因、程度、速度和代償情況。輕者可無癥狀，嚴重者可出現(xiàn)理拿至至二少業(yè)算至璧、哩吸至堡型消化系統(tǒng)等方面表現(xiàn)。

　　4)實驗室檢查:動脈血氣、陰離子間隙、血清電解質(zhì)水平等。

　　5)診斷:代謝性酸中毒無特征性臨床表現(xiàn)?確診必須依靠實驗室檢查。

　　6)治療:包括原發(fā)病治療、堿性藥物應(yīng)用兩方面

　　7)監(jiān)護:監(jiān)測生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、動脈血氣和血清電解質(zhì)水平;詳細了解病人病史，記錄出人液量，觀察意識狀態(tài)，協(xié)助醫(yī)生作好用藥、監(jiān)測動脈血氣、行動脈穿刺后止血等護理。

　　(2)代謝性堿中毒原因引起的體內(nèi)堿過多和(或)酸丟失的臨床情況。主要生化表現(xiàn)為血 HCO3-、PaC02增高，血pH根據(jù)代償情況而異。

　　1)病因和發(fā)病機制:酸性物質(zhì)丟失過多、堿攝大過多、腎臟重吸收HC叫-過多以及細胞外液量增加的堿中毒。

　　2)代償反應(yīng):有體內(nèi)化學緩沖系統(tǒng)、呼吸代償和腎臟代償三方面。

　　3)臨床表現(xiàn):堿中毒時呼吸中樞抑制，表現(xiàn)為呼吸淺慢;血鉀由細胞外移至細胞內(nèi)，可發(fā)生各種心?律失常。此外還可出現(xiàn)神經(jīng)一肌肉興奮性增強、手足搐溺、缺氧頭昏、躁動等癥狀。

　　4)實驗室檢查:動脈血氣、血清電解質(zhì)、尿氯等測定。

　　5)診斷:根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可做出初步診斷。確診取決于動脈血氣和血清電解質(zhì)測定。代謝性堿中毒的典型血氣分析表現(xiàn)為: HCO3-，大于26一3Ommol/1，，BB增加，BE呈正值，pH大于7.45，PaCO2正常或升高。

　　6)治療:

　　a?對氯反應(yīng)性堿中毒:積極去除病因，避免堿性物質(zhì)攝人過多，減少酸或氯的進一 步丟失。b?對氯無反應(yīng)性堿中毒:主要治療原發(fā)病。

　　7)監(jiān)護:監(jiān)測心肺功能、神經(jīng)肌肉狀態(tài)、血清電解質(zhì)和動脈血氣:注意觀察病情變化，加強臨床護理。

　　(3)呼吸性酸中毒 各種原因?qū)е路瓮?、彌散和肺循環(huán)功能障礙，引起PaCO2增高和pH下降的一組臨床情況。通常分急性呼吸性堿中毒和慢性呼吸性堿中毒兩種。

　　1)病因和發(fā)病機制:由呼吸中樞抑制、肺和胸廓疾病等原因引起肺泡通氣不足?導致二氧 化碳聚積?引起高碳酸血癥，血pH低于7?35。

　　2)代償反應(yīng):有體內(nèi)化學緩沖系統(tǒng)、呼吸代償和腎臟代償三方面。

　　3)臨床表現(xiàn)a急性呼吸性酸中毒時癥狀明顯，主要表現(xiàn) 呼吸抑制或呼吸道阻塞引起急性缺氧和二氧化碳潞留的癥狀和體征;從慢性呼吸性酸中毒常以原發(fā)病表現(xiàn)為主。不如急呼吸性酸中毒癥狀嚴重。

　　4)實驗室和輔助檢查:動脈血氣、血清電解質(zhì)、胸部X線檢查及肺功能檢查。

　　5)診斷:首先應(yīng)確定急性或慢性呼吸性酸中毒。急性呼吸性酸中毒根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清 pH降低和此(;(人升高即可診斷;慢性呼吸性酸中毒應(yīng)結(jié)合病史和實驗室檢查迸行診斷。

　　6)治療:治療原則是積極改善通氣、促進氧合。急性呼吸性酸中毒主要根據(jù)原發(fā)病和病因進行治療:慢性呼吸性酸中毒積極治療原發(fā)病，同時注意去除引起急性加重的誘因。

　　7)監(jiān)護:監(jiān)測神志和意識狀態(tài)、心肺功能、動脈血氣分析和血清電解質(zhì);注意觀察病情變化，作好呼吸道護理，進行療效和并發(fā)癥觀察。

　　(4)呼吸性堿中毒:各種原因引起肺通氣過度，二氧化碳排出過多，導致PaCO2下降、血PH升高的臨床情況。可單獨出現(xiàn)，也可與其他碳酸平衡失常存在

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