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中醫(yī)助理醫(yī)師《中醫(yī)診斷學(xué)》考點梳理“四診”:望診

更新時間:2019-09-05 14:16:28 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽110收藏33

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第二章 四診

第一節(jié) 望診

望診注意事項:

(1)光線

(2)動作熟練、敏捷“一望而得”

(3)有步驟、有重點

先全身→分部;上→下,頭→足

望神 望色 望形態(tài) 望姿態(tài)

一、望神

(一)望神的含意:

神是人體生命活動的總稱

廣義──指整個人體生命活動

的外在表現(xiàn):生命

狹義──人體的精神活動:精神

(二)望神的原理和意義

•先天之精→神←滋養(yǎng)后天之精

•神、精、氣三者同盛同衰

•精能生神,神能御精,精足則形健,形健神旺

望神可以了解臟腑精氣的盛衰

“得神者昌,失神者亡”

(三)望神的要點

•目光(重點)、神情、氣色

•體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)

得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

得神:有神、精充氣足神旺

面色:面色潤澤

兩目:活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神

言語呼吸:言語正常、呼吸氣息平順

形態(tài):形體壯實、肌肉不削、形體活動正常

精神:精神充沛、神清、對外界反應(yīng)合理

飲食:正常或稍減

臨床:正氣未傷,臟腑功能未衰,病輕預(yù)后好

失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

失神:無神、精損氣虧神衰

面色:晦暗暴露

兩目:活動遲鈍、目無精采

言語呼吸:言語失常、呼吸氣息低弱

形態(tài):形體瘦弱、大肉已脫、強(qiáng)迫體位、反

應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線

精神:神志不清,精神萎靡不振,對外界反應(yīng)失常

臨床意義:正氣已傷,臟腑功能衰敗(虛)

假神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

假神:垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象,

臨終前預(yù)兆(回光反照,殘燈復(fù)明)

面色:突然顴紅如妝

兩目:目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露

言語呼吸:突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮

精神:突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清

飲食:突然思食、索食

臨床意義:臟腑精氣耗竭,陰陽即將離決

陰不斂陽,虛陽外越

假神

1、神氣不足:輕度失神 虛證患者

2、神志異常

癲--抑郁型(濕痰蒙閉)

狂--興奮型(痰火擾心)

癇--發(fā)作型(肝風(fēng)挾痰上擾)

望神的注意事項

1、重視診察病人時的第一印象

2、做到神形合參

3、抓住重要癥狀和體征

4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別

二、望面色

•望色,又稱色診,是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。

•一般以望面部色澤為主

(一)面部色診原理

面部色診原理:面部血脈分部豐富

“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其氣血皆上于面而走空竅”

(1)色澤是臟腑氣血之外榮

(2)面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系

(二)面部色診的意義

1、判斷氣血的盛衰:

2、識別病邪的性質(zhì):

3、確定疾病的部位:

氣色正常:臟腑未傷,正氣未挫

預(yù)后較好,其病易治

氣色不正常:臟腑已傷,正氣已虛,

預(yù)后不佳,其病難治

色與澤的關(guān)系

色與澤,又稱“氣色”

色屬陰,主血,反映血液的盈虧

澤屬陽,主氣,反映臟腑精氣和津液盛衰

《內(nèi)經(jīng)》記載望色的方法

(1)按照五色與五臟對應(yīng)的關(guān)系

青--肝

赤--心

黃--脾

白--肺

黑--腎

按照顏面的臟腑分部位診圖(1)

按照顏面的臟腑分部位診圖(2)

(三)望色十法

(四)常色與病色

1、常色:健康人面部的色澤

紅黃隱隱,明潤含蓄──有胃

氣,有神氣

(1)主色──面色、膚色一生不變的色澤

(2)客色──因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色

常色

2、病色

(1)五色善惡順逆

•善色-五色光明潤澤

雖病臟腑精氣未衰,胃氣尚榮于面,“氣至”,預(yù)后良好

•惡色-枯槁、晦暗、暴露

氣血匱乏,臟腑精神衰敗,不能上榮于面,“氣不至”,預(yù)后較差

《素問 五臟生成篇》

青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、

白如豕膏、黑如烏羽

青如草茲、赤如血、黃如枳實、白如枯骨、黑如炲

(2) 五色主病

1、青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng)

面色淡青或青黑-陰寒內(nèi)盛

面色青灰,口唇青紫-心陽虛衰

面色青灰,突發(fā)劇烈心痛-心陽暴脫

眉間、唇周青灰-小兒驚風(fēng)

2、赤色  主熱證,亦可主戴陽證

實熱:滿臉通紅、目赤

虛熱:午后顴紅

戴陽證:面紅如妝

3、黃色  主虛證、 濕證

虛證:脾虛──黃胖(黃而虛浮)

血虛──萎黃(淡黃枯槁無光)

黃疸:陽黃──黃而鮮明如橘子

陰黃──黃而晦暗如煙熏

4、白色  主虛證、寒證、脫血、奪氣

淡白無華──氣血不足

恍 白 ──陽虛水泛

蒼 白──陽氣暴脫或陰寒凝滯

大失血證

5、黑色  主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血

腎虛:陽虛──面黑暗淡

陰虛──黑而干焦

水飲:眼眶黑

瘀血:黧黑,肌膚甲錯

(五)色、脈、證合參

•1.注意病色與常色的比較

•2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合

•3.注意面部色澤的動態(tài)變化

•4.注意非疾病因素對面色的影響

小結(jié)

1、神的含義、得神、失神、假神

2、常色:主色、客色

3、病色:五色善惡

4、五色主病

三、望形態(tài)

望形體

扁平胸──肺腎陰虛或氣陰兩虛

桶狀胸──肺腎虛損、伏飲積痰

雞 胸──先天不足、后天失養(yǎng)

呼吸節(jié)律不整──多為重病

腹部膨隆──肝氣郁滯、水腫病、積聚

腹壁青筋暴露──多屬肝郁血瘀

臍部突起──水腫、臌脹

腹部凹陷──腹皮甲錯,深凹著脊(舟狀腹):

精氣耗竭,多屬病重

四肢腫脹──多見于水腫病

膝部腫大──熱痹:風(fēng)濕郁久化熱

鶴膝風(fēng):寒濕久留氣血虧虛

龜 背 ──先天不足、或后天調(diào)理失宜

背曲肩隨──心肺精氣衰敗

脊疳──極度消瘦,脊骨突出

“膝內(nèi)翻”(“O”型腿)

“膝外翻”(“X”型腿)

二者均屬先天不足,或后天失養(yǎng)

小腿青筋暴露──多屬血瘀

手指變形──梭狀指:風(fēng)濕久蘊(yùn),筋脈拘攣

杵狀指:心肺氣虛,血瘀濕阻

望姿態(tài)

•喜動 仰臥 常揭衣被者 陽證

•喜靜 俯臥 喜加衣被者 陰證

•角弓反張 肝風(fēng)內(nèi)動

•循衣摸床,撮空理線 邪熱擾心

四、望頭頸五官九竅

(一)望頭面頸項與頭發(fā)

(一)望頭面

1、頭形

過小──囟門早閉

過大──先天性腦積水

均屬先天性發(fā)育不良,多伴智力不全(腎精虧虛)

2、囟門

高突:“囟填”──多屬實證、熱證

下陷:“囟陷”──多屬虛證

遲閉、不閉:“解顱” ──腎氣不足

3、頭搖

4、面腫 水腫:陽水、陰水

火腫:紅腫焮熱──火毒邪熱上攻

5、腮腫:耳下腫痛──感受時邪熱毒

6、口眼歪斜:中風(fēng)

(二)、望頸項

癭瘤──頸前頜下結(jié)喉之處,有腫物如

瘤,逐漸 長大,可隨吞咽移動。

肝郁氣結(jié)痰凝,或與地方水土有關(guān)

瘰疬──頸側(cè)頜下,腫塊如壘,累累如串

珠,歷歷可數(shù)。

肺腎陰虛、感受風(fēng)火時毒

項強(qiáng)──溫病火毒上攻,或太陽經(jīng)證

項軟──腎氣虧虛、或病危

頸脈搏動──

安靜明顯:肝陽上亢(高血壓)、水腫病

臥位怒張:哮喘、征忡(心腎陽虛,水氣凌心)

(附)特殊面容:

“驚恐貌”──小兒驚風(fēng)、狂犬病

“苦笑貌”──新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)

“獅 面”──麻風(fēng)病

(三)、頭發(fā)

發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛,精血充足

發(fā)黃稀疏干枯——精血不足

片狀脫發(fā) ——血虛受風(fēng)

白 發(fā) ——腎虛 稟賦不足

小兒發(fā)結(jié)如穗——疳積

望目:

1、五輪學(xué)說:

心──內(nèi)外眥的血絡(luò)──血輪

肝──黑睛──風(fēng)輪

肺──白睛──氣輪

脾──眼胞──肉輪

腎──瞳人──水輪

2、診眼神

3、目部色診

目赤腫痛──熱證

眥赤:心火

白睛赤:肺火

全目赤腫:肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻

眼胞紅腫濕爛:脾火

白睛黃──黃疸(濕熱、寒濕)、脂肪沉著

目眥淡白──血虛、失血

目胞色黑晦暗──腎虛

4、目形主病

目胞浮腫──水腫

老人下瞼虛腫:腎脾氣虛,失于約束

目窠凹陷──傷津耗液,氣血不足

眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤(單側(cè))

針眼、眼丹──風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻

眼生翳膜(白內(nèi)障)、胬肉攀睛

昏睡露晴──脾虛、疳積

5、目態(tài)主病

瞳孔縮小──肝膽火熾、中毒(川烏、有機(jī)磷農(nóng)藥)

瞳孔擴(kuò)大──腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障

目翻上視、瞪目直視、戴眼反折──危重

眼瞼下垂──脾腎雙虧、外傷

望耳:

正常人──耳廓紅潤,厚薄適中

(腎精充足)

1、色澤變化:

潤枯——潤:腎氣充足 枯:先天腎陰不足

淡白──氣血虧虛,白而薄腎敗(垂危)

青黑──痛、寒

干枯焦黑──腎精虧耗

紅腫脹大──肝膽濕熱、熱毒上攻

耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼──小兒麻疹先兆

2、形態(tài)變化:

肉厚潤澤──先天之腎精充足

耳薄干枯──腎精不足

耳廓甲錯──久病瘀血、腸癰

3、耳道分泌物

膿耳──耳內(nèi)流膿:肝膽濕熱,腎陰不足、虛火上炎

望鼻:

1、五色變化

鼻頭色青——腹中冷痛

鼻頭色黃——里有濕熱

鼻頭色白——亡血

鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱

鼻頭色微黑——有水氣

鼻頭色明潤——無病 或病將愈

2、形態(tài)變化與意義:

鼻紅腫生瘡──胃熱、血熱

鼻端色紅生粉刺──酒齄鼻:肺胃蘊(yùn)熱

鼻柱塌陷,眉毛脫落──麻風(fēng)惡候

鼻煽──肺熱、哮喘、肺氣將絕(久病)

鼻流清涕──外感風(fēng)寒或陽氣虛弱

鼻流濁涕──外感風(fēng)熱

鼻流腥臭膿涕(鼻淵)──肝膽濕熱

鼻衄──肺胃蘊(yùn)熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)

望口唇:

1、色澤

唇色紅潤:胃氣充足,氣血調(diào)和

淡白──血虛、氣血兩虛(血不上榮)

深紅──實熱 深紅而干──熱盛傷津

赤腫而干──熱極

紫暗或暗黑──瘀血

2、形態(tài)變化與意義

(1)口唇干裂──熱盛傷津,陰虛火旺

(2)口角流涎──小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)

(3)口唇靡爛──色紅:脾胃積熱

淡紅:虛火

鵝口瘡:心脾積熱

(4)口唇生瘡──疔、瘡:火毒郁結(jié)

(5)口腔粘膜斑點──麻疹粘膜斑

口撮──上下口唇緊聚:小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)

口僻──口角向左或右歪斜:中風(fēng)

口角掣動──動風(fēng)之象

望齒與齦:

1、望齒

牙齒潔白潤澤──津液內(nèi)充,腎氣充足

干燥如枯骨──陰液已傷(胃陰或腎精)

牙齒松動──腎虛

咬牙嚙齒──動風(fēng)、小兒蟲積、胃有積滯

2、望齦

正常──色淡紅而明潤:胃氣充足,氣血調(diào)勻

淡白──血虛、失血

牙齦腫痛──胃火上炎

齒衄──兼紅腫:胃火上炎

紅腫不甚:脾虛失攝

望咽喉:

1、紅腫痛: 紅腫、疼痛、潰爛、膿點(乳蛾)

──實熱(肺胃熱毒壅盛)

紅色嬌嫩,腫痛不甚

──虛熱(腎水虧少,虛火上炎)

2、偽膜 松厚、易剝、不出血:肺胃熱盛

堅韌、著實、刮不去、出血:白喉

3、辨膿液

咽喉局部紅腫高大,有波動感——膿已成

壓之堅硬——膿未成

望下竅:

1、望前陰

陰囊腫──水疝:陰囊水腫

狐疝:疝氣

陰挺──子宮下垂:脾虛下陷

陰部濕疹──肝膽濕熱下注

(二)后陰

肛癰──濕熱下注或外感熱毒

肛裂──燥熱

痔瘡──風(fēng)燥濕熱

肛瘺──同肛癰、痔瘡

脫肛──中氣下陷

五、望皮膚

(一)色澤

發(fā)赤── 丹毒(抱頭火丹、流火、赤游丹)

發(fā)黃──黃疸:陽黃、陰黃

發(fā)黑──腎陽虛衰

白斑──白殿風(fēng):風(fēng)濕侵襲,氣血不榮

(二)潤枯

皮膚潤燥── 干澀:津液已傷

如魚鱗片:肌膚甲錯

(三)腫脹

腫脹──近按之如泥:水腫(陽水、陰水)

按之隨手而起:氣脹(氣機(jī)不暢)

(四)痘瘡

1、天花

2、水痘

(五)斑疹

斑──色深紅或青紫,點大成片,平攤于皮膚下,撫之不礙手,壓之不褪色。

陽斑、陰斑

疹──形如粟粒,色紅而高起,摸之礙手,壓之褪色

麻疹、風(fēng)疹、癮疹

(六)白 與水皰

白 —濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆

粒,多由濕郁,汗出不暢所致

痱子──濕郁濕出不徹(暑濕、濕溫)

熱氣瘡──外感風(fēng)熱或肺胃蘊(yùn)熱

纏腰火丹——多為肝火所致

濕疹──濕熱蘊(yùn)結(jié),復(fù)感風(fēng)邪

(七)癰疽疔癤

癰:紅腫高大,根盤緊縮(陽證)

疽:漫腫無邊,皮色不變(陰證)

疔:形小根深,麻木癢痛

癤:形小而圓,紅腫熱痛不甚

六、望絡(luò)脈

(一)診小兒食指絡(luò)脈(3歲前)

正常絡(luò)脈:色淺紅,紅黃相兼,隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。

其形態(tài)多為斜形、單支,粗細(xì)適中。

形色主病

淺浮──主表(邪淺、病輕)

沉滯──主里(邪深、病重)

色澤辨寒熱

紫熱紅傷寒,青驚白是疳

三關(guān)測輕重

風(fēng) 關(guān) ──邪淺病輕

氣 關(guān) ──邪深病重

命 關(guān) ──危重

透關(guān)射甲──兇

(二)望魚際絡(luò)脈

(三)望指甲形色

七、望排出物與分泌物

(一)望痰涎涕唾

1、痰與涕

痰黃粘稠成塊──熱痰

痰白清稀,灰黑點──寒痰

痰清稀而多泡沫——風(fēng)痰

痰少而粘難咯──燥痰

痰白滑量多易咯出──濕痰

痰中帶血、鮮紅──熱傷肺絡(luò)

膿血腥臭痰──肺癰

咳吐涎沫,口張氣短——肺痿

鼻流濁涕——外感風(fēng)熱

鼻流清涕——外感風(fēng)寒

久流濁涕——鼻淵

2、涎與唾

口流清涎量多──脾胃虛寒(脾冷)

口中時吐粘涎──脾胃濕熱(脾熱)

不自主流涎──中風(fēng)后遺癥

“滯頤”(小兒口角流涎)──脾虛、胃熱蟲積

(二)望嘔吐物

八、望舌

•概念:是通過觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法

•目的要求:

•1、掌握舌色、苔色的主病及其機(jī)理

•2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機(jī)理

•3、了解相兼舌的分析方法

•重點:舌色苔色主病

•難點:舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病

舌診歷史簡介

1、《黃帝內(nèi)經(jīng)》

2、張仲景 《傷寒雜病論》

3、宋代有了我國第一部舌診專著:

《敖氏傷寒金鏡錄》

4、葉天士《溫病條辨》注重“溫病察舌”

一、舌診基礎(chǔ)

(一)舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物質(zhì)基礎(chǔ)

舌的結(jié)構(gòu)

舌正面圖

舌的顯微結(jié)構(gòu)

(二)臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象

1、舌為心之苗,手少陰心經(jīng)之別系舌本

(二)臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成的關(guān)系

2、舌為脾之外候,足太陰脾經(jīng)連舌本,散舌下

(二)舌與臟腑的關(guān)系

3、腎藏精,足少陰腎經(jīng)挾舌本

精氣神與舌象

舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關(guān)

唾為腎液;涎為脾液(金津、玉液)

舌診臟腑部位分布圖

(三)舌診的方法和注意事項

(一)望舌的體位和伸舌姿勢

1、坐位或臥位 2、自然伸出

(二)望舌的方法

1、先看舌尖,再舌中,舌側(cè),最后看舌根部

2、刮舌:以鑒別舌苔真?zhèn)?/p>

診舌的注意事項

1、光線影響:變色

2、飲食或藥品影響:染苔

3、口腔對舌象的影響:齒痕、干燥等

正常舌象及生理差異

(一)正常舌象: 淡紅舌、薄白苔

舌體大小適中,柔軟靈活,舌苔均勻

干濕適中--為氣血充足,陽氣旺盛

(二)舌象的生理差異

1、年齡因素:兒童多淡嫩;老人多紫暗

2、體質(zhì)因素:有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等,但無任何臨床表現(xiàn)

3、性別因素:無明顯差異

4、氣候因素:

夏季炎熱潮濕,舌苔略黃厚膩

秋季氣候干燥,舌象微干而欠潤

望舌質(zhì):

概念:即舌體的顏色、形態(tài)的變化

分類 正常舌象:淡紅舌

病理舌象:舌色變淺—淡白舌

舌色加深—紅絳舌、青紫舌

(一)察舌神

(二)望舌色

淡白舌 紅舌 絳舌 紫舌 青舌

(1)淡白舌

(2)紅舌 實熱 虛熱(陰虛)

(3)絳舌

(4)紫舌

淡紫舌:為氣虛寒凝,溫運無力所致

絳紫舌:熱盛傷津,血凝所致

淡紅瘀點:氣滯血瘀所致

注意點:青紫舌主病的兩重性

絳紫舌色紅,干枯少津--熱盛血瘀

淡紫舌色白,濕潤多津--寒凝血瘀

(三)望舌形

老舌、嫩舌 胖大舌、腫脹舌

瘦薄舌 點剌舌 裂紋舌

(1)老嫩

老:舌體堅斂蒼老,紋理粗糙,舌色較暗;

-- 主實證

嫩:紋理細(xì)膩,舌色淺多津;

-- 主虛證

(2)腫脹:舌體較正常大而厚

淡白而胖大--氣虛、陽虛;

紅腫而胖大--心脾積熱;

(3)瘦小舌:舌體較正常瘦小而薄;

淡白而瘦小--氣血兩虛;

紅絳而瘦小,少苔或無苔--陰虛火旺;

(4)裂紋舌:舌表面有各種形狀的裂紋

紅而干燥有裂--熱盛傷津;

淡白有裂--陰血不足;

(5)芒剌:舌乳頭增生,肥大,高起如剌,邪熱亢盛;

舌尖--心火亢盛

舌中--胃火亢盛

(四)望舌態(tài)

(1)強(qiáng)硬:熱入心包 痰濁內(nèi)阻 中風(fēng)先兆

(2)痿軟:氣血兩虛 陰液枯竭

(3)震顫:氣血虧虛 肝風(fēng)內(nèi)動

(4)吐弄:心脾有熱 動風(fēng)先兆

(5)歪斜:肝風(fēng)內(nèi)動 痰瘀阻絡(luò)

(6)短縮:寒凝經(jīng)脈 熱灼筋痿

望舌苔:

舌苔為胃氣上蒸所形成。

正常為薄白苔

舌苔的變化 苔色的變化

苔質(zhì)的變化

1、舌苔

白苔 黃苔 灰黑苔

(1)白苔:主表證、寒證

白而干裂如積粉--內(nèi)熱傷津,瘟疫暴起

(2)黃苔:主里證、熱證

黃色有淺黃與焦黃的不同

黃色越深則表示熱越深

(3)灰苔:主熱證、寒濕證

灰而干燥--熱甚傷津

灰而滑潤--內(nèi)有寒濕

(4)黑苔:主里證(熱極或寒極)

多由灰苔發(fā)展而來

黑而干燥--熱極津枯

黑而滑潤--寒濕內(nèi)盛

2、舌質(zhì)

(1)厚。阂姷/不見底

(2)潤燥:反映津液狀況

潤苔--為津液未傷,過潤則為水濕內(nèi)停;

燥苔--為津液已傷,主熱盛;

由潤變燥--病情加重;

由燥變潤--病情好轉(zhuǎn);

(3)腐膩:

腐苔--如豆腐渣 主胃氣衰敗;

膩苔--如油狀物 主濕濁內(nèi)盛;

(4)剝脫苔:主胃陰大傷、正氣受損

全部脫落--鏡面舌、豬腰舌

部分脫落--地圖舌

小結(jié)

淡白舌:主虛寒證

紅絳舌:主熱證(有實熱與虛熱之分)

青紫舌:主瘀血證(有寒熱之分)

舌色的現(xiàn)代研究

1、淡白舌:與紅細(xì)胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關(guān)。

2、紅絳舌:

A、高熱、脫水、維生素缺乏,電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”不足;可作為彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷的參考;

B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔,舌體瘦薄,舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致;

3、青紫舌:與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細(xì)血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。

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