07年執(zhí)業(yè)藥師西藥解析-臨床中毒物質與解救

第10章  臨床常見中毒物質與解救
☆ 考點1：基本概念及診斷原則

    1．基本概念
    （1）毒物：凡能損害機體的組織與器官、并能在組織與器官內發(fā)生生物化學或生物物理學作用、擾亂或破壞機體的正常生理功能，使機體發(fā)生病理變化的物質，稱之為毒物。
    （2）中毒：毒物引起的疾病稱之為中毒。中毒的嚴重程度與后果往往取決于作用毒物的劑量、作用的時間以及診斷和救治是否準確與及時。
    2．診斷原則
    （1）詳盡詢問病史。包括起病情況，有無接觸毒物，最近患病及用藥情況，病前吃過哪些食物及吃后反應如何，有無有毒動物咬刺史等。
    （2）體格檢查。重點注意神志、精神狀態(tài)、呼吸、血壓、心律和瞳孔等生命體征和一般臨床表現(xiàn)。
    （3）毒物鑒定。對殘留食物、毒物及容器、嘔吐物、排泄物、洗胃液或血液等進行毒物化學分析（包括定性和定量檢查），并根據(jù)毒物的中毒原理，再進行選擇性的實驗室檢查。

☆ ☆☆☆☆考點2：中毒的一般處理

    中毒的處理一般分為3大步驟：清除未吸收的毒物；加速毒物排泄，減少毒物吸收；藥物拮抗。具體的處理措施如下：
    1．清除未吸收的毒物
    （1）吸入性中毒。盡快使患者脫離中毒環(huán)境，呼吸新鮮空氣，必要時給予氧氣吸入、進行人工呼吸。
    （2）由皮膚和黏膜吸收中毒。除去污染的衣物，清除皮膚黏膜上的毒物，清洗被污染的皮膚與黏膜。①皮膚接觸腐蝕性毒物者，沖洗時間要求達15～30分鐘，并用適當?shù)闹泻鸵夯蚪舛疽簺_洗（見下表）；②由傷口進入或其他原因進入局部的藥物中毒，要用止血帶結扎，盡量減少毒物吸收，必要時做局部引流排毒；③眼內污染毒物時，必須立即用清水沖洗至少5分鐘，并滴入相應的中和劑；④對固體的腐蝕性毒物顆粒，要用器械的方法取出結膜和角膜異物。
常見皮膚化學性灼傷的急救處理
 
    （3）經消化道吸收中毒。包括催吐及洗胃：①催吐。清醒病人飲水500～600ml，刺激咽弓和咽后壁使之嘔吐。催吐注意事項：對昏迷狀態(tài)病人應禁止催吐；中毒引起抽搐、驚厥未被控制之前不宜催吐；患有食管靜脈曲張、主動脈瘤、胃潰瘍出血、嚴重心臟病等患者不宜催吐；孕婦慎用；當嘔吐時，病人頭部應放低或轉向一側以防嘔吐物吸入氣管發(fā)生窒息或引起肺炎。②洗胃。清醒病人飲洗胃液200～400ml后，再用壓舌板刺激咽部，促使嘔吐，并反復進行，直到嘔吐出清水而無特殊氣味為止。也可采用胃管插入進行洗胃，對急性中毒患者盡量將胃內容物抽出后再進行洗胃，洗胃時每次用液體300ml，并且應多次反復沖洗，直到洗出液與注入的液體一樣清澈為止。常用洗胃液見下表：
常用洗胃液的作用及注意事項
 
    注意事項：中毒毒物進入體內時間在4～6小時之內應洗胃，超過4～6小時毒物大多吸收，但是如果服毒量很大或者毒物過多，盡管超過6小時，仍有洗胃的指征；中毒引起的驚厥未被控制之前禁止洗胃；每次灌入洗胃液為300～400ml，最多不超過500ml；強腐蝕劑中毒患者禁止洗胃，否則有可能引起食道及胃穿孔；洗胃時要注意減低注入液體的壓力，防止胃穿孔；揮發(fā)性烴類化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起類脂質性肺炎；應將胃內容物抽出做毒物分析鑒定。
    2．加速藥物排泄，減少藥物吸收
    （1）導瀉：一般用硫酸鈉或硫酸鎂15～30g溶解于200ml水中內服導瀉，以硫酸鈉較為常用。注意事項：①若毒物引起的嚴重腹瀉，不能用導瀉法；②腐蝕性毒物中毒或極度衰弱者禁用導瀉法。
    （2）洗腸：洗腸一般用1%微溫鹽水、1%肥皂水或清水，或將藥用炭加于洗腸液中，吸附毒物以加速其排出。
    （3）利尿：靜脈補液后，給予靜脈注射呋塞米20～40mg，也可選用其他利尿劑。注意事項：①由于利尿劑作用較強，對電解質平衡影響較大，所以必須在密切觀察下使用，以免發(fā)生電解質紊亂；②腎功能衰竭者不宜采用強利尿劑；③考慮心臟負荷等情況。
    （4）血液凈化?？梢匝杆偾宄w內毒物，使重癥中毒患者的預后大為改觀。方法包括：血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液濾過和血漿置換等。
    3．中毒后的藥物拮抗
    （1）物理性拮抗?；钚蕴康瓤晌街卸疚镔|，蛋白、牛乳可沉淀重金屬，并對黏膜起保護潤滑作用。
    （2）化學性拮抗。如弱酸中和強堿，弱堿中和強酸，二巰基丙醇奪取已與組織中酶系統(tǒng)結合的金屬物等。
（3）生理性拮抗。生理拮抗劑能拮抗中毒毒物對機體生理機能的擾亂作用，例如，阿托品拮抗有機磷劑所引起的中毒，毛果蕓香堿拮抗顛茄堿類中毒。

☆ ☆☆☆考點3：特殊解毒劑介紹

    1．二巰基丙醇（BAL）
    【適應證】  用于砷、汞、金、鉍及酒石酸銻鉀中毒。
    【用法用量】  肌注，0.1～0.2g，極量0.2g，最初2日每日注射4次，以后可減少次數(shù)，全療程7～14日。
    【不良反應與注意事項】  可有惡心、嘔吐、頭痛、心跳加快。肝、腎功能減退者慎用。
    2．二巰基丁二鈉（二巰琥珀酸鈉）
    【適應證】  用于銻、鉛、汞、砷、中毒的中毒治療，并預防鎘、鈷、鎳的中毒。
    【用法用量】  肌注，每次0.5g，每日2次，緩慢靜注，急性中毒，首次2g，用注射用水稀釋，以后每次1g，每小時1次，共4～5次。慢性中毒，每次1g，每日1次，療程5～7日，可間斷用藥2～3療程。
    【不良反應與注意事項】  頭痛、惡心、四肢酸痛等。數(shù)小時后自行消失。此藥放置后，如出現(xiàn)混濁應不用。
    3．依地酸鈣鈉（解鉛樂、EDTA Na=Ca）
    【適應證】  用于鉛、錳、銅、鎘等中毒，尤以鉛中毒療效好，也可用鐳、钚、鈾、釷中毒的治療。
    【用法用量】  肌注，每次0.2～0.5g，每日2次。靜滴，每次0.5～1.0g，每日2次，用生理鹽水或葡萄糖注射液稀釋成0.25%～0.5%濃度，總劑量不超過30g，內服每次1～2g，每日2～4次。3日為一療程。注射一般可連續(xù)給藥3～5療程。
    【不良反應與注意事項】  可有短暫的頭暈、惡心、腹痛、用藥期間應作尿常規(guī)檢查，如有異常應停藥，腎臟病人禁用。與BAL伍用可增效。
     4．青霉胺（D=鹽酸青霉胺）
    【適應證】  用于銅、汞、鉛中毒的解毒，治療肝豆狀核變性病。
    【用法用量】  口服治療肝豆狀核變性病，每日劑量20～50mg/kg，長期服用，好轉后可間歇給藥。治療鉛、汞等中毒，每日1g分4次服，5～7日為一療程，停藥2日后，開始第2療程，一般1～3療程。
    【不良反應與注意事項】  偶見頭痛、咽痛、乏力、惡心、腹痛。對腎有刺激，對骨髓有抑制作用。
    5．亞甲藍（美藍）
    【適應證】  用于氰化物中毒，小劑量可治療高鐵血紅蛋白癥（亞硝酸鹽中毒等）。
    【用法用量】  靜注，治療氰化物中毒，每次10mg/kg，治療高鐵血紅蛋白血癥，每次1～2mg/kg用25%的葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射。
    【不良反應與注意事項】  解救氰化物中毒時應與硫代硫酸鈉交替使用，大劑量時可出現(xiàn)全身發(fā)藍。
     6．硫代硫酸鈉（次亞硫酸鈉）
    【適應證】  主要用于氰化物中毒，也用于砷、汞、鉛中毒等。
    【用法用量】  氰化物中毒：每次12.5～25g，緩慢靜注。砷、汞、鉛等中毒：每次0.5～1.0g，靜注或肌注。解救氰化物中毒時應先給予作用快的其他藥物，然后再用此藥。
    【不良反應與注意事項】  有頭暈、乏力等反應。一般用生理鹽水稀釋成5%～10%后應用。
     7．碘解磷定（解磷定）
    【適應證】  用于有機磷中毒的解救。
    【用法用量】  輕度中毒：靜注0.4g，必要時2小時后重復給藥1次。中度中毒：靜注0.8～1g，以后每小時給0.4～0.8g。重度中毒：緩慢靜注1.0～1.2g，30分鐘后如不顯效，可重復給藥，好轉后逐步停藥。
    【不良反應與注意事項】頭痛、胸悶、惡心、嘔吐。用于重癥解救時，可與阿托品合用。
     8．氯解磷定（氯磷定）
    【適應證】 用于有機磷中毒的解救。
    【用法用量】  輕度：肌注0.25～0.5g，必要時2小時后重復給藥1次。
    中度中毒：肌注0.5～0.75g。重度中毒：靜注1g，用注射用水20ml稀釋，其余解毒方法與解磷定同。
    【不良反應與注意事項】  副作用與解磷定同，中、重度中毒必須合用阿托品注射液。
     9．雙復磷
    【適應證】  用途同氯磷定。其特點是能通過血腦屏障。
    【用法用量】  輕度中毒：肌注0.125～0.5g。中度中毒：肌注或靜注0.5g，2～3小時后再注射0.25g，必要時可重復2～3次。重度中毒：靜注0.5～0.75g，2小時后再注射0.5g，以后酌情使用。
    【不良反應與注意事項】  注射過快可出現(xiàn)全身發(fā)熱，口干、面部潮紅，少數(shù)人有頭脹、心律失常、口、舌發(fā)麻，對重癥與阿托品合用。
    10．雙解磷
    【適應證】  用途同雙復磷。但其不能通過血腦屏障。
    【用法用量】  輕度中毒：肌注0.15g。中度中毒：肌注或靜注0.3～0.45g，必要時可重復2～3次。重度中毒：靜注0.3～0.75g，4小時后再注0.3g，以后酌情使用。
    【不良反應與注意事項】  可見陣發(fā)性抽搐，心律失常等反應。
    11．亞硝酸鈉
    【適應證】  治療氰化物中毒。
    【用法用量】  靜注，每次0.3～0.5g，于5～10分鐘注完。
    【不良反應與注意事項】  給藥量不宜過小，以免達不到迅速解毒的效果。
    12．鹽酸烯丙嗎啡（納絡芬）
    【適應證】  主要用于嗎啡、哌替啶急性中毒的解救。
    【用法用量】  皮下、肌內或靜注，每次5～10mg，必要時隔10～15分鐘可重復給藥，但總藥量不超過40mg。
    【不良反應與注意事項】  可出現(xiàn)眩暈、嗜睡、出汗、感覺異常等反應。
    13．谷胱甘肽
    【適應證】  主要用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金屬等中毒。
    【用法用量】  肌注或靜注，每次50～100mg，每日1～2次。使用時，以抗壞血酸注射液作溶劑，溶解后注射。
    【不良反應與注意事項】  本品不得與維生素B12、維生素K3、泛酸鈣、抗組織胺制劑、磺胺類、四環(huán)素類制劑合用。
    14．解氟靈（乙酰胺）
    【適應證】  用于有機氟殺蟲農藥氟乙酰胺的解毒劑。
    【用法用量】  肌注，每次2.5～5g，每日2～4次?；蛎咳?.1～0.2g/kg，分為2～4次注射。一般連續(xù)給藥5～7天。
    【不良反應與注意事項】  本品局部注射有疼痛感。
☆ ☆☆考點4：苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥

    苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥常用的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮等，部分苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠藥中毒濃度見下表：
苯二氮 類藥物中毒濃度
 
    1．中毒癥狀
    （1）可有口干、嗜睡、眩暈、運動失調、精神錯亂、尿閉、便秘、乏力、頭痛、反應遲鈍等癥狀。
    （2）偶可發(fā)生過敏性皮疹、白細胞減少癥和中毒性肝炎。
    （3）嚴重中毒時，可出現(xiàn)昏迷、血壓降低、呼吸抑制、心動緩慢和暈厥。
    2．中毒解救
    （1）誤服大量應立即催吐、洗胃、硫酸鈉導瀉，以排除藥物。
    （2）血壓下降時，選用升壓藥如去甲腎上腺素、間羥胺、恢壓敏等，也可用哌酸甲酯和苯甲酸鈉咖啡因。
    （3）輸液，保持體液平衡并促進藥物從腎臟排出。
    （4）呼吸抑制時給氧，必要時做人工呼吸，酌用呼吸中樞興奮藥如尼可剎米、回蘇靈、戊四氮等。
    （5）特異性治療藥物為氟馬西尼。
    （6）給抗生素預防感染。
    阿普唑侖與其他苯二氮 類藥物混合中毒時可引起死亡。另外，阿普唑侖和酒精混合中毒，也可引起死亡。

☆ ☆☆考點5：三環(huán)類抗抑郁藥中毒

    1．中毒概述
    三環(huán)類抗抑郁藥是目前臨床上應用較多的抗抑郁劑，常用的藥物有丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪。本類藥物急性中毒癥狀較一般的抗精神病藥物嚴重，如一次吞服1.5～2g將會產生嚴重中毒癥狀，其致死量通常在2g以上。
    絕大多數(shù)的三環(huán)類抗抑郁藥的中毒反應與血藥濃度有關，部分三環(huán)類抗抑郁藥的中毒血藥濃度見下表：
三環(huán)類抗抑郁藥中毒濃度
 
    本類藥物具有中樞和周圍抗膽堿能作用，抑制心肌收縮，心排出量降低，并影響化學和壓力感受器，從而引起低血壓。血壓過低可導致周圍循環(huán)衰竭。此外，心臟傳導障礙和心律失常，也是本類藥物常見的致死原因。
    2．中毒表現(xiàn)
    （1）興奮癥狀表現(xiàn)為激惹、躁動、幻覺及錯亂狀態(tài)。
    （2）抑制癥狀表現(xiàn)為嗜睡、昏迷及休克等。軀體癥狀有瞳孔散大、心律加快、血壓升高或降低、尿潴留或失禁、腸麻痹、體溫升高、肌肉強直、顫動、反射亢進、癲癇發(fā)作等。
    （3）心臟毒性心電圖顯示心房撲動、心房顫動、室性心動過速、心室顫動、多源性期外收縮、QRS間期增寬、ST-T改變以及房室傳導阻滯等。臨床可見心律不齊、心跳驟停而死亡者。
    3．中毒解救
    （1）催吐及洗胃。病人如未出現(xiàn)意識障礙，可口服吐根糖漿15ml，飲水500ml催吐。在給催吐劑的同時，不應與活性炭合用。大量吞服藥物者，以高錳酸鉀溶液（1：2000）洗胃。
    （2）吸附。催吐、洗胃后，再給活性炭吸附，以免殘留腸道內的三環(huán)類抗抑郁藥再吸收，也可防止藥物及其代謝產物經膽道流入胃和小腸。若在服藥后2～3小時開始洗胃，并行活性炭吸附治療，則24小時內能去除藥物30%?？稍诜幒?4～48小時內使用活性炭，每隔4～6小時1次，每次將活性炭20～30g調成糊狀，注入胃內，每100g活性炭可吸附本類藥物4g。連續(xù)應用24小時以后，再給導瀉劑硫酸鈉，促使活性炭和藥物從腸道排出。
    （3）解毒。水楊酸毒扁豆堿是對抗膽堿阻斷的解毒劑。體溫升高、心動過速等抗膽堿癥狀明顯者，可用乙酰膽堿酯酶抑制藥對抗三環(huán)類抗抑郁藥引起的抗膽堿能反應。毒扁豆堿能透過血腦屏障，故對三環(huán)抗抑郁藥的周圍和中樞反應都有作用。在中毒早期，應一次靜脈注射1～4mg，必要時重復使用。
    （4）對癥治療。發(fā)生心律失常時，可用普魯卡因酰胺0.5～1.0mg或利多卡因50～100mg加入葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注。如出現(xiàn)心力衰竭，可靜脈注射毒毛旋花子苷K 0.25mg或毛花苷丙（西地蘭）0.4mg。同時嚴格控制補液量和速度。低血壓或癲癇發(fā)作時，給予對癥處理。

☆ ☆☆☆考點6：抗癲癇藥物中毒

    臨床常用的抗癲癇藥物主要有苯妥英鈉、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺等。中毒反應與血藥濃度相關，部分抗癲癇藥物中毒濃度見下表：
抗癲癇藥中毒濃度
 
    1．苯妥英鈉（大侖丁，二苯乙內酰脲）
    （1）中毒癥狀。輕度中毒表現(xiàn)為眩暈、頭痛、全身無力、失眠、手顫；當血藥濃度達20～40μg/ml時，引起急性中毒，主要表現(xiàn)為眼球震顫、復視、共濟失調等；當血藥濃度>40μg/ml可致神經紊亂；超過50μg/ml則可發(fā)生嚴重的昏睡，以致昏迷狀態(tài)。慢性中毒可致小腦萎縮（表現(xiàn)為眼球震顫、共濟失調、震顫、言語障礙、暈眩、復視、肌張力低等），精神障礙（性欲減退、嗜睡、失眠、幻覺、遲鈍等）。
    （2）中毒解救。①對清醒病人，可刺激咽部，促使嘔吐，然后選用生理鹽水或1%～4%鞣酸液洗胃。用硫酸鎂導瀉。靜滴10%葡萄糖注射液。②嚴重中毒者，應用丙烯嗎啡減輕呼吸抑制，先靜注5～10mg，10～15分鐘后重復注射，總量不應超過40mg。③有心動過緩及傳導阻滯用阿托品治療，血壓下降用升壓藥。④如有造血系統(tǒng)障礙現(xiàn)象，可選用維生素B6、維生素B4、核苷酸、鯊肝醇、利血生和腎上腺皮質激素等治療。⑤必要時可輸血、給氧及其他對癥療法。
    2．卡馬西平
    （1）中毒癥狀。①最初出現(xiàn)中毒癥狀是在服藥后1～3小時，神經肌肉失調最為突出。意識障礙可以由嚴重至昏迷、狂躁，尤其是幼兒，躁動不安，肌肉痙攣、震顫，窒息，眩暈，角弓反張，共濟失調，瞳孔放大，眼球震顫，先是反射亢進，后反射遲鈍。②惡心、嘔吐，呼吸不規(guī)則、呼吸抑制，無尿或少尿、尿潴留。③心律不齊、高血壓或低血壓、休克或傳導紊亂。④實驗室檢查：白細胞減少，糖尿或酸性尿，心電圖顯示出心律改變等。⑤合并中毒：與乙醇、巴比妥類藥物、乙內酰脲、阿米替林合用時，會加重中毒癥狀。
    （2）中毒解救。①對嚴重的中毒病人應立即通過催吐和洗胃等適宜的方法減少藥物的吸收。本品無特殊的解救藥，只能采用活性炭吸附及利尿等措施。透析治療只適用于那些腎衰的嚴重中毒病人。換血療法適用于嚴重中毒的小兒。②防止呼吸抑制，保持呼吸通暢，必要時進行氣管插管、人工呼吸和輸氧。③如表現(xiàn)為躁狂，可使用地西泮（安定）或巴比妥類藥物。④注意：地西泮（安定）或巴比妥類能加重呼吸抑制（尤其對兒童）、低血壓和昏迷，如病人服用了單胺氧化酶制劑，則不應再用巴比妥類藥物。應進行呼吸、心功能、血壓、體溫、瞳孔反射、腎臟、膀胱等功能監(jiān)視。
    3．撲米酮（去氧苯比妥，密蘇林，撲癇酮）
    （1）中毒癥狀。少數(shù)病人可出現(xiàn)重復急性前庭綜合征，表現(xiàn)為眩暈、復視、不能維持直立姿勢、嘔吐、譫語等。
    （2）中毒解救。①在用藥過程中應密切觀察病人的反應，如出現(xiàn)眩暈、復視、共濟失調者，則應停藥。②口服急性中毒者，應采取催吐、洗胃導瀉、輸液、利尿、保肝、解毒等措施。③預防和處理各種并發(fā)癥。
    4．丙戊酸鈉
    （1）中毒癥狀?？蓪е聬盒摹I吐、厭食、流涎、嗜睡、眩暈、頭疼、共濟失調、眼球震顫、復視、抑郁、心肌梗死和深度昏迷，嚴重時可發(fā)生死亡。
    （2）中毒解救。丙戊酸鈉吸收快，因此，洗胃的作用隨攝入本品的時間長短而變化。應立即采用一般支持性治療，并應特別注意維持足夠的尿量排出。

☆ ☆☆考點7：有機磷類農藥中毒

    1．有機磷類農藥毒性分類
    （1）高毒類。包括久效磷、磷胺、氧化樂果、保棉豐、甲磷胺、苯硫磷、內吸磷、甲拌磷、二氯磷、特普、硫特普、八甲磷、棉安磷、乙拌磷、蚜滅多、谷硫磷、甲基對硫磷、三硫磷、對硫磷、水胺硫磷、乙基倍硫磷、地蟲硫磷等。
    （2）中毒類。包括敵敵畏、乙硫磷、二溴磷、氟殺磷、二甲硫吸磷、茂果、二嗪農、毒死蜱、倍硫磷、樂果、敵敵鈣、乙酰甲胺磷等。
    （3）低毒類。包括敵百蟲、蟲螨磷、馬拉硫磷、雙硫磷、鋅硫磷、滅蚜松、殺蟲畏、乙磷鋁、稻可靈等。
    2．中毒表現(xiàn)
    有機磷農藥急性中毒后，經一定的潛伏期即開始相應的臨床癥狀。一般而言，經消化道中毒者，其潛伏期約半小時，空腹時潛伏期更短，皮膚接觸者潛伏期8～12小時，呼吸道吸入者，大約在1～2小時內發(fā)病。
    （1）有機磷農藥中毒所出現(xiàn)的癥狀大致可分為毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經系統(tǒng)癥狀三大癥候群。①毒蕈堿樣癥狀。是由于副交感神經異常興奮，導致內臟平滑肌、腺體以及汗腺等興奮，產生與毒蕈堿中毒類似的癥狀。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、多汗、流涎、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、呼吸困難、發(fā)紺等。②煙堿樣癥狀。由于交感神經與運動神經受刺激，導致交感神經節(jié)及橫紋肌興奮性增加而引起的癥狀。主要表現(xiàn)為肌肉震顫、抽搐、肌無力、心跳加速、血壓上升等。③中樞神經系統(tǒng)癥狀。主要表現(xiàn)為眩暈、頭痛、倦乏無力、煩躁不安、發(fā)熱、失眠、震顫、精神恍惚、言語不清、驚厥、昏迷等。
    （2）有機磷中毒按照臨床表現(xiàn)可分為3級：輕度、中度、重度中毒。①輕度中毒。頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、多汗、胸悶、腹痛、視力障礙等。血膽堿酯酶活力降至70%～50%。②中度中毒。輕度中毒癥狀更加明顯，精神恍惚，言語不清、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小、肺部有濕?音。血膽堿酯酶活力降至50%～30%。③重度中毒。神志昏迷、驚厥、抽搐、呼吸困難、瞳孔極度縮小，口唇發(fā)紺，脈搏細速，血壓下降，有肺水腫。血膽堿酯酶活力降至30%以下。
    3．中毒解救
    （1）脫離中毒環(huán)境：脫去被污染衣服，用肥皂水或1%～5%碳酸氫鈉液反復清洗被污染的皮膚和頭皮。
    （2）洗胃：用20%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）反復洗胃，然后給予硫酸鎂導瀉。
    （3）應用解毒劑：①阿托品：a.輕度中毒。首劑2mg，肌內注射，1～2小時1次。阿托品化后，0.5mg，用法4～6小時1次。b.中度中毒。首劑2～4mg，靜脈注射，15～20分鐘1次；阿托品化后，1mg，皮下注射，4～6小時1次。c.重度中毒。首劑5～10mg，靜脈注射，10～20分鐘1次。阿托品化后，1mg，皮下注射，2～6小時1次。②解磷定和氯磷定（也稱碘解磷定和氯解磷定）：a.輕度中毒。解磷定0.4g稀釋于25%葡萄糖20ml中，靜脈注射，2小時可重復1次。或用氯磷定0.25～0.5g，肌內注射，2小時后可重復1次。b.中度中毒。解磷定0.8～1.2mg稀釋于25%葡萄糖注射液40ml中，緩慢靜注。以后每1～2小時靜注0.4～0.8g，共4次。或用氯磷定0.5～0.75g，肌內注射，以后每2小時肌注0.5g，共3次。c.重度中毒。解磷定1.2～1.6g稀釋于25%葡萄糖注射液40ml中，靜脈注射，半小時后可重復1次，以后每小時靜注0.4g，直至癥狀好轉?；蛴寐攘锥?.75～1.0g，肌注或稀釋后靜脈注射，以后每2小時肌注或靜滴0.5～1.0g，直至癥狀好轉。
    （4）危重患者可輸血或換血：以補充膽堿酯酶。
    （5）對癥治療：維持呼吸功能，防治腦水腫、心跳驟停及感染。中毒癥狀緩解后要繼續(xù)觀察3～5天，以防復發(fā)。
    4．應用阿托品的注意事項
    （1）阿托品不能破壞磷酸酯類物質；也不能使抑制的膽堿酯酶恢復活力或分解乙酰膽堿；更不能用來預防有機磷中毒。它的作用僅在于能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機體對乙酰膽堿的耐受性。阿托品對煙堿樣作用無效，故不能制止肌肉纖維震顫及抽搐，對呼吸肌麻痹也無效。輕度中毒者，可單用阿托品治療；中毒與重度中毒者，則必須與解磷定等膽堿酯酶復活劑同時應用。
    （2）阿托品應用原則是病情緩解或達到“阿托品化”后改為維持量。必須全面分析，不可只根據(jù)一兩個指征判斷“阿托品化”，以免發(fā)生錯誤而失去搶救機會。
    （3）嚴重缺氧的中毒患者，使用阿托品時有發(fā)生室顫的危險，應同時給氧。
    （4）對伴有體溫升高的中毒患者，應物理降溫，并慎用阿托品。阿托品與膽堿酯酶復活劑合用時，阿托品劑量應適當減少。
    （5）患者如出現(xiàn)譫妄、躁動、幻覺、全身潮紅、高熱、心律加快甚至昏迷時，則為阿托品中毒，應立即停用阿托品，并可用毛果蕓香堿解毒，但不宜使用毒扁豆堿。
    5．應用膽堿酯酶復活劑（如解磷定，以下簡稱復活劑）注意事項
    （1）切勿兩種或三種復活劑同時應用，以免其毒性增加。復活劑對解除煙堿樣作用（特別是肌肉纖維顫動）和促使病人昏迷蘇醒的作用比較明顯；對毒蕈堿樣作用和防止呼吸中樞抑制的作用較差，故與阿托品合用可取得協(xié)同效果。
    （2）復活劑對內吸磷、乙硫磷、特普、對氧磷、甲基內吸磷、苯硫磷等急性中毒效果良好；對敵百蟲、敵敵畏療效次之；對樂果、馬拉硫磷、八甲磷則效果較差；對二嗪農、谷硫磷等效果不明顯。此種情況應以阿托品治療為主。
    （3）復活劑用量過大、注射過快或未經稀釋直接注射，均可引起中毒，須特別注意。又此類藥物在堿性溶液中不穩(wěn)定，可以水解生成劇毒的氰化物，故不能與堿性藥物并用。
    （4）中毒已超過3日或慢性中毒患者體內的乙酰膽堿酯酶已老化，使用復活劑無效。

☆☆☆☆☆考點8：有機氮類農藥中毒

    1．氨基甲酸酯類
    氨基甲酸酯類常用西維因、呋喃丹、丙硫克百威、乙硫苯威、丁硫威、仲丁威、甜菜寧等。
    （1）中毒表現(xiàn)。毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經系統(tǒng)癥狀和皮膚黏膜刺激癥狀。輕度中毒者一般只表現(xiàn)為較輕的毒蕈堿樣癥狀，中度中毒者則出現(xiàn)煙堿樣癥狀，重度中毒者有呼吸困難、肺腦水腫、休克等。
    本類農藥中毒與有機磷農藥中毒的鑒別見下表：
氫基甲酸酯類農藥與有機磷農藥中毒鑒別要點
 
    （2）中毒解救。①一般處理?？诜卸菊?，2%～3%碳酸氫鈉液洗胃（堿性物可加速其分解失效），50%硫酸鎂導瀉。污染皮膚及眼部者及時用肥皂水、碳酸氫鈉液和清水洗凈以消除刺激。大量輸液，使用利尿劑如呋塞米（速尿）等促進毒物排泄。給予葡萄糖醛酸內酯可促進代謝物的排泄。②特殊治療。首選阿托品、氫溴酸東莨菪堿等抗膽堿藥。輕度中毒每次口服或肌注1～2ml，1～2小時1次，至“阿托品化”后改為每4～6小時肌注0.1～1mg。重度中毒者，首劑3～5mg，必要時可加大至10～50mg，靜脈給藥，以后每5分鐘1次，“阿托品化”后改為每30～60分鐘肌注0.5～2mg。根據(jù)病情逐漸減量，1～3日后停藥。氫溴酸東莨菪堿的治療優(yōu)于阿托品，可防治呼吸功能衰竭，劑量較大時則有顯著催眠作用，對煩躁不安、抽搐病例療效較佳。③對癥治療及支持療法。抗生素控制感染，糖皮質激素防治腦水腫、肺水腫及其抗休克、給氧、輸血等。禁用嗎啡、琥珀膽堿、新斯的明、毒扁豆堿及吩噻嗪類藥物，亦應避免用苯巴比妥、氯氮 （利眠寧）等鎮(zhèn)靜劑。④中毒搶救注意事項。禁用解磷定、氯磷定等肟類解毒劑。 環(huán)球網校搜集整理
    2．甲脒類
    主要品種有殺蟲脒、雙甲脒、螟蛉畏、去甲殺蟲脒等
    （1）中毒表現(xiàn)：以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎3大癥候群為主。①神經系統(tǒng)癥狀。頭痛、頭暈、乏力、反應遲鈍、神志恍惚、四肢麻木、步態(tài)不穩(wěn)、感覺減退，以嗜睡突出。嚴重者，可發(fā)生腦水腫、顱內壓增高等中毒性腦病的癥狀和體征；病人迅速昏迷、呼吸暫停、嘆息樣呼吸；瞳孔忽大忽小和不等大；有時發(fā)生抽搐或去大腦強直。②紫紺。程度與劑量成正比，嚴重時肢端成灰藍色。③泌尿系統(tǒng)癥狀。中毒后1～2小時至2日內出現(xiàn)腰痛、尿急、尿痛、尿頻、醬油色尿、血尿等泌尿道刺激癥狀。④其他癥狀。心率減慢，血壓下降，皮膚接觸部位有燒灼感，溶血性貧血，中毒性心肌炎，中毒性肝炎等。⑤殺蟲脒中毒與有機磷中毒的區(qū)別見下表：
殺蟲脒、有機磷中毒鑒別
 
    （2）中毒解救：①經皮膚和呼吸道中毒者，須脫離現(xiàn)場，用肥皂水和清水將體表沖洗干凈。②經口服而中毒者，應用1：2000高錳酸鉀溶液或4%碳酸氫鈉溶液洗胃后用硫酸鈉導瀉，同時給氧。③解除高鐵血紅蛋白血癥。a.輕度中毒：靜脈注射維生素C，每天6～10g，每次1～2g，加入葡萄糖注射液中。b.嚴重中毒，伴全身發(fā)紺者：立即給予亞甲藍注射液，每次1～2mg/kg加到50%葡萄糖溶液20ml緩慢注射，4～6小時后可重復或減量使用，直至發(fā)紺消失、呼吸困難改善為止。④對出血性膀胱炎的處理可用酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安絡血）等?？诜蜢o脈注射碳酸氫鈉以堿化尿液。在心功能良好和無腦水腫、肺水腫的情況下，可大量輸入葡萄糖和葡萄糖鹽水，促使毒物排泄。嚴重患者可做腹膜透析。
    3．酰胺、脲、胍及苯胺類
    酰胺類農藥為除草劑或殺菌劑，主要有敵稗、甲草胺、異丙甲草胺、丁草胺、毒禾草等；脲類農藥主要有敵草隆、滅草隆、枯草隆、除蟲脲等；苯胺類農藥主要有氟樂靈、除草佳、敵樂胺、敵克松、甲霜靈等。
    （1）中毒表現(xiàn)：①消化系統(tǒng)和神經系統(tǒng)癥狀。中毒患者有咽部燒灼感、咽充血、惡心、嘔吐、腹痛、乏力、胸悶、頭暈、頭痛、血壓下降等一般中毒癥狀。嚴重中毒者，呼吸困難、脈搏加快、反應遲鈍、流涎，甚至出現(xiàn)神志不清、譫語、抽搐、皮膚濕冷、昏迷、大小便失禁等。聽診雙肺底可聞及濕?音。肝功能損害嚴重者，可有肝昏迷，甚至可導致死亡。②敵稗、除草佳等品種及苯胺類中毒有口唇、皮膚、指甲發(fā)紺，亦可出現(xiàn)急性溶血性貧血性休克。甲草胺、丁草胺等其他酰胺類、脲類、胍類中毒則無發(fā)紺現(xiàn)象，但可出現(xiàn)黃疸。③對皮膚、眼、鼻、喉具有較強的刺激性，使接觸部位毛孔變粗，毛根有黑色點狀物，少數(shù)有過敏性皮炎，并可引起痤瘡。
    （2）中毒解救。①經口中毒者，應及時催吐、洗胃、導瀉。②按急性農藥中毒常規(guī)對癥治療：靜脈注射呋塞米（速尿）利尿，靜滴葡萄糖注射液，使用大劑量維生素C、護肝藥物、能量合劑等保護心、肝、腎及腦功能，用抗菌藥物預防繼發(fā)感染，昏迷者早期應用脫水劑預防腦水腫。③用小劑量阿托品緩解流涎等消化道癥狀，注意勿用過量。臨床使用大劑量而導致阿托品中毒者多見。④敵稗、除草佳等中毒時，用亞甲藍作為特效解毒劑，1～2mg/kg加入5%葡萄糖注射液40ml靜注，24小時重復1次，直至發(fā)紺消失為止。但丁草胺等中毒無紫紺現(xiàn)象，不得使用亞甲藍，否則會導致高鐵血紅蛋白血癥。⑤含氟的苯胺類農藥中毒按氟化物中毒搶救。⑥皮膚、眼睛污染者，應立即沖洗干凈。眼睛污染可用清水沖洗，皮膚污染用生理鹽水或5%碳酸氫鈉溶液沖洗。

☆ 考點9：有機硫類農藥中毒

    1．二硫代氨基甲酸酯類（如代森）
    （1）中毒癥狀。①接觸粉塵或霧滴后，可出現(xiàn)皮膚黏膜刺激癥狀和食欲減退、頭痛、頭暈、乏力等全身中毒癥狀；口服除上述癥狀外，消化系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)突出，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性腸胃炎癥狀。嚴重時可有心跳加快、血壓下降、心肌損傷，甚至發(fā)生循環(huán)衰竭，重癥病人晚期可有肝、腎功能障礙。呼吸麻痹可致死亡。②重癥患者神經系統(tǒng)癥狀明顯，出現(xiàn)先興奮后抑制現(xiàn)象，甚至有癔病發(fā)作和呼吸中樞麻痹。③缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-P）的患者接觸該類藥物后引起硫化血紅蛋白癥和急性溶血性貧血。 環(huán)球網校搜集整理
     （2）中毒解救。脫離現(xiàn)場，皮膚污染者用大量清水沖洗干凈，亦可用2%硫代硫酸鈉水溶液或4%硼酸溶液濕敷；口服中毒者：催吐、洗胃、導瀉；注意補充營養(yǎng)，給予能量合劑及維生素、蛋白質。中毒期間禁食油脂類飲食及飲酒。
    2．沙蠶毒素類
    （1）中毒表現(xiàn)。①輕度及中度中毒者。頭暈、眼花、頭痛、心悸、面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢麻木、肌張力增加、四肢陣發(fā)性抽搐、食欲差、多汗等一般神經中毒癥狀。有的伴有低熱，輕、中度神志改變，惡心、嘔吐、全身肌肉震顫。②嚴重中毒者。瞳孔縮?。ǖ杂型椎却蠛蛿U大的報告），對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，腸鳴音亢進、血壓下降、全身肌肉抽動和肌肉麻痹（包括呼吸?。?，甚至發(fā)生驚厥、昏迷。
    （2）中毒解救。①清洗毒物，用2%～3%碳酸氫鈉液洗胃，在用硫代硫酸鈉導瀉，或經胃管注入通用解毒劑。②用阿托品解毒：輕、中度中毒者，0.5～1mg，1～4小時1次。重度中毒者，2～3mg，15分鐘。1小時1次；好轉后，8～12小時1次，1mg/次。由于此類農藥在體內代謝、排泄快，故不要求達到“阿托品化”。③巰基類絡合物是有效解毒劑，如L-半胱氨酸、二巰基丙醇、二巰基丁二酸鈉等。
☆☆☆考點10：雜環(huán)類農藥中毒

    1．噻二唑類（如敵枯雙）
    （1）中毒表現(xiàn)。①口服急性中毒可引起口舌麻木、咽痛及食管疼痛等癥。重者可導致口腔糜爛、潰瘍、咽部腫痛、吞咽困難及頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振、乏力等癥狀。②接觸性皮炎。敵枯雙最常見的損害為接觸性皮炎，發(fā)病率高，潛伏期為10分鐘至8天。除直接接觸敵枯雙可引起皮炎外，口服敵枯雙或使用其污染的食物、飲水也可發(fā)生皮炎。兒童可引起面部色素改變。
    （2）中毒解救。①口服中毒應立即進行催吐、洗胃、大量輸液促進毒物排泄等常規(guī)中毒搶救處理。②解毒劑。煙酰胺為敵枯雙中毒的特效解毒劑。每次用量為50～200mg，靜脈滴注，每日1～2次；亦可口服給藥，每次50～200mg，每日3次。③輕度皮炎可局部外用煙酰胺和膚輕松軟膏；有皮膚破損者則外用龍膽紫，同時口服維生素B6、維生素B2、維生素C等；嚴重患者除使用煙酰胺對抗外，宜加用地塞米松、抗生素等控制感染及其他對癥處理。
    2．聯(lián)吡啶類（如百草枯、殺草快等）
    （1）中毒表現(xiàn)。①百草枯經血循環(huán)至肺組織后，產生肺水腫及出血，肺泡表面形成酸性透明膜及肺泡間質纖維增生等病變，最終導致呼吸衰竭而死亡。②聯(lián)吡啶類農藥具較強的刺激性，皮膚接觸者可發(fā)生紅腫、水皰。藥液污染眼睛者，可有遲發(fā)性結膜炎、眼瞼炎，有的可導致葡萄膜炎、白內障?？诜卸菊哂袊I吐、腹瀉等胃腸道癥狀，數(shù)天后，口腔及食道黏膜出現(xiàn)潰瘍。有些病例有中樞神經系統(tǒng)彌漫性損害。
    （2）中毒解救。①經口中毒時，應盡快催吐、洗胃、導瀉。洗胃液中加入1%皂土液或3%漂白土液200ml作吸附劑。洗胃宜反復進行，中毒后前兩天，每日2次。給予硫酸鎂和硫酸鈉導瀉，每3～5小時1次，持續(xù)2～3日，直至尿中毒物定性試驗陰性為止。百草枯具有一定腐蝕性，洗胃時應小心。②中毒者出現(xiàn)呼吸窘迫時不宜吸氧，因該類毒物在肺泡內形成透明膜而妨礙肺泡內氧的彌散，肺泡/動脈血氧分壓差擴大，吸氧有害無益。③中毒嚴重者可大量輸液以利尿。早期使用糖皮質激素，大量維生素C、維生素E對控制病情發(fā)展有效。吡啶和維生素B1有對抗作用，故可給予大劑量維生素B1。眼部損傷可使用氯霉素眼藥水。④采用透析療法，或以甘露醇注射液高滲利尿預防腎衰。

☆ 考點11：復合農藥中毒

    復合農藥中毒情況較單一農藥中毒復雜，中毒程度加重，在中毒解救上與單一種類農藥中毒有所不同，在中毒解救中應注意以下幾點：
    1．同一種類不同品種的混合中毒，其搶救措施和毒物檢測與該類農藥中毒相同，可參見本章有關內容。
    2．有機磷類與其他類農藥的混合中毒比單純有機磷類農藥中毒的阿托品使用量要大，因為有機磷類與其他類農藥混合使用毒性增強。
    3．有機磷類與氨基甲酸酯類混合中毒禁用解磷定等肟類化合物。
    4．有機磷類與擬除蟲菊酯類混合中毒，除按有機磷中毒處理外，還應加用能量合劑及大劑量維生素C等神經營養(yǎng)藥物。
    5．有機磷類與有機氮類農藥混合中毒，對于有發(fā)紺、抽搐等中重度有機氮中毒表現(xiàn)時，除按有機磷中毒處理外，還應同時應用亞甲藍及維生素C等還原劑。

☆ ☆☆☆☆考點12：滅鼠藥中毒

    1．香豆素類和茚滿二酮類
    （1）中毒表現(xiàn)。在誤食后即表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振及精神不振等。以后可出現(xiàn)鼻出血、齒齦出血、咯血、便血、尿血并有貧血，出血、凝血時間延長。并可有關節(jié)疼痛、腹部疼痛、低熱及舒張壓偏低等，皮膚紫癜的特點為斑丘疹及皰疹狀、圓形及多形性紅斑，極易與血友病混淆。
    （2）中毒解救。①口服中毒者，應及早催吐、洗胃和導瀉。洗胃禁用碳酸氫鈉溶液。②特效解毒劑。維生素K1用10～30mg加入5%或10%葡萄糖注射液中靜滴，每日1～3次；亦可用維生素K150mg靜注，然后改為10～20mg肌注，每日1～4次。嚴重出血時每日總量可用至300mg。維生素K3、維生素K4無效。③其他措施。大量使用維生素C可降低血管的通透性，促進止血，出血嚴重者可輸新鮮全血。中藥白芍、生地、牡丹皮、地榆炭、蒲黃炭等具有養(yǎng)血收斂、涼血止血等功效，可酌情選用。 環(huán)球醫(yī)衛(wèi)網校搜集整理
    2．硫脲類
    （1）中毒表現(xiàn)。急性中毒時，主要表現(xiàn)為口部灼熱感、惡心、嘔吐、口渴、頭暈、嗜睡等。重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫等癥狀。也可有躁動、全身痙攣、昏迷和休克等情況。亦可有肝腫大、黃疸、血尿、蛋白尿等癥狀。
    （2）中毒解救。①用1：2000高錳酸鉀溶液洗胃，并給予硫酸鎂30g口服導瀉。②忌用脂肪類和堿性食物，減少毒物的吸收、限制飲水。③半胱氨酸（100mg/kg）能降低本類滅鼠藥的毒性。
    3．有機氟類
    （1）中毒表現(xiàn)。有機氟急性中毒時，可出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)障礙和心血管系統(tǒng)障礙為主的兩大癥候群。前者稱神經型，后者稱心臟型。中毒后，潛伏期較短（30～120分鐘）?？诜哂忻黠@的上腹灼痛、惡心、嘔吐、口渴、頭痛、心跳加快；重者可出現(xiàn)煩躁不安、全身強直性或間歇性痙攣、抽搐，繼而出現(xiàn)呼吸抑制、血壓降低、昏迷、大小便失禁、瞳孔縮小、紫紺等。嚴重者多死于心力衰竭。
    （2）中毒解救。①口服者用1：5000高錳酸鉀溶液或1.5%～2%氯化鈣溶液洗胃，忌用碳酸氫鈉?？诜溲趸X凝膠或蛋清保護消化道黏膜。②特殊解毒劑：a.解氟靈（乙酰胺）：具有干擾氟乙酸的作用，故可減輕中毒癥狀。肌內注射，每次2.5～5g，每日0.1～0.3g/kg，分2～4次注射。一般連續(xù)注射5～7日，危重病例1次可給予5～10g。解氟靈劑量過大時可出現(xiàn)血尿，宜減量并加用腎上腺皮質激素。b.甘油乙酸酯：分解后生成乙酸，可對抗氟乙酸作用。每次6～30mg肌內注射，必要時1小時后可重復。③對癥治療：有抽搐、驚厥者可給予鎮(zhèn)靜劑或冬眠療法；昏迷者給予脫水劑及呼吸興奮劑；有腹痛者注射阿托品；有頻繁室性早搏或室顫時，可給予普魯卡因胺或利多卡因，同時給予心臟保護劑；有心臟損害者禁用鈣劑。
    4．磷化鋅、磷化鋁、磷化鈣等
    （1）中毒表現(xiàn)。磷化鋅中毒后，潛伏期約24小時。輕度中毒以消化道癥狀多見，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及頭痛、乏力、胸悶、咳嗽等。嚴重者可出現(xiàn)意識障礙、抽搐、呼吸困難，甚至昏迷、驚厥、肺水腫、呼吸衰竭、心肌及肝臟損傷。
    （2）中毒解救。口服中毒者，立即用1%硫酸銅溶液催吐（禁用吐酒石或阿樸嗎啡），然后再用0.5%硫酸銅溶液或1：2000高錳酸鉀溶液洗胃，直至洗胃液無蒜味為止。洗胃后用30g硫酸鈉（忌用硫酸鎂）導瀉。禁用油類瀉劑，也不宜用蛋清、牛奶、動植物油類。呼吸困難時給氧，并給氨茶堿0.25mg，加1%普魯卡因1ml肌內注射。禁用膽堿酯酶復活劑。
    5．毒鼠強
    毒鼠強又名沒鼠命。人類最低致死量為5mg/kg。屬劇毒殺鼠藥，毒鼠強能阻斷GABA受體，有致驚厥的作用。
    （1）中毒表現(xiàn)。可通過口腔和咽部黏膜迅速吸收，導致驚厥和腦干刺激作用，出現(xiàn)陣攣性驚厥。中毒者頭痛、頭暈、乏力、意識喪失及抽搐。其臨床表現(xiàn)和腦電圖改變類似一般癲癇大發(fā)作，嚴重者可因呼吸衰竭而死亡。致死量中毒者常迅速死亡。
    （2）中毒解救。較大量接觸者即脫離現(xiàn)場至空氣新鮮處；口服者給清水洗胃；皮膚及眼污染時用清水沖洗；控制抽搐；其他對癥處理。
☆☆考點13：麻醉性鎮(zhèn)痛藥中毒

    該類藥物的主要作用是抑制中樞神經系統(tǒng)，在鎮(zhèn)痛的同時還可引起欣快感覺，誘使用藥者有重復用藥的要求，因而易形成病態(tài)嗜好，招致成癮。此類藥物的中毒濃度見下表：
鎮(zhèn)癇藥物中毒濃度
 
    1．中毒表現(xiàn)
    （1）昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸的極度抑制為嗎啡中毒的三聯(lián)癥狀。但致缺氧時，瞳孔可顯著擴大。
    （2）一般中毒癥狀為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、興奮或抑郁、口渴、呼吸有阿片味，肌張力先增強而后弛緩、出汗、皮膚瘙癢、幻想、失去時間和空間感覺，或有便秘、尿潴留及血糖增高等。
    （3）在中毒病人因窒息而發(fā)生虛脫之前，其脊髓反射可以增強，常出現(xiàn)肌肉抽搐，驚厥，牙關緊閉和角弓反張等。
    （4）攝入劑量過大時，患者先出現(xiàn)呼吸淺慢、肺水腫、發(fā)紺、瞳孔極度縮小、迅速進入昏迷狀態(tài)；繼之發(fā)生脈速弱而不規(guī)則、皮膚蒼白、濕冷等休克現(xiàn)象及瞳孔擴大等，偶有發(fā)生蛛網膜下出血時及過高熱等。
    （5）急性嗎啡中毒后，在6～12小時內多死于呼吸麻痹；超過12小時后，往往因呼吸道感染而死于肺炎。超過48小時者，預后較好。故應爭取時間迅速治療。
    （6）慢性中毒（即阿片癮或嗎啡癮）有食欲不振、便秘、消瘦、貧血、早衰、陽痿等如停用8小時以上，即有戒斷現(xiàn)象，精神萎靡、喊叫、打呵欠、涕淚交流、冷汗、嘔吐、腹瀉、失眠，以致虛脫或意識喪失。
    （7）美沙酮超劑量用藥，可出現(xiàn)頭暈、呼吸表淺、頻繁的陣發(fā)性抽搐、四肢厥冷、神志昏迷。在恢復過程中可能發(fā)生下肢運動障礙、雙下肢癱瘓的雙目視皮質盲。
    （8）大劑量和快速靜脈注射芬太尼，可出現(xiàn)頸、胸、腹壁等骨骼肌僵直，胸順應性降低，并影響通氣功能。偶爾出現(xiàn)心律減慢、血壓下降、瞳孔極度縮小等。
    2．中毒解救原則
    （1）1：2000高錳酸鉀溶液洗胃、以50%硫酸鎂60ml導瀉，禁用阿樸嗎啡催吐。
    （2）靜滴葡萄糖生理鹽水，促進排泄，防止脫水，注意保溫。
    （3）保持呼吸道暢通。有呼吸抑制時，可行人工呼吸，交替給予戊四氮和尼可剎米（可拉明）等呼吸興奮劑。防止吸入性肺炎，可給予抗感染藥物。
    （4）及早應用阿片堿類解毒藥。納洛酮和丙烯嗎啡（納洛芬）為阿片類藥物中毒的首選拮抗劑，其化學結構與嗎啡相似，但與阿片受體的親和力大于其他阿片類藥物，能阻止嗎啡樣物質與受體結合，從而消除嗎啡等藥物引起的呼吸和循環(huán)抑制等癥狀。
    （5）救治期間，禁用中樞興奮劑（士的寧等），因其可與嗎啡類對中樞神經的興奮作用相加而誘發(fā)驚厥。亦不可用去水嗎啡催吐，以免加重中毒。
    （6）對美沙酮造成皮質盲者可用維生素B6、維生素B12、煙酸及靜滴能量合劑。
    （7）對芬太尼造成的肌肉僵直，可用肌松藥和嗎啡拮抗劑如納洛酮、丙烯嗎啡等對抗。心動過速可用阿托品治療。

☆ 考點14：乙醇（酒精）中毒  環(huán)球網校搜集整理

    1．中毒表現(xiàn)
    （1）急性中毒。①興奮期：眼部充血、顏面潮紅或蒼白、眩暈、欣快感、啼笑無常，易感情用事，無憂無慮，有時行動天真，有時粗魯無禮，或談論滔滔，或靜寂入睡等。②共濟失調期：興奮后，患者的動作逐漸笨拙，身體平衡不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，神志錯亂，語無倫次，咬詞不清等。③昏睡期：患者沉睡，呼吸緩慢而有鼾聲，顏面蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，瞳孔正?；蛏⒋?，心律加快，血壓、體溫下降，或有嘔吐，大、小便失禁，偶有腦水腫。如有延腦受抑制，則可引起呼吸和血管運動中樞麻痹，因而發(fā)生呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，甚至引起死亡。小兒攝入中毒劑量后，很快進入沉睡中，不省人事，一般無興奮階段。但由于嚴重低血糖，可發(fā)生驚厥?；純阂嗫沙霈F(xiàn)高熱、休克、顱內壓升高等。在咳嗽、吞咽和嘔吐時，由于吸入了乙醇飲料，可引起吸入性肺炎或急性肺水腫。
    （2）慢性中毒。①胃腸炎，皮膚毛細血管擴張（以面部顯著），體重減輕，營養(yǎng)不良，體質極弱；②腓腸肌壓痛，人格改變，震顫性譫妄，精神與道德敗壞；③慢性胃炎，脂肪肝，肝硬化，癩皮病，心肌損害，多發(fā)性神經炎，視神經萎縮與精神病。由于生活力與抵抗力降低，同時出現(xiàn)嚴重的器質性病變。純乙醇的致死量，嬰兒為6～30ml，兒童約為25ml；成人引起中毒和乙醇量個體差異很大，一般為70～85ml，其致死量約為250～500ml。血中乙醇濃度達0.35%～0.4%時可導致死亡。
    2．中毒解救
    （1）飲入大量酒精和酒類中毒，應迅速刺激咽部催吐，用1%碳酸氫鈉或0.5%藥用炭混懸液反復洗胃（也可用清水），但須小心防止洗胃液返流入食管，同時可內服或由胃管注入濃茶或咖啡。
    （2）嚴重者，靜注50%葡萄糖100ml，普通胰島素20U；同時肌注維生素B1、維生素B6及煙酸各100mg，以加速酒精在體內氧化，促進清醒。以后根據(jù)病情，可每6～8小時重復注射1次。
    （3）對昏迷患者可選用中樞興奮劑，如苯甲酸鈉咖啡因，每次0.25～0.5g，肌注；10%戊四氮注射液1～2ml，肌注；哌醋甲酯（利他林）10～20mg，肌注等。亦可應用麻黃堿、二甲弗林（回蘇靈）等。
    （4）呼吸深度抑制時，除用呼吸興奮劑如尼克剎米、回蘇靈等外，并用含5%二氧化碳的氧氣吸入；若無二氧化碳，可用鼻導管法間歇給氧。
    （5）由于腦水腫所致的顱內壓升高，可選用50%葡萄糖注射液60～100ml，20%甘露醇注射液200ml，靜注，同時限制入水量。必要時可用呋塞米（速尿）20mg緩慢靜注。
    （6）對煩躁不安、過度興奮，可用氯氮 （利眠寧）；有驚厥者可用地西泮（安定）、10%水合氯醛溶液等。勿使用嗎啡及巴比妥類藥物，防止加重呼吸抑制。
    （7）對癥及支持療法。保持病人適當溫暖，如有脫水現(xiàn)象，應即補液；低血壓時，用升壓藥物及其他抗休克療法；并發(fā)肺炎時，用抗生素等。

☆ ☆☆考點15：常見中藥中毒
    1．烏頭中毒
    （1）中毒表現(xiàn)?？凇⑸?、四肢及全身麻木；痛覺遲鈍或消失；流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；心率加快、心律失常、血壓下降；重者瞳孔散大、昏迷、休克、呼吸衰竭。
    （2）中毒解救。用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃，然后口服2%鞣酸溶液適量，或以500ml溫水加碘酊5～10滴內服；注射硫酸阿托品注射液0.5mg，昏迷、呼吸困難者給予中樞興奮劑（如苯甲酸鈉咖啡因、尼可剎米）；對癥治療。
    2．馬錢子中毒
    （1）中毒表現(xiàn)。煩躁、焦慮、呼吸加快，肌肉抽搐、痙攣等。
    （2）中毒解救。用1：2000高錳酸鉀溶液洗胃，再以2%碳酸氫鈉溶液500ml洗胃。視情況給予導瀉；抽搐嚴重者用10%水合氯醛溶液15ml保留灌腸，或給以巴比妥類藥物；避免聲音和光線對病人的刺激，保持安靜，采用其他對癥治療。
    3．蟾酥中毒
    （1）中毒表現(xiàn)。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；頭痛、頭暈、嗜睡；口唇及四肢麻木、胸悶、出汗、心律失常、呼吸淺慢、血壓和體溫下降，甚至休克、呼吸衰竭。
    （2）中毒解救。早期用活性炭混懸液或鞣酸溶液洗胃，用硫酸鎂或硫酸鈉導瀉；如心動過緩，可注射硫酸阿托品注射液0.5～1mg。出現(xiàn)心律失常時可給予利多卡因，口服或靜脈點滴氯化鉀注射液；嚴重者應用依地酸二鈉，注射苯甲酸鈉咖啡因、尼可剎米等。
    4．巴豆中毒
    （1）中毒表現(xiàn)。因刺激而口腔黏膜受損，流涎、惡心、嘔吐、腹絞痛，水樣便并可帶血；呼吸淺慢，體溫降低；譫妄、發(fā)紺、休克等。
    （2）中毒解救。催吐、洗胃，內服蛋清水、牛奶、豆?jié){等；靜脈輸液或大量飲水，糾正酸中毒；其他對癥治療。
    5．天南星中毒
    （1）中毒表現(xiàn)。唇舌腫大、麻木，味覺喪失，咽喉燒灼感，聲音嘶啞，言語不清，口腔黏膜糜爛甚至脫落；頭暈、心悸、四肢麻木，重者可有痙攣、呼吸麻痹。
    （2）中毒解救。如內服時間較短應迅速催吐，后用1：5000高錳酸鉀溶液洗胃；用1%過氧化氫溶液漱口，口腔潰爛時可涂1%甲紫溶液；口服姜糖水，每日1次。必要時靜脈輸液及其他對癥治療。