婦科疾病的常用內(nèi)治法-2018中醫(yī)助理醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)

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　　內(nèi)治法除了從整體觀(guān)念、辨證施治著手外，還要依據(jù)外科疾病的發(fā)展過(guò)程，首先立出總的治療原則。

　　一、調(diào)補(bǔ)臟腑

　　1.滋腎補(bǔ)腎

　　(1)補(bǔ)益腎氣：補(bǔ)益腎氣常從腎陰陽(yáng)兩方面著手調(diào)補(bǔ)，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，腎氣自旺?；蛟谡{(diào)補(bǔ)腎陰陽(yáng)之中適當(dāng)加入黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草等以養(yǎng)先天。常用方如壽胎丸、腎氣丸、歸腎丸、加減蓯蓉菟絲子丸、補(bǔ)腎固沖丸。若先天不足，天癸不能至期成熟、泌至，又常于補(bǔ)益腎氣方藥中，佐以健脾養(yǎng)血、益胃生津之品，先后天共養(yǎng)育之。

　　(2)溫補(bǔ)腎陽(yáng)：腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，陰寒內(nèi)盛，治宜溫腎暖宮，補(bǔ)益命門(mén)之火，常用藥如附子、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾、仙茅、補(bǔ)骨脂、菟絲子、鹿角霜、益智仁、蛇床子等。代表方如右歸丸、右歸飲、溫胞飲等。注意其性味辛熱者不可過(guò)用，因“婦人之生，有余于氣，不足于血”，恐有燥烈傷陰之慮。又陰寒內(nèi)盛，易凝滯沖任血?dú)?，故溫腎常與活血之品，如當(dāng)歸、川芎、益母草、桃仁同用。若脾土失煦，腎脾同病，又當(dāng)同治之。

　　腎為胃關(guān)，關(guān)門(mén)不利，聚水而從其類(lèi)，可致子腫;氣化失常，又可變生妊娠小便不通、產(chǎn)后小便異常(不通、頻數(shù)等)諸疾，又當(dāng)于溫補(bǔ)腎陽(yáng)之中，佐以行水滲利之品，如豬苓、茯苓、澤瀉、木通之屬，代表方有真武湯、濟(jì)生腎氣丸、五苓散。

　　(3)滋腎益陰(滋腎填精)：腎陰不足，治宜滋腎益陰。常用地黃、枸杞子、黃精、女貞子、旱蓮草、制首烏、菟絲子、桑椹子等。方如左歸丸、補(bǔ)腎地黃湯、六味地黃丸。若先天稟賦不足，腎精未實(shí)，或多產(chǎn)房勞耗損腎精而為腎精不足之證者，又當(dāng)滋腎填精。治此之時(shí)，常在滋腎益陰基礎(chǔ)上，繼以血肉有情之品養(yǎng)之，可酌選加紫河車(chē)、阿膠、鹿角膠、龜甲膠共奏填精益髓之功。腎陰不足，陰不斂陽(yáng)，可呈現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢之候，需佐以鎮(zhèn)攝潛陽(yáng)之品，如龜甲、龍骨、牡蠣、鱉甲、珍珠母、石決明之類(lèi)。

　　2.疏肝養(yǎng)肝

　　(1)疏肝解郁：抑郁或憂(yōu)思致肝失條達(dá)，治宜疏肝解郁。常用柴胡、郁金、川楝子、香附、青皮、橘葉、枳殼、白芍、佛手等藥。代表方如柴胡疏肝散、逍遙散、烏藥湯。注意女性素體血常不足，而一般行氣藥多辛燥，用量不宜過(guò)重，以免耗散陰血;或于行氣藥中，酌佐山茱萸、麥冬、枸杞子、制首烏、地黃類(lèi)滋陰養(yǎng)血藥，預(yù)培其損或避制其弊。

　　(2)疏肝清熱：肝郁化火，治宜疏肝理氣，清肝泄熱。常用川楝予、丹皮、梔子、黃芩、桑葉、夏枯草、菊花等藥，代表方如丹梔逍遙散、宣郁通經(jīng)湯。尤宜配以生地、麥冬、天花粉、玉竹類(lèi)養(yǎng)陰生津之品。

　　(3)養(yǎng)血柔肝：營(yíng)陰不足，肝血衰少，肝脈乳絡(luò)失于濡養(yǎng)，治宜養(yǎng)血柔肝。常用地黃、白芍、桑椹子、女貞子、枸杞子、玉竹、山茱萸、北沙參、制首烏、當(dāng)歸等藥。代表方有一貫煎、杞菊地黃丸。肝體陰而用陽(yáng)，若肝陰不足，肝陽(yáng)上亢者，應(yīng)于育陰之中，加入潛陽(yáng)之品，如龜甲、鱉甲、珍珠母、石決明、天麻、牡蠣之類(lèi)，常用方如三甲復(fù)脈湯。陽(yáng)化則風(fēng)動(dòng)，急當(dāng)平肝息風(fēng)，用羚角鉤藤湯。

　　(4)疏肝清熱利濕：肝經(jīng)濕熱下注沖任或任帶二脈，治宜疏肝清熱利濕。常用龍膽草、車(chē)前子、柴胡、黃芩、黃柏、梔子、澤瀉、茵陳等藥。代表方如龍膽瀉肝湯、清肝止淋湯、四逆四妙散。

　　3.健脾和胃

　　(1)健脾

　?、俳∑B(yǎng)血：脾虛運(yùn)化失司，氣血生化之源不足，常用人參、白術(shù)、茯苓、蓮子肉、山藥、黃芪等健脾益氣，輔以熟地、當(dāng)歸、枸杞子、白芍、制首烏，共奏氣血雙補(bǔ)之功。常用方如八珍湯、人參養(yǎng)榮丸、圣愈湯等。

　　②健脾除濕：脾虛氣弱，津微不布，水濕內(nèi)生，溢于肌膚或下注損傷任帶，治當(dāng)健脾益氣與利水滲濕同施。常用藥物：黨參、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、大腹皮、澤瀉、薏苡仁、赤小豆、砂仁等。代表方如白術(shù)散、完帶湯、參苓白術(shù)散。

　?、垩a(bǔ)氣攝血：適用于脾虛氣陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)所致的月經(jīng)過(guò)多、崩漏、經(jīng)期延長(zhǎng)、胎漏、產(chǎn)后惡露不絕等以陰道異常出血為主證諸疾。于此之時(shí)，首當(dāng)健脾益氣以治其本，配伍止血之品，如炮姜炭、艾葉、赤石脂、烏賊骨、茜草、血余炭、仙鶴草等以治其標(biāo)。代表方如固本止崩湯、安沖湯等。

　　④健脾升陽(yáng)：脾虛氣弱，氣虛下陷，胎失所載或胞脈失系致胞宮從正常解剖位置下移等，均當(dāng)健脾益氣、升陽(yáng)舉陷。藥用人參、黃芪、白術(shù)、升麻、柴胡、桔梗。代表方如補(bǔ)中益氣湯、舉元煎。

　　(2)和胃

　?、俸臀附的妫喝缫蛱摱嬉灾氯焉飷鹤瑁Ｓ孟闵傲訙?，偏寒以干姜人參半夏丸主之;因熱而逆可選橘皮竹茹湯;肝胃失和而氣逆作嘔，則當(dāng)抑肝和胃，并視其郁熱之偏盛，以蘇葉黃連湯或芩連橘茹湯分治之;至若久吐耗氣傷陰，又當(dāng)養(yǎng)陰和胃或益氣養(yǎng)陰、降逆止嘔合用。

　　②清胃泄熱：沖脈隸于陽(yáng)明，胃熱熾盛灼爍津液，谷氣不盛，血海不滿(mǎn)，甚而沖任津血無(wú)源變生經(jīng)閉，治當(dāng)清胃泄熱、養(yǎng)陰潤(rùn)燥，方用瓜石湯;若胃熱并沖氣上逆，火載血上而病經(jīng)行吐衄者，又當(dāng)清熱降逆、引血下行，以玉女煎類(lèi)方藥治之。

　　二、調(diào)理氣血

　　1.理氣法

　　(1)理氣行滯：藥用橘核、荔枝核、烏藥、本香、香附、枳殼、陳皮、厚樸之類(lèi)。

　　(2)調(diào)氣降逆：主以和胃降逆之品治之。

　　(3)補(bǔ)氣升提：具體治法方藥，參前補(bǔ)益腎氣、健脾和胃法相關(guān)內(nèi)容。

　　2.調(diào)血法

　　(1)補(bǔ)血養(yǎng)血：常用當(dāng)歸、熟地、何首烏、枸杞子、阿膠、白芍、黃精、雞血藤之類(lèi)，方如四物湯、人參養(yǎng)榮湯、滋血湯等。

　　(2)清熱涼血：素體陽(yáng)盛、外感熱邪、過(guò)食辛辣、過(guò)服溫?zé)崴幬铩⒏斡艋療岬葘賹?shí)熱范圍，法當(dāng)清熱涼血，以清經(jīng)散、保陰煎諸方治之;陰虛血熱者，主以養(yǎng)陰清熱，常用玄參、生地、知母、黃柏、地骨皮、丹皮、白薇、青蒿等組方，如知柏地黃湯。若熱灼營(yíng)血，煎熬成瘀，又當(dāng)酌配活血化瘀之品，如赤芍、桃仁、丹參、益母草、澤蘭之屬。

　　(3)清熱解毒：濕熱蘊(yùn)郁，日久不愈，可成濕毒;熱淫于內(nèi)，瘀熱壅積，亦可成毒;或直接感受濕毒、熱毒、邪毒，導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多、帶下病、產(chǎn)后發(fā)熱、陰瘡、陰癢、女性生殖器炎癥、腫瘤、性傳播疾病等，均宜以清熱解毒法治之。常用銀花、連翹、紫花地丁、野菊花、紅藤、敗醬草等藥。代表方如五味消毒飲、銀甲丸、銀翹紅醬解毒湯等。

　　(4)活血化瘀：血瘀之因，常見(jiàn)寒凝、熱灼、氣滯、氣虛或外傷(含金刃所傷)等。其病理改變可見(jiàn)沖任瘀阻、子宮閉阻、胞脈胞絡(luò)失暢。若沖任瘀阻，惡血不去，新血不得歸經(jīng)，治宜活血化瘀，常用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、益母草、澤蘭、蒲黃、五靈脂、三七，甚而三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲(chóng)、蟲(chóng)等藥。代表方：桃紅四物湯、少腹逐瘀湯、生化湯、大黃蟲(chóng)丸。

　　三、溫經(jīng)散寒

　　寒邪客于沖任、胞絡(luò)，應(yīng)以溫經(jīng)散寒法主之。常選用肉桂、桂枝、吳茱萸、小茴香、烏藥、補(bǔ)骨脂、細(xì)辛、艾葉諸藥，方如溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯、艾附暖宮丸等。陽(yáng)虛而陰寒內(nèi)盛者，宜溫經(jīng)扶陽(yáng)散寒法。陽(yáng)虛而寒者，溫經(jīng)扶陽(yáng)散寒法中又常佐以補(bǔ)氣、養(yǎng)血之品。風(fēng)寒、寒濕，又當(dāng)溫經(jīng)散寒與祛風(fēng)、除濕法合用。

　　四、利濕除痰

　　當(dāng)分別治以利水滲濕、清熱利濕、化痰除濕各法。

　　利濕法又常與健脾、補(bǔ)腎法同施，組成健脾利濕、溫陽(yáng)化濕法則;氣滯濕阻者則以理氣行滯與利水滲濕藥合用之。

　　屬濕熱為患，需析其源而調(diào)治。傷于外，如帶下病、陰癢的濕熱證，以止帶方、萆薢滲濕湯主之;因于內(nèi)則有因肝經(jīng)濕熱下注，肝脾不調(diào)而肝熱與脾濕相合，宜用龍膽瀉肝湯、四逆四妙散、三妙紅藤湯等分治之。聚濕成痰，下注胞中，治宜燥濕化痰，利濕與化痰藥同用。化痰藥如南星、半夏、生姜、竹茹、橘皮、白芥子、萊菔子等，常用方如蒼附導(dǎo)痰丸、啟宮丸。

　　五、調(diào)治沖任督帶

　　對(duì)沖任督帶病位的治療，多數(shù)仍依附于肝、脾、腎施治。例如沖任不固者，常以補(bǔ)腎固沖、健脾固沖法治之;沖任失調(diào)者，以疏肝調(diào)之;督脈虛寒者，以溫腎助陽(yáng)法主之;帶脈失約之屬虛者，又常用健脾攝帶法治之，等等?，F(xiàn)歸述如下：

　　1.調(diào)補(bǔ)沖任 適用于因沖任虛衰或沖任不固所致的月經(jīng)過(guò)多、崩漏、閉經(jīng)、胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎、產(chǎn)后惡露不絕、不孕癥等多種疾病。可選用菟絲子、肉蓯蓉、鹿角膠、枸杞子、杜仲、人參、白術(shù)、山藥、吳茱萸、蛇床子等補(bǔ)沖養(yǎng)沖;龜甲、覆盆子、白果、艾葉、紫河車(chē)、阿膠以補(bǔ)任脈。方如固沖湯、補(bǔ)腎固沖丸、鹿角菟絲子丸、大補(bǔ)元煎。

　　2.溫化沖任 沖任虛寒或寒濕客于沖任，以致月經(jīng)過(guò)少、痛經(jīng)、帶下病、不孕癥等，宜溫化沖任。藥如吳茱萸、肉桂、艾葉、小茴香、細(xì)辛、川椒、生姜等，代表方有溫沖湯、溫經(jīng)湯、艾附暖宮丸。

　　3.清泄沖任 熱擾沖任，迫血妄行可致經(jīng)、孕、產(chǎn)各生理時(shí)期中的異常出血，如月經(jīng)過(guò)多、崩漏、胎漏、產(chǎn)后惡露不絕;熱邪煎灼，沖任子宮枯涸能引發(fā)閉經(jīng)、不孕。治需清泄沖任血海，藥如丹皮、黃柏、黃芩、桑葉、生地、知母、地骨皮、馬齒莧、蚤休等，代表方有清經(jīng)散、保陰煎、清熱固經(jīng)湯、清海丸、解毒活血湯。

　　4.疏通沖任 寒、熱、痰、濕、瘀、郁氣犯及沖任，致沖任阻滯，可誘發(fā)月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、難產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不絕、癥瘕等證，均當(dāng)疏通之。擇用桂枝、吳茱萸、烏藥、丹皮、赤芍、蒼術(shù)、法半夏、生姜、枳殼、川芎、柴胡、香附、王不留行、莪術(shù)、桃仁、炮山甲等。代表方如少腹逐瘀湯、四逆四妙散、蒼附導(dǎo)痰丸、桃紅四物湯、柴胡疏肝散。

　　5.和胃降沖 沖氣上逆，既可犯胃致胃失和降，也可與血熱相引為亂，引起倒經(jīng)。治當(dāng)抑降上逆之沖氣。藥用紫石英、紫蘇、法半夏、代赭石、陳皮、竹茹、伏龍肝等，方如小半夏加茯苓湯、紫蘇飲。

　　6.扶陽(yáng)溫督(溫陽(yáng)補(bǔ)督) 督為陽(yáng)脈之海，督脈虛寒，胞脈失煦，可引起月經(jīng)后期、閉經(jīng)、絕經(jīng)前后諸證、不孕等，治宜扶陽(yáng)溫督。常用鹿茸、補(bǔ)骨脂、仙茅、仙靈脾、巴戟、附子、續(xù)斷，方如二仙湯、右歸丸。

　　7.健脾束帶 帶脈失約或縱弛，不能約束諸經(jīng)，可引起帶下病、子宮脫垂等，治當(dāng)束帶攝帶。然帶脈屬脾，故束攝帶脈多通過(guò)健脾益氣或健脾運(yùn)濕法治之。藥如黨參、升麻、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、白果、芡實(shí)、蓮子、蓮須、五倍子等，代表方如完帶湯、健固湯、補(bǔ)中益氣湯。

　　六、調(diào)養(yǎng)胞宮

　　1.溫腎暖宮適用于因胞宮虛寒所致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥等。可選紫石英、附子、肉桂、艾葉、蛇床子、補(bǔ)骨脂類(lèi)，方如艾附暖宮丸、溫胞飲。

　　2.補(bǔ)腎育宮 先天稟賦不足，子宮發(fā)育幼稚，或因產(chǎn)傷直損，或因腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂，子宮受累，過(guò)早萎縮，而病月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、滑胎、不孕等，治宜補(bǔ)腎益陰或滋腎填精以育宮。酌選熟地、制首烏、菟絲予、枸杞子、肉蓯蓉、覆盆子、紫河車(chē)、鹿角膠、鹿茸等，代表方如加減蓯蓉菟絲子丸、滋腎育胎丸、五子衍宗丸、育宮片。

　　3.補(bǔ)血益宮 產(chǎn)傷失血過(guò)多或哺乳過(guò)長(zhǎng)耗血，血虛而胞失所養(yǎng)，或發(fā)育不良或閉經(jīng)日久，以致子宮萎縮，發(fā)生閉經(jīng)、不孕諸疾，法當(dāng)補(bǔ)血養(yǎng)胞。藥用枸杞子、覆盆子、當(dāng)歸、熟地、白芍、阿膠等，代表方如四二五合方。

　　4.補(bǔ)腎固胞 “胞絡(luò)者系于腎”，腎主系胞，腎氣不足，系胞無(wú)力，子宮位置下移，發(fā)為子宮脫垂，則需補(bǔ)腎固脫。方如大補(bǔ)元煎、壽胎丸。

　　5.益氣舉胞 脾主升清，因產(chǎn)傷或產(chǎn)后操勞過(guò)度，勞則氣耗，“氣下沖則令陰挺出”，發(fā)為子宮脫垂。當(dāng)益氣升陽(yáng)托舉子宮。方如補(bǔ)中益氣湯、益氣升提湯、升麻湯。

　　6.逐瘀蕩胞 若瘀阻胞宮，不能行使其正常功能活動(dòng)，便可發(fā)生經(jīng)、孕、產(chǎn)、雜諸證，如月經(jīng)過(guò)多、崩漏、墮胎、小產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后腹痛、癥瘕等，治需逐瘀蕩胞。常用益母草、莪術(shù)、桃仁、紅花、川牛膝、丹參、大黃、水蛭等，方如桂枝茯苓丸、生化湯、桃紅四物湯、脫花煎、逐瘀止崩湯、大黃蟲(chóng)丸。

　　7.瀉熱清胞 無(wú)論血熱、濕熱、熱毒、邪毒、瘀熱諸邪直犯胞宮，致胞內(nèi)蘊(yùn)熱，發(fā)生月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、帶下、胎漏、胎動(dòng)不安、產(chǎn)后發(fā)熱、癥瘕等證，均宣瀉熱清胞法治之。常用黃柏、黃芩、丹皮、赤芍、紅藤、敗醬、馬齒莧、蚤休、連翹等，代表方如清經(jīng)散、清熱調(diào)血湯、清熱固經(jīng)湯、銀翹紅醬解毒湯。

　　8.散寒溫胞 無(wú)論外寒或陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，犯及胞宮，或血行遲滯瘀阻不通發(fā)生月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、痛經(jīng)、胞衣不下、癥瘕、不孕癥等。可選肉桂、桂枝、吳茱萸、細(xì)辛、干姜、小茴香、烏藥等散寒溫胞，方如溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯、艾附暖宮丸。

　　七、調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸

　　通過(guò)調(diào)補(bǔ)臟腑(腎、肝、脾)、調(diào)理氣血、調(diào)治沖任督帶、調(diào)養(yǎng)胞宮，直接或間接可達(dá)到調(diào)控生殖軸的作用。運(yùn)用以上方法，可調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能。

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