2013護(hù)士資格考試外科護(hù)理備考輔導(dǎo)：腹股溝斜疝的治療

　　除部分嬰兒外，腹股溝斜疝不能自愈，且隨著疝塊增大，必將影響勞動(dòng)和治療效果，并因常可發(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此，除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早施行手術(shù)修補(bǔ)。

　　（一）非手術(shù)治療

　　1.嬰兒在長(zhǎng)大過程中，腹肌逐漸強(qiáng)壯，部分有自愈可能，一般主張?jiān)谝恢軞q內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)，以防疝的突出。

　　2.對(duì)于年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者，可配用疝帶。方法是回納疝內(nèi)容物后，將疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，可阻止疝塊突出。疝帶可以白天佩帶，晚間除去。長(zhǎng)期使用疝帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅(jiān)韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率，并有促使疝囊與疝內(nèi)容物粘連的可能。這是使用疝帶的缺點(diǎn)。

　　3.嵌頓性疝手法復(fù)位法：嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù)，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下：①如嵌頓時(shí)間較短（3～5小時(shí)內(nèi)），局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計(jì)尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復(fù)位；②病史長(zhǎng)的巨大疝，估計(jì)腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者。復(fù)位方法：注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌，讓病人取頭低腳高位，醫(yī)生用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納，左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復(fù)位，切忌粗暴，以免擠破腸管?；丶{后，應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察24小時(shí)，注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復(fù)位成功，也僅是一種姑息性臨時(shí)措施，有一定的危險(xiǎn)性，須嚴(yán)格控制應(yīng)用，成功后建議病人盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以防復(fù)發(fā)。

　　（二）手術(shù)治療

　　術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況，應(yīng)先予處理，否則，手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。斜疝的手術(shù)方法很多，但可歸為高位結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)和疝成形術(shù)三類。

　　1.高位結(jié)扎術(shù)：手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸，在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù)，隨即切去疝囊。此手術(shù)沒有修補(bǔ)腹股溝區(qū)的薄弱區(qū)，因此僅適用于嬰幼兒，因其在發(fā)育中腹肌逐漸強(qiáng)壯可使腹壁加強(qiáng)；但對(duì)成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴(yán)重感染的病例。因當(dāng)時(shí)不能進(jìn)行疝的修補(bǔ)手術(shù)。

　　2.疝修補(bǔ)術(shù)：是治療腹股溝斜疝最常見的手術(shù)。修補(bǔ)在高位切斷、結(jié)扎疝囊頸后的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。修補(bǔ)應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)和腹股溝管壁修補(bǔ)兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。內(nèi)環(huán)修補(bǔ)只適用于內(nèi)環(huán)擴(kuò)大、松弛的病例；它是在疝囊頸高位結(jié)扎后，把內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針或作一“8”字縫合，以加強(qiáng)因疝內(nèi)容物經(jīng)常通過而松弛、擴(kuò)大了的內(nèi)環(huán)。這是疝修補(bǔ)術(shù)中的一個(gè)重要步驟，可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā)；但對(duì)于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人，并無必要。而腹股溝管壁的加強(qiáng)或修補(bǔ)是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。但迄今尚無一種術(shù)式適用各種情況，故而方法很多，通常有加強(qiáng)腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。（各種術(shù)式依主張如何修補(bǔ)的創(chuàng)制者而命名的）。

　　加強(qiáng)腹股溝前壁的方法有佛格遜（Ferguson）法。在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后，不游離精索，將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）在精索前面縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強(qiáng)腹股溝管前壁的修補(bǔ)術(shù)。此法適用于腹橫腱膜弓無明顯缺損，腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。

　　加強(qiáng)腹股溝后壁的方法有三種：① 巴西尼（Bassini）法、是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后，將精索游離提起，在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。經(jīng)此手術(shù)后，精索移位，處于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦（Halsted）法。此法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁。不同之處，在于精索稱位于皮下，在其深面先和腹內(nèi)斜肌，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶的對(duì)合縫合，再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適用于兒童與年青患者，適于老年人大斜疝。③麥克凡（Mc Vay）法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處，是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫于恥骨梳韌帶上，以達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術(shù)，將精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強(qiáng)后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)。

　　3.疝成形術(shù)：適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮，不能用于縫合修補(bǔ)的病例。手術(shù)步驟按Bassini法進(jìn)行，在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣，向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上；或用移植游離的自體闊筋膜以修補(bǔ)腹股溝管后壁，也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。

　　（三）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

　　嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備。如有脫水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)迅速補(bǔ)液或輸血。這些準(zhǔn)備工作極為重要，可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，然后根據(jù)病情確定處理方法。判斷嵌頓腸管的生命力應(yīng)先擴(kuò)張或切開疝環(huán)，在解除疝環(huán)壓迫前提下，根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動(dòng)能力以及相應(yīng)腸系膜內(nèi)是否有動(dòng)脈搏動(dòng)等情況加以判定。凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動(dòng)脈搏動(dòng)者，即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。但如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。所以，不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。

　　如果檢查后認(rèn)為腸袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0.25％普魯卡因60～80ml，再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃摱文c管暫時(shí)送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動(dòng)和腸系膜內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，則證明腸管尚具有生命力，可回納入腹腔。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時(shí)不能肯定腸管是否已失去生命力時(shí)，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時(shí)，可將壞死或生命力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側(cè)段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14日后，全身情況好轉(zhuǎn)，再施行腸切除吻合術(shù)。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。

　　少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時(shí)因麻醉的作用而回納腹內(nèi)，以致在術(shù)中切開疝囊時(shí)無腸袢可見。遇此情況，必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時(shí)另作腹部切口探查之。

　　凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。

　　絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。

　　（四）修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟（以常見的Bassini法為例）

　　1.麻醉：多選用局麻，也可用腰麻，小兒宜用乙醚全麻。局部麻醉方法：1％普魯卡因溶液，約100毫升左右，首先在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2橫指處做皮內(nèi)小丘，隨即浸潤(rùn)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間組織，用來阻滯髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。再在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)，即相當(dāng)于外環(huán)的內(nèi)上側(cè)，做皮下小丘，注入普魯卡因溶液于恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經(jīng)。然后，在兩注射點(diǎn)之間，行菱形的浸潤(rùn)麻醉（從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層），必要時(shí)，再加沿切口作各層浸潤(rùn)。

　　2.切口：在腹股溝韌帶上2厘米，切口起自腹股溝韌帶中點(diǎn)稍外斜行至恥骨結(jié)節(jié)上方（相當(dāng)于外環(huán)處），切口與腹股溝韌帶平行，切開皮膚與皮下組織，顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環(huán)。

　　3.以手指找到外環(huán)，用有齒鑷在外環(huán)處提起腹外斜肌腱膜，以彎血管鉗細(xì)心分開深層組織，推開在腱膜下面的髂腹股溝神經(jīng)，沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開。然后用鈍力將腱膜兩葉分離、推開，內(nèi)側(cè)顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或?yàn)槁?lián)合肌腱），外側(cè)顯露腹股溝韌帶的內(nèi)面。

　　4.用牽開器將骼腹股溝神經(jīng)和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）一起拉開，充分顯露提睪肌，沿肌纖維分開提睪肌，看到疝囊。有時(shí)，為了幫助辨識(shí)，囑病人用力咳嗽，可使疝囊沖動(dòng)而鼓動(dòng)起來。術(shù)者用有齒鑷輕輕提起疝囊，第一助手在離0.5cm處提起疝囊另一點(diǎn)，在此二點(diǎn)之間切開疝囊。將疝囊內(nèi)的小腸、大網(wǎng)膜等內(nèi)容物回納入腹腔，如有粘連，宜先分離。

　　5.以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點(diǎn)，術(shù)前左手提起疝囊，左示指伸進(jìn)疝囊內(nèi)頂住囊壁，右手示指裹以鹽水紗布，用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離。精索動(dòng)靜脈與輸精管位于疝囊外側(cè)，與疝囊粘連，宜細(xì)心推開，特別要注意不可損傷靜脈引起出血。大此處，不可盲目動(dòng)力，以免切斷或誤傷輸精管。

　　6.游離疝囊頸部一圈，然后在中間橫形切斷，分疝囊為近、遠(yuǎn)兩部分。術(shù)前細(xì)心用鈍力或以剪刀分離近側(cè)囊壁，直至內(nèi)環(huán)。然后將疝囊用血管鉗向四周牽開，再將探查疝囊內(nèi)的內(nèi)臟組織確已全部回納入腹腔后，用絲線在疝囊頸部（內(nèi)環(huán)處）作荷包口或貫穿縫合。剪去多余的疝囊壁，荷包口的遠(yuǎn)端再以絲線貫穿縫合一次。將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內(nèi)斜肌兩肌淺面結(jié)扎，以期達(dá)到將疝囊殘端向高處移位，避免成為腹內(nèi)壓直接壓住點(diǎn)的目的。如查得內(nèi)環(huán)松弛寬大者，可將其附近腹橫筋膜縫合數(shù)針以修補(bǔ)加固。

　　7.遠(yuǎn)側(cè)疝囊應(yīng)根據(jù)粘連程度，可以全部、部分剝離，或者全部不剝離。但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴(yán)密的止血。

　　8.腹股溝管管壁修補(bǔ)（Bassini法）：游離并以紗布條提起精索。在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）與腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)面作間斷縫合，自上而下縫合3～4～ 5針。最后一針應(yīng)將腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）縫于恥骨結(jié)切的骨膜上，以防止最內(nèi)端殘留三角形空隙，術(shù)后易引起疝的復(fù)發(fā)。近內(nèi)環(huán)一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜，避免過緊，引起精索血液循環(huán)障礙。

　　9.將精索放置于新位，再次檢查無出血后，以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜。分層縫合皮下及皮膚層。

　　其它的腹沒溝斜疝修補(bǔ)術(shù)1～7和9的步驟均相同，僅在第8項(xiàng)腹股溝管壁修補(bǔ)有異。如Mc Vay法，在完成前7項(xiàng)后，將精索牽開，在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜，推開疏松組織，以顯示恥骨梳韌帶。術(shù)者左手示指沿恥骨梳韌帶由內(nèi)向外側(cè)移動(dòng)，直到觸到股靜脈，固定不動(dòng)，以擋開股靜脈。此時(shí)將腹內(nèi)斜肌、腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）的游離緣縫穿一針于恥骨梳韌帶上。然后，在第一針縫合和恥骨結(jié)節(jié)之間，再縫合2～3針?？p合完畢后，放回精索，在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜。