2013護(hù)士資格考試外科護(hù)理備考輔導(dǎo)：心臟瓣膜病

　　心臟瓣膜病是由于多種原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜的狹窄和（或）關(guān)閉不全。

　　心臟瓣膜病中最常見(jiàn)的是風(fēng)濕性心臟病，是風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的瓣膜損害，以女性病人占多數(shù)。心臟瓣膜病變中以二尖瓣的病變最為多見(jiàn)。臨床上若兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜病變同時(shí)存在，稱多瓣膜病，如二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　一、心臟瓣膜病各論

　?。ㄒ唬┒獍戟M窄

　　幾乎全部的風(fēng)濕性心臟病病人均有二尖瓣狹窄。最常見(jiàn)

　　1.病理解剖和病理生理：左房擴(kuò)大??肺循環(huán)淤血??右心衰

　　2.臨床表現(xiàn)

　?。?）癥狀：主要是左心功能不全的癥狀，表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，并伴有咳嗽、咯血絲痰或咯較大量鮮血?？┭脑蛑饕怯捎诜戊o脈與支氣管靜脈相通，當(dāng)肺靜脈壓力升高時(shí)使支氣管靜脈及其毛細(xì)血管瘀血。支氣管靜脈破裂可致大咯血，毛細(xì)血管破裂則有痰中帶血絲。

　?。?）體征：有“二尖瓣面容”，即雙頰紫紅、口唇發(fā)紺，是二尖瓣狹窄的典型面容。心尖部聽(tīng)診可聞及舒張期隆隆樣雜音。雜音在心尖部，提示是二尖瓣的問(wèn)題；雜音出現(xiàn)在舒張期，提示是二尖瓣的狹窄而非關(guān)閉不全。

　　3.并發(fā)癥 有充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)、栓塞和急性肺水腫，肺部感染。其中心力衰竭、急性肺水腫是導(dǎo)致病人死亡的主要原因，栓塞以腦動(dòng)脈栓塞最為多見(jiàn)。

　　4.有關(guān)檢查 超聲心動(dòng)圖檢查可確診二尖瓣狹窄，M型超聲可顯示二尖瓣前葉活動(dòng)曲線呈城墻樣改變，是其典型特征。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)P波增寬且伴切跡，稱二尖瓣型P波。 X 線 心影呈梨形

　　5.診斷、治療要點(diǎn) 心尖部出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音伴左房增大，可診斷為二尖瓣狹窄，超聲心動(dòng)圖檢查可助確診。治療對(duì)因、對(duì)癥、介入、手術(shù)。

　　（二）尖瓣關(guān)閉不全

　　1.病理解剖和病理生理 ：左心室收縮時(shí)??學(xué)返流左心房??左心衰??肺動(dòng)脈高壓??右心衰

　　2.臨床表現(xiàn) 首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無(wú)力，典型臨床表現(xiàn)除心衰表現(xiàn)外，主要是在心尖部聞及全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，并可向左腋下傳導(dǎo)。心臟向左下擴(kuò)大。

　　3.有關(guān)檢查 X線和心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病人有左室的肥厚和增大，超聲心動(dòng)圖可探及收縮期左室向左房?jī)?nèi)的高速射流而診斷二尖瓣關(guān)閉不全。

　?。ㄈ┲鲃?dòng)脈瓣狹窄

　　1.病理改變：左心射血減少（外周血供不足）??左心后負(fù)荷增加??左心衰

　　2.臨床表現(xiàn) 呼吸困難、心絞痛、暈厥（三聯(lián)征）等主動(dòng)脈瓣狹窄的典型癥狀。體征是在主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及粗糙的收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)有兩個(gè)，分別位于胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間。并發(fā)癥：心律失常、心臟性猝死。

　?。ㄋ模┲鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　1.病理改變：左心室舒張血液返流（外周血供不足）??左心衰

　　2.臨床表現(xiàn) 早期有心悸，頭部搏動(dòng)感強(qiáng)烈，隨病變進(jìn)展而出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。體征主要是在胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張?jiān)缙诟哒{(diào)嘆氣樣雜音。血管檢查發(fā)現(xiàn)脈壓增大，并因此而產(chǎn)生周圍血管征如頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，以及毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈等。脈壓增大的原因是由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)部分血液在舒張期反流人左心室，使舒張壓降低，脈壓差增大。

　　3.并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎、室性心律失常，晚期病人可出現(xiàn)心力衰竭。

　　4.有關(guān)檢查 多普勒超聲可探及主動(dòng)脈瓣心室側(cè)出現(xiàn)舒張期高速射流，是最敏感的確定主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的方法。X 線 心影呈靴形

　　二、心臟瓣膜病的治療

　　（一）內(nèi)科治療

　　主要針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和治療。

　　1.并發(fā)癥的預(yù)防和控制 包括預(yù)防和治療心力衰竭、肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等常見(jiàn)并發(fā)癥。

　　2.房顫的治療 由于房顫易誘發(fā)病人出現(xiàn)心衰，故應(yīng)積極治療，其原則是：

　?。?）控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律。

　?。?）抗凝治療：用華法令或阿司匹林預(yù)防血栓栓塞。

　　3.預(yù)防風(fēng)濕熱。

　　（二）經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)

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　　瓣膜分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)等可不同程度解決瓣膜的狹窄和（或）關(guān)閉不全。

　　三、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施、健康教育

　　護(hù)理診斷基本同心功能不全的護(hù)理診斷，只是要注意潛在并發(fā)癥有其特殊性，包括心律失常（主要是指房顫）、心衰、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎等。

　　特別強(qiáng)調(diào)的是護(hù)士應(yīng)能夠發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如心功能不全、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常。

　　健康教育主要包括避免增加心臟負(fù)荷，協(xié)調(diào)休息、活動(dòng)與工作，堅(jiān)持服藥，積極控制并發(fā)癥，預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作，對(duì)有風(fēng)心病的育齡婦女應(yīng)根據(jù)心功能安排生育。

　　例：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全最常見(jiàn)的心律失常是

　　A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

　　B.室性過(guò)早搏動(dòng)

　　C.房性過(guò)早搏動(dòng)

　　D.心房顫動(dòng)

　　E.心室顫動(dòng)

　　答案：D