2013護士考試兒科護理備考輔導：早產兒的護理診斷

　　一、早產兒特點：　

　　1.外表早產兒　體重大多在2500g以下，身長不到47cm，哭聲輕，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，皮膚紅嫩，胎毛多，耳殼軟，乳暈不清，足底紋少，男嬰睪丸來降或未全降，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇?！?/p>

　　2.呼吸早產兒　呼吸中樞相對更不成熟，呼吸不規(guī)則；常發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停（apnea）指呼吸停止時間達15～20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢（＜100次/分）和出現(xiàn)紫紺。早產兒的肺發(fā)育不成熟，表面活性物質少，易發(fā)生肺透明膜病。有宮內窘迫史的早產兒，易發(fā)生吸入性肺炎?！?/p>

　　3.消化早產兒　吞咽反射弱，容易嗆乳而發(fā)生乳汁吸入。胃賁門括約肌松弛、容量小，易溢乳。早產兒以母乳喂養(yǎng)為宜，但需及時增加蛋白質。早產兒易發(fā)生壞死性小腸炎，要注意乳汁的滲透壓不可超過　460mmol/L.　

　　早產兒肝不成熟，葡萄糖醛酸轉換酶不足，生理性黃疽較重，持續(xù)時間長，易引起核黃疸。因肝功能不完善，肝內維生素K依賴凝血因子合成少，易發(fā)生出血癥?！?/p>

　　4.神經　神經系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關系，胎齡越小，反射越差。早產兒易發(fā)生缺氧，導致缺氧缺血性腦病。此外，由于早產兒腦室管膜下存在發(fā)達的胚胎生發(fā)層組織，因而易導致顱內出血?！?/p>

　　5.體溫　體溫調節(jié)功能更差，棕色脂肪少，基礎代謝低，產熱少，而體表面積相對大，皮下脂肪少，易散熱，汗腺發(fā)育不成熟和缺乏寒冷發(fā)抖反應。因此，早產兒的體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化?！?/p>

　　6.其他　早產兒酸堿調節(jié)功能差，易發(fā)生水、電解質紊亂和低血糖（早產兒糖原儲存少，又由于腎小管重吸收葡萄糖能力低下），此外，早產兒還易發(fā)生高血糖、貧血和嚴重感染?！?/p>

　　二、常見護理診斷：　

　　1.體溫過低（hypothermia）與體溫調節(jié)功能差，產熱貯備力不足有關。　

　　2.　營養(yǎng)失調，低于機體需要量（altered　nutrition，　less　than　body　requireme-nts）與攝入不足及消化吸收功能差有關。　

　　3.有感染危險　與免疫功能不足有關。　

　　4.不能維持自主呼吸（inability　to　sustain　spontaneous　ventilation）與呼吸器官發(fā)育不成熟有關?！?/p>

　　三、護理措施：　

　　1.早產兒室　條件應與足月兒分開，除足月兒室條件外，還應配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復蘇囊等設備。工作人員相對固定，為加強早產兒的護理管理，最好開展系統(tǒng)化整體護理?！?/p>

　　2.維持體溫穩(wěn)定　早產兒體溫中樞發(fā)育不完善，體溫升降不定，多為體溫低下。因此早產兒室的溫度應保持在24～26oC，晨間護理時提高到27～28C，相對濕度55%～65%.應根據早產兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強體溫監(jiān)測，每日2～4次。一般體重小于2000g者，應盡早置嬰兒培養(yǎng)箱保暖（見第五章第四節(jié)“溫箱使用法”）。體重大于2000g在箱外保暖者，還應給予戴絨布帽，以降低耗氧量和散熱量；必要的操作如腹股溝采血等須解包時，應在遠紅外輻射床保暖下進行，沒有條件者，則因地制宜，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。　

　　3.合理喂養(yǎng)　早產兒各種消化酶不足，消化吸收能力差，但生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質多。因此早產兒最好母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產兒配方乳為宜。喂乳量根據早產兒耐受力而定，以不發(fā)生胃儲留及嘔吐為原則表6－1.吸吮能力差者可用滴管、胃管喂養(yǎng)和補充靜脈高營養(yǎng)液。每天詳細記錄出入量、準確磅體重，以便分析、調整補充營養(yǎng)。早產兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應補充維生素　K1，預防出血癥。除此之外，還應補充維生素A、C.D、E和鐵劑等物質。　

　　4.　預防感染　早產兒抵抗力比足月兒更低，消毒隔離要求更高。更應加強口腔、皮膚及臍部的護理，發(fā)現(xiàn)微小病灶都應及時處理。經常更換體位，以防發(fā)生肺炎。制定嚴密的消毒隔離制度，嚴禁非專室人員入內，嚴格控制參觀和示教人數(shù)，超常人流量后應及時進行空氣及有關用品消毒，確保空氣及儀器物品潔凈，防止交叉感染?！?/p>

　　5.維持有效呼吸　早產兒易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時間根據缺氧程度及用氧方法而定，若持續(xù)吸氧最好不超過　3天，或在血氣監(jiān)測下指導用氧，預防氧療并發(fā)癥。呼吸暫停者給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停發(fā)生?！?/p>

　　6.密切觀察病情　由于早產兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，其功能不完善，護理人員應具備高度的責任感與嫻熟的業(yè)務技能，加強巡視，密切觀察病情變化。如發(fā)現(xiàn)以下情況，應及時報告醫(yī)師，并協(xié)助查找原因，迅速處理：①體溫不正常；②呼吸不規(guī)則或呻吟；③面部或全身青紫（或蒼白）；④煩躁不安或反應低下；⑤驚厥；o早期或重度黃值；p食欲差、嘔吐、腹瀉、腹脹、出生3天后仍有黑便；q硬腫癥；r出血癥狀；s24小時仍無大小便。