2019年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例模擬練習(xí)：黃疸三則

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黃疸

模擬題1：

第一站：病案書寫(60分鐘)

沈××，男，23歲，職員，20020425初診。平素體健，一周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，T：38℃，自認(rèn)為感冒，服感冒藥和消炎藥后熱漸退，三天前出現(xiàn)目黃，身黃，黃色鮮明。尿如紅茶，伴惡心嘔吐，口干苦，腹脹，納呆，口渴，大便秘結(jié)，遂來(lái)診。查見(jiàn)：T：36.8℃ ，P：82次分，R：18次分，Bp：11070mmHg。神志清，中等體形，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。鞏膜黃染，全身皮膚黃染，肝肋下3Cm，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩痛(+)，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：1523IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)125umoIL(3.422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原學(xué)檢查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。B超：肝大，光點(diǎn)略粗，脾不大。

主訴：目黃、身黃、溲黃三天。

辨病辨證依據(jù)：外感濕熱疫毒，從表入里，薰蒸肝膽，膽汁外溢肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。因熱為陽(yáng)邪，故黃色鮮明。熱耗津液，膀胱為邪熱所擾，氣化不利，則發(fā)熱口渴，小便短少黃赤。陽(yáng)明熱盛則大便秘結(jié)。腑氣不通，則腹部脹滿。濕熱中阻，脾失健運(yùn)，故納呆。濕熱熏蒸，胃濁和膽汁上逆則惡心嘔吐，口干而苦。濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽熱盛，故苔黃膩，脈弦數(shù)。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、目黃，身黃，溲黃，伴惡心嘔吐，腹脹，便秘。

2、體檢：鞏膜、全身皮膚黃染，肝肋下3Cm，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩痛(+)。

3、 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：1523IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1236IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)125umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原學(xué)檢查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。

4、B超：肝大，光點(diǎn)略粗，脾不大。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：黃疸

陽(yáng)黃熱重于濕

西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎

治則：清熱利濕，佐以泄下

方藥：茵陳蒿湯加味：

茵陳30g 山梔15g 制大黃12g 茯苓15g 豬苓15g

黃連3g 陳皮6g 青皮9g 麥芽15g

模擬題2：

第一站：病案書寫(60分鐘)

姜××，女，52歲，教師，20020603初診。既往有肝炎病史15年，反復(fù)出現(xiàn)目黃身黃，平時(shí)不規(guī)則服用中西藥物，具體不詳。一月前勞累后又出現(xiàn)目黃，身黃，黃色晦暗，伴乏力，納少，口淡不渴，畏寒，大便不實(shí)，脘悶，腹脹，遂來(lái)診。查見(jiàn)：T：36℃ P：78次分，R：18次分，Bp：13075mmHg，神志清，體態(tài)偏瘦，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡緩。鞏膜、全身皮膚黃染，肝掌(+)，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：131IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)183IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原學(xué)檢查)：HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)，B超：慢性肝損。

主訴：反復(fù)出現(xiàn)目黃尿黃15年，加重一月伴乏力納少。

辨病辨證依據(jù)：15年前外感疫毒，薰蒸肝膽，膽汁外溢肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。久病脾陽(yáng)受傷，寒濕阻滯脾胃，陽(yáng)氣不宣，膽汁外泄，而成黃疸之陰黃。因寒濕為陰邪，故黃色晦暗，濕困中焦，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失常，故納少，脘悶，腹脹，大便不實(shí)，口淡不渴。陽(yáng)氣已虛，氣血不足，則畏寒神疲。舌淡苔膩，脈濡緩，為陽(yáng)虛濕濁不化，寒濕留于陰分之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、既往有肝炎病史15年。

2、目黃，身黃，乏力，納少，畏寒，大便不實(shí)，腹脹。

3、體檢：皮膚、鞏膜黃染，肝掌(+)。

4、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：131IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)183IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。

HBVM(乙肝病原學(xué)檢查)：HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)。

B超：慢性肝損。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：黃疸

陰黃(脾陽(yáng)不振，寒濕困脾)

西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎

治則：健脾和胃，溫化寒濕

方藥：茵陳術(shù)附湯加味

茵陳30g 附子3g 白術(shù)15g 干姜3g 茯苓15g

郁金15g 川樸6g 甘草3g　　水煎服

模擬題3：

第一站：病案書寫(60分鐘)

唐××，男，45歲，職員，20020510初診。平素體健，三天前突然發(fā)熱，T：3 8℃，乏力，不思飲食，繼而尿如醬油湯，目睛黃染，全身皮膚明顯黃染，其色如金。一天前出現(xiàn)神志恍惚，有時(shí)胡言亂語(yǔ)，兩上肢皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，遂來(lái)診。查見(jiàn)：T：39℃ P：102次分，R：22次分，Bp：13080mmHg。神志欠清晰，中等體形，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦滑數(shù)。鞏膜黃染，全身皮膚明顯黃染，兩上肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，肝濁音界縮小，撲翼樣震顫(±)，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：1032 IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1363 IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)295umoIL(3.422 umoIL.)。凝血酶原時(shí)間(PT)：36s(1114s)。HBVM(乙肝病原學(xué)檢查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均陰性。

主訴：目黃、溲黃、身黃三天，伴高熱煩渴，神昏譫語(yǔ)。

辨病辨證依據(jù)：濕熱夾時(shí)邪疫毒外襲，熱毒熾盛，傷及營(yíng)血，而成黃疸之急黃。熱毒熾盛，故發(fā)病急驟，高熱煩渴。熱毒迫使膽汁外溢肌膚，則黃疸迅速加深，身目俱黃，其色如金。熱毒內(nèi)陷心包，則神昏譫語(yǔ)。熱毒迫血妄行，肌膚瘀點(diǎn)瘀斑。舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦滑數(shù)，均為肝膽熱盛，灼傷津液之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.起病急驟，黃疸迅速加深，并出現(xiàn)肝性腦病，出血傾向。

2.體檢：神志欠清晰，有時(shí)胡言亂語(yǔ)，精神萎軟，鞏膜深度黃染，兩上肢、胸腹部皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，肝濁音界縮小，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音()。

3. 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：1032IUL(060 IUL), 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)1363 IUL(050 IUL),總膽紅素(SB)195umoIL(3.422 umoIL.)。凝血酶原時(shí)間(PT)：36s(1114s)。 HBVM(乙肝病原學(xué)檢查)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，抗HBcIgM(+)。甲、丙、丁、戊肝病毒均陰性。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：黃疸

急黃

西醫(yī)診斷：急性重型乙型肝炎

治則：清熱介毒，涼營(yíng)開(kāi)竅

方藥：犀角散加味：

水牛角 山梔12g 川連3g 茵陳30g 丹皮15g

玄參15g 石斛30g 仙鶴草30g 麥芽30g

水煎服

安宮牛黃丸吞服

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