2015中醫(yī)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：風(fēng)濕熱

　　風(fēng)濕熱是中醫(yī)助理醫(yī)師請(qǐng)參考。

　　風(fēng)濕熱：

　　風(fēng)濕熱是一種與A族己型溶血性鏈球菌上呼吸道感染有關(guān)的自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為全身結(jié)締組織非細(xì)菌性炎癥，病變主要累及心臟、關(guān)節(jié)和皮下組織，偶可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。反復(fù)發(fā)作后常易導(dǎo)致慢性風(fēng)濕性心臟病。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。一般認(rèn)為本病雖然與溶血性鏈球菌感染有密切關(guān)系，但本病并非溶血性鏈球菌直接侵襲的結(jié)果。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.全身癥狀 發(fā)病前l(fā)～3周，多數(shù)患者有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史。

　　2.主要表現(xiàn)

　　(1)心臟炎 為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，包括心肌炎、心內(nèi)膜炎和心包炎，尤以前兩者最為重要。

　　1)心肌炎：病理上可分為局限性和彌漫性。局限性心肌炎病變較輕，臨床上可無(wú)明顯癥狀。彌漫性心肌炎常影響心肌營(yíng)養(yǎng)和功能，有時(shí)尚可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，可有心前區(qū)不適、疼痛、心悸以及充血性心力衰竭的癥狀。常見(jiàn)體征：

　�、俑]性心動(dòng)過(guò)速：為心肌炎的早期體征，心率常在100～140次/分之間，與體溫升高不成比例，退熱后或睡眠時(shí)心率仍快。心尖搏動(dòng)彌散微弱，心濁音界擴(kuò)大。阿司匹林可使體溫下降，但心率未必恢復(fù)正常。

　　②心臟增大：心濁音界常呈雙側(cè)性增大，心尖搏動(dòng)彌散、微弱。

　�、坌囊舾淖儯旱谝恍囊舫�減弱，如合并心衰者可聽(tīng)到舒張期奔馬律。

　�、茈s音：心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)常聽(tīng)到Ⅱ級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟擴(kuò)大形成相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，有時(shí)心尖區(qū)出現(xiàn)短促、輕微舒張中期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張?jiān)缙陔s音呈高調(diào)、嘆氣樣、遞減型。雜音可在風(fēng)濕活動(dòng)控制后減輕或消失。

　�、菪穆墒С＃嚎捎性绮�、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性房顫等。

　�、扌牧λソ撸撼溲�性心衰為嚴(yán)重心肌炎所致，常見(jiàn)于兒童，病情往往兇險(xiǎn)，患者有呼吸困難、咳嗽、面色蒼白、肝腫大、水腫，甚至肺水腫等表現(xiàn)。

　　2)心內(nèi)膜炎：常較心肌炎晚，早期診斷比較困難。出于左心室及其瓣膜所受壓力較大，容易發(fā)生損害，故常侵及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。

　　3)心包炎：常見(jiàn)于重癥病人，常與心肌炎、心內(nèi)膜炎同時(shí)存在�；颊咦杂X(jué)心前區(qū)疼痛，查體見(jiàn)心尖搏動(dòng)微弱或消失，心濁界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，心前區(qū)常有心包摩擦音，可僅持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，甚至2～3周消失。大量心包積液罕見(jiàn)，X線檢查呈燒瓶樣，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高等改變。滲出液吸收后不遺留明顯病征。

　　(2)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎典型患者少見(jiàn)，其特點(diǎn)：①多發(fā)性：以膝、踝、肩、腕、髖、肘等大關(guān)節(jié)為主，典型表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)功能障礙;②對(duì)稱性：常在雙側(cè)對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)上同時(shí)發(fā)病;③游走性：即病變關(guān)節(jié)不固定，常從一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)關(guān)節(jié)上;④炎癥消退后，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)而不留畸形。

　　不典型者僅有關(guān)節(jié)酸痛，常與氣候變化有關(guān)。

　　(3)皮膚病變

　　1)環(huán)形紅斑

　　2)皮下結(jié)節(jié)。

　　(4)舞蹈癥

　　(5)其他表現(xiàn)風(fēng)濕炎癥偶可累及胸膜、肺、腹膜、腎、虹膜、睫狀體及大、中型動(dòng)脈，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　　(三)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　1.血常規(guī)檢查 常有輕度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量降低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕、中度增高，中性粒細(xì)胞增多。

　　2.紅細(xì)胞沉降率(血沉)因纖維蛋白原、α和γ球蛋白增高，輕度貧血，血沉可加快。風(fēng)濕熱伴嚴(yán)重心衰時(shí)，由于肝淤血而制造纖維蛋白原的能力減退，血沉亦可不增快。

　　3.C反應(yīng)蛋白 患者血清中含有能沉淀肺炎球菌細(xì)胞莢膜丙種多糖體的α球蛋白，使實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性。其意義同血沉，但不受心衰影響。

　　4.黏蛋白 為膠原基質(zhì)內(nèi)的化學(xué)成分，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)，膠原纖維破壞使血清中黏蛋白增高。正常值為20～40mg/L.

　　5.血清蛋白電泳 白蛋白減少，α2和γ球蛋白可升高。

　　6.咽拭子培養(yǎng) 約1/4的患者可有A族乙型溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

　　7.血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定 這類抗體增加只能說(shuō)明近期有溶血性鏈球菌感染。常用的有：①抗鏈球菌溶血索“0”(ASO)(簡(jiǎn)稱抗“0”)，超過(guò)500IU為增高;②抗鏈球菌激酶(ASK)大于80IU為增高;③抗透明質(zhì)酸酶，正常值≤l28kU/L.

　　8.快速鏈球菌抗原試驗(yàn) 通常有很高的特異性，但敏感性低，故陰性結(jié)果不能除外A族乙型溶胤性鏈球菌在咽部的存在。

　　9.免疫指標(biāo) 循環(huán)免疫復(fù)合物檢測(cè)陽(yáng)性，總補(bǔ)體和補(bǔ)體C3降低，免疫球蛋白IgG、lgA、IgM急性期增高，B淋巴細(xì)胞增多，T淋巴細(xì)胞減少。

　　10.抗心肌抗體 80%呈陽(yáng)性，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5年。

　　11.心電圖檢查 在風(fēng)濕性心臟炎時(shí)，以PR間期延長(zhǎng)常見(jiàn);還可有ST段下移。T波低平、雙相或倒置，QT間期延長(zhǎng)以及心律失常如過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。

　　12.X線檢查 心臟可呈彌漫性增大。