婦科疾病的診斷-2018中醫(yī)助理醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學復習要點

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　　診斷內(nèi)容可以是實體性疾病或某種生理狀態(tài)，也可以是綜合征。有時是某主要癥狀、體征或檢查結(jié)果。

　　一、問診

　　1.問年齡

　　如青春期女子腎氣初盛，天癸始至，沖任功能尚未穩(wěn)定;中年婦女因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳耗傷氣血，使肝失血養(yǎng)，情志易傷;老年婦女腎氣漸衰，沖任衰少，脾胃易虛。年齡差異所導致疾病也不同，如青春期女子易患月經(jīng)失調(diào);中年婦女易患帶下、崩漏及胎產(chǎn)諸疾;老年婦女易患經(jīng)斷前后諸證，腫瘤亦相對高發(fā)等。

　　2.問主訴

　　了解患者最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間，這也是患者求診的原因。如月經(jīng)失常、發(fā)熱、腹痛、帶下異常、陰癢、腹部包塊、陰瘡、胎孕異常、不孕、經(jīng)行不適、產(chǎn)后異常等。既是估計疾病的范圍、類別和病情的輕重緩急，也是認識分析和處理疾病的重要依據(jù)，因此描述應簡潔、明了、精確。注意不能把病名作為主癥記錄，如患者因月經(jīng)量多5天求診，不能寫成“月經(jīng)過多5天”，而應寫成“月經(jīng)量多5天”。

　　3.問現(xiàn)病史

　　圍繞主癥詢問發(fā)病誘因，疾病發(fā)生發(fā)展過程，檢查、治療情況和結(jié)果，目前自覺癥狀等。如主訴腹痛3天，需了解腹痛誘因，發(fā)生時間(月經(jīng)前后、經(jīng)期、月經(jīng)中期或孕期產(chǎn)后時日)，腹痛是突發(fā)性還是循序性，腹痛部位(婦科疾病之腹痛大多位于下腹)，腹痛程度是劇痛還是隱痛，腹痛性質(zhì)是絞痛還是刺痛、是冷痛還是脹痛等。

　　4.問月經(jīng)史

　　需詢問月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期、月經(jīng)持續(xù)時間、經(jīng)量多少、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)稀或稠或有無血塊、氣味，末次月經(jīng)日期及伴隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)的癥狀(如乳房脹痛、頭痛、腹痛、腹瀉、浮腫、吐衄、發(fā)熱等)。中老年婦女應了解是否絕經(jīng)和絕經(jīng)年齡以及絕經(jīng)后有無陰道出血、骨質(zhì)疏松癥狀。

　　5.問帶下史

　　了解帶下量多少，帶下顏色(如白色、淡黃、黃色、赤色或膿性等)，帶下性質(zhì)(稀薄、黏稠)，氣味以及伴隨癥狀。如帶下量多，需詢問帶多出現(xiàn)時間，若在月經(jīng)前或月經(jīng)中期或妊娠期出現(xiàn)白帶增多，而性質(zhì)無異常、無臭味亦無不適，此為生理現(xiàn)象。

　　6.問婚育史

　　未婚、已婚或再婚史。若未婚者，在某些特殊情況下或病情需要，應了解有無性生活史、人工流產(chǎn)史;對已婚者，需了解性生活情況、妊娠胎次、分娩次數(shù)、有無墮胎、小產(chǎn)、人工流產(chǎn)。孕婦應了解妊娠過程，有無妊娠疾病(如胎漏、胎動不安、妊娠腫脹、頭暈、惡阻、子癇等)。

　　7.問產(chǎn)后

　　詢問分娩情況，有無難產(chǎn)、產(chǎn)后出血最多少，輸血與否。若有產(chǎn)后大出血、昏厥史，可使氣血虧損而影響月經(jīng)，甚則閉經(jīng)。了解惡露量多少、顏色、性質(zhì)、氣味，有無產(chǎn)后疾病史，以及避孕情況。

　　8.問既往史 有針對性地了解與現(xiàn)在疾病有關(guān)的以往病史、個人與家族史。

　　二、望診

　　1.望月經(jīng)

　　觀察月經(jīng)量、月經(jīng)顏色、性質(zhì)是婦科望診特點。一般而論，經(jīng)量多、經(jīng)色淡紅、質(zhì)稀，多為氣虛;經(jīng)量少、色淡暗、質(zhì)稀，多為腎陽虛;經(jīng)量少、色淡紅、質(zhì)稀，多為血虛;若經(jīng)量多、色深紅、質(zhì)稠，多為血熱;經(jīng)色鮮紅、質(zhì)稠，多為陰虛血熱;經(jīng)色紫暗有血塊，多為血瘀;經(jīng)量時多時少，多為氣郁。

　　2.望帶下

　　觀察帶下量多少、帶下顏色、性質(zhì)是帶下病診斷及辨證的主要依據(jù)。若帶下量多，色白質(zhì)清多為脾虛、腎虛;帶下量少失潤，多為津液不足;帶下色黃，量多質(zhì)黏稠，多為濕熱;帶下色赤或赤白相兼，或稠黏如膿，多為濕熱或熱毒。

　　3.望惡露

　　產(chǎn)后望惡露量之多少、顏色、性質(zhì)亦是產(chǎn)后病辨證的重要內(nèi)容。若惡露量多、色淡紅、質(zhì)稀，多為氣虛;色紅、質(zhì)稠為血熱;色紫暗、有血塊，多為血瘀。色暗若敗醬，應注意是否感染邪毒。

　　4.望陰戶、陰道

　　主要觀察陰戶、陰道形態(tài)、膚色。若見解剖異常者，屬先天性病變。若有陰戶腫塊，伴紅、腫、熱、痛，黃水淋漓，多屬熱毒;無紅腫熱痛，多屬寒凝。陰戶皮膚發(fā)紅，甚至紅腫，多屬肝經(jīng)濕熱或蟲蝕;陰戶肌膚色白或灰白、粗糙增厚或皸裂，多屬腎精虧損，肝血不足。若陰戶中有塊脫出，常見于子宮脫垂或陰道前后壁膨出。

　　三、聞診

　　婦科聞診包括聽聲音、聽胎心、聞氣味三個方面。

　　主要了解月經(jīng)、帶下、惡露的氣味。如月經(jīng)、帶下、惡露穢臭，多為濕熱或瘀熱;若腐臭氣穢，多為熱毒;惡臭難聞，需注意子宮頸癌的可能性。

　　四、切診(切脈)

　　婦科切診包括切脈、按肌膚和捫腹部三部分。

　　切脈，婦人之脈在一般情況下稍弱于男子，略沉細而柔軟，尺脈稍盛。月經(jīng)期、妊娠期、臨產(chǎn)之際及新產(chǎn)后脈象均有所變化。

　　1.月經(jīng)脈

　　月經(jīng)將至或正值月經(jīng)期，脈多顯滑象，為月經(jīng)常脈。若脈滑數(shù)而有力者，多為熱伏沖任，常見月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏。脈沉遲而細多為陽虛內(nèi)寒，生化不足，常見于月經(jīng)后期或過少。脈細數(shù)為虛熱傷津，陰虧血少，可見于月經(jīng)先期、閉經(jīng)。脈緩弱無力多為氣虛，尺脈微澀多為血虛，尺脈滑多為血實。崩中下血或漏下不止，脈應虛小緩滑，反見浮洪而數(shù)者，多屬重證。

　　2.妊娠脈

　　女子懷孕6周左右易見脈滑有力或滑數(shù)，尺脈按之不絕，因月經(jīng)停止，陰血下注以養(yǎng)胎，沖任氣血旺盛之故，此為妊娠常脈。若脈細軟或欠滑利或沉細無力，常見于胎動不安、墮胎、胎萎不長、胎死腹中等病之虛證。若妊娠晚期，脈弦滑勁急多為陰虛肝旺、肝風內(nèi)動之象，當警惕發(fā)生子暈、子癇等。

　　3.臨產(chǎn)脈

　　《產(chǎn)孕集》云：“尺脈轉(zhuǎn)急，如切繩轉(zhuǎn)珠者，欲產(chǎn)也。”描述了孕婦在臨產(chǎn)前脈象的變化。若孕婦雙手中指兩旁從中節(jié)至末節(jié)，均可捫及脈之搏動，亦為臨產(chǎn)之脈，如《景岳全書。婦人規(guī)。產(chǎn)要》云：“試捏產(chǎn)母手中指本節(jié)跳動，即當產(chǎn)也。”此有一定臨床意義。

　　4.產(chǎn)后脈

　　因分娩之際，失血耗氣傷津，新產(chǎn)血氣未復，脈?；瑪?shù)而重按無力。三五日后，脈漸平和而呈虛緩之勢，此屬產(chǎn)后常脈。若產(chǎn)后脈見浮大虛數(shù)，應注意是否氣虛血脫;脈浮滑而數(shù)，可能是陰血未復，陽氣外浮或為外感之證。

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