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2020護(hù)士資格考試考點解析:第一章第十八節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫

更新時間:2020-04-01 15:59:32 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽113收藏56

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摘要 備考2020護(hù)士資格考試,如果有人可以幫助大家把知識進(jìn)行整理匯總,那么復(fù)習(xí)起來會更加容易。環(huán)球網(wǎng)校執(zhí)業(yè)護(hù)士頻道為大家?guī)?020護(hù)士資格考試考點解析:第一章第十八節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫,下面的內(nèi)容就幫助大家把這部分知識進(jìn)行了整理匯總。

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2020護(hù)士資格考試考點解析

第一章 基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能

第十八節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫

(點擊下載>>2020年護(hù)士資格考試配套課后練習(xí)題

一、概述

(一)醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性

1.提供病人的信息資料

2.提供教學(xué)及科研的重要資料

3.提供評價依據(jù)

4.提供法律的證明文件

(二)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求

1.及時:如因搶救未能及時記錄的,應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記,同時記明搶救完成時間和補記時間。

2.準(zhǔn)確、真實、詳細(xì)、客觀。

3.完整:填寫完整;文件保存完整;

4.簡明扼要:記錄內(nèi)容簡明扼要,語句通順,重點突出,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)確切,并使用公認(rèn)的縮寫,避免過多修飾,避免籠統(tǒng)及含糊不清。

5.清晰:不得涂改、剪貼,或濫用簡化字。如有錯誤,應(yīng)在相應(yīng)文字上畫雙橫線,就近書寫正確文字并簽全名。

(三)醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求

1.記錄或使用后必須放回原處。

2.保持清潔、整齊、完整,防止破損、污染、拆散、丟失,檢驗報告單及時粘貼。

3.病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。

4.妥善保存。住院期間由病房負(fù)責(zé)保管,出院或死亡后,將其整理好交病案室,并按衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的保存期限保管。

二、護(hù)理文件的書寫

(一)體溫單

1.記錄內(nèi)容

2.記錄方法

(1)眉欄用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫。

1)一般情況

2)日期欄:每頁體溫單的第一日寫明年、月、日,其余6天只寫日,如中間換年或月份,應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

3)住院日數(shù)

4)手術(shù)日數(shù):自手術(shù)或分娩后次日為第一日,連續(xù)寫14天,如14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù),則第一次手術(shù)天數(shù)作分母,第二次手術(shù)天數(shù)作分子。

(2)在40~42℃橫線之間:用紅色水筆縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、出院、死亡。除手術(shù)不寫具體時間外,所填時間均按24小時制記錄,且一律用中文書寫×時×分。

(3)體溫曲線的繪制:

1)體溫符號:口溫“●”,腋溫“×”,肛溫“〇”。

2)相鄰體溫符號之間以藍(lán)線相連。

3)物理降溫或藥物降溫后30分鐘測得體溫,以“〇”表示,并用紅色虛線與降溫前的體溫相連。

4)體溫不升時,將“不升”二字寫在35℃線以下。

5)遇拒測、外出時,前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。

6)如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符,應(yīng)重新測量無誤后在原體溫符號上方用藍(lán)、黑色墨水筆寫“v”。

(4)脈搏曲線的繪制:繪制脈搏曲線用紅筆。

1)符號:脈搏“●”,心率“〇”,相鄰符號紅線相連。

2)當(dāng)體溫與脈搏重疊時,先畫體溫符號,再畫紅圈。

3)脈搏短絀,心率與脈率曲線之間以紅色直線涂滿。

(5)呼吸記錄:紅色阿拉伯?dāng)?shù)字;上下交錯記錄;呼吸機患者以表示。

(6)底欄用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。

1)大便次數(shù):每24小時填寫前一日的大便次數(shù)。

①如未解大便記“0”;

②灌腸后的大便次數(shù)用“E”符號,以分?jǐn)?shù)表示;

③大便失禁記為“*”;“☆”表示人工肛門。

2)出入液量

3)尿量

4)血壓和體重:新入院應(yīng)測量體重并記錄,住院期間每周至少記錄一次。如因病情不能測量體重記為“臥床”。

6)空格:痰量、抽出液、特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。

7)頁碼:用藍(lán)墨水或碳素墨水筆逐頁填寫。

(二)醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑的內(nèi)容

》開寫醫(yī)囑的日期、時間,床號和姓名,醫(yī)生和護(hù)士簽名;

》護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等;

》藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間;

》手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)名稱、時間、麻醉種類、術(shù)前準(zhǔn)備等。

2.醫(yī)囑的種類

(1)長期醫(yī)囑:有效時間在24小時以上,當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。

(2)臨時醫(yī)囑:24小時以內(nèi)有效,一般只執(zhí)行1次,并應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行,有的須立即執(zhí)行,有的限定執(zhí)行時間。

(3)備用醫(yī)囑:

1)長期備用醫(yī)囑(prn):有效時間24小時以上,需要時使用,醫(yī)生注明停止時間醫(yī)囑方為失效,并需注明間隔時間。

2)臨時備用醫(yī)囑(sos):12小時內(nèi)有效,必要時使用,只執(zhí)行1次,過期尚未執(zhí)行即失效。

3.醫(yī)囑的處理

(1)醫(yī)囑的處理原則:先急后緩,先臨時后長期,先執(zhí)行后抄寫。

(2)醫(yī)囑的處理方法

1)臨時醫(yī)囑:護(hù)士先轉(zhuǎn)抄到各種臨時治療單或治療卡上,注明執(zhí)行時間并簽全名。

2)長期醫(yī)囑:護(hù)士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上,核對后簽全名。

3)長期備用醫(yī)囑:護(hù)士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名。

4)臨時備用醫(yī)囑:執(zhí)行后注明執(zhí)行時間并簽全名。過期未執(zhí)行由護(hù)士在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字。

5)停止醫(yī)囑:醫(yī)生在長期醫(yī)囑單注明日期、時間、簽名。護(hù)士在各有關(guān)治療單或治療卡上注銷該醫(yī)囑,寫明停止日期、時間并簽名。

6)重整醫(yī)囑。

4.注意事項

(1)處理醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確,不得涂改。

(2)所有醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽名方為有效。醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑,護(hù)士復(fù)誦一遍,雙方確認(rèn)無誤,方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后,須由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑。

(3)如有疑問,應(yīng)核對清楚,無誤方可執(zhí)行。

(4)醫(yī)囑須每班小查對,每日查對,每周應(yīng)進(jìn)行總查對,查對者在登記本上注明查對時間,并簽全名。

(5)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,應(yīng)進(jìn)行交接班,并在交班記錄上注明。

(三)特別護(hù)理記錄單

1.記錄內(nèi)容:生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥情況、病情動態(tài)變化、各種治療和護(hù)理措施及其效果等。

2.記錄方法

(1)藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項。

(2)上午7時至下午7時用藍(lán)水筆記錄,下午7時至次晨7時用紅水筆記錄。

(3)出入液量應(yīng)每12小時和24小時作一總結(jié),并記錄于體溫單上。

(4)詳細(xì)記錄病情變化、癥狀表現(xiàn)、治療、護(hù)理措施及效果,簽全名。

(四)病室報告

1.書寫要求

(1)病室報告應(yīng)于各班交班前書寫完成。

(2)各班均用藍(lán)水筆書寫,字跡清楚,不得涂改,簽全名。

(3)“特殊交班”應(yīng)書寫各班需要交代的相關(guān)事項,文字應(yīng)簡明扼要。

(4)病人動態(tài)內(nèi)容的書寫要求各班之間應(yīng)空一行。

2.書寫順序

(1)填寫眉欄各項

(2)書寫交班報告的順序:按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐項書寫,每項依床號順序排列。

3.交班內(nèi)容

(1)病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等,應(yīng)寫明床號、姓名、診斷和時間。

(2)病危、病重等病人,應(yīng)交代人數(shù)、床號、姓名。

(3)特殊交班情況應(yīng)簡明扼要。

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以上就是2020護(hù)士資格考試考點解析:第一章基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能,第十八節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫的內(nèi)容,小編還為大家整理了2020護(hù)士資格考試大綱、教材變化、歷年真題解析等備考資料,點擊下方按鈕即可下載電子版隨時練習(xí)查看!

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