2019年護士執(zhí)業(yè)資格考試高頻考點:生命體征的評估
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生命體征的評估
(一)體溫的評估
(1)正常體溫:所謂正常體溫不是一個具體的溫度點,而是一個范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標(biāo)準(zhǔn),其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測量口腔、腋下溫度更為常見。正常值:口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.0~37.2℃),直腸溫度37.5℃(范圍在36.5~37.7℃),腋下溫度36.5℃(范圍在36.0~37.0℃)。
(2)發(fā)熱程度:以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)
1)低熱:體溫37.3~38.0℃。
2)中等度熱:體溫38.1~39.0℃。
3)高熱:體溫39.1~41℃。
4)超高熱:體溫在41℃以上
(3)熱型: 1)稽留熱:體溫持續(xù)升高達39.0~40℃左右,持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,24小時波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。
2)弛張熱:體溫在39.0℃以上,但波動幅度大,24小時內(nèi)體溫差達1℃以上,最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。
3)間歇熱:高熱與正常體溫交替出現(xiàn),發(fā)熱時體溫驟升達39℃以上,持續(xù)數(shù)小時或更長,然后很快下降至
正常,經(jīng)數(shù)小時、數(shù)天的間歇后,又再次發(fā)作。常見于瘧疾等。
4)不規(guī)則熱:體溫在24小時內(nèi)變化不規(guī)則,持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。
(二)脈搏的評估
(1)脈率:即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。在安靜狀態(tài)下,正常成人的脈率為60~100次/分。在正常情況下,脈率與心率是一致的,如脈率微弱難以測得,應(yīng)測心率。
(2)異常脈搏
1)頻率異常
①速脈:在安靜狀態(tài)下,成人脈率超過100次/分,稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病人。
②緩脈:在安靜狀態(tài)下,成人脈率低于60次/分,稱為緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。
2)節(jié)律異常
①間歇脈:在一系列正常均勻的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動,其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇),亦稱過早搏動或期前收縮。間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人,少數(shù)健康人在過度勞累、情緒激動、體位改變時也可出現(xiàn)。發(fā)生機制是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點過早地發(fā)出沖動,使心臟搏動提早出現(xiàn)。
②二聯(lián)律、三聯(lián)律:每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮,稱二聯(lián)律。每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮,稱三聯(lián)律。
③脈搏短絀:也稱為“絀脈”。是指在同一單位時間內(nèi),脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則,聽診心律完全不規(guī)則,心率快慢不一,心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人。發(fā)生機制:由于心肌收縮力強弱不等,有些心排出量少的搏動只產(chǎn)生心音,而不能引起周圍血管的搏動,造成脈率低于心率。心律失常越嚴(yán)重時,“絀脈”越多,當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時,“絀脈”消失。
3)脈搏強弱的異常
①洪脈:當(dāng)心排出量增加,動脈充盈度和脈壓較大時,脈搏強大有力,稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進的病人。
②絲脈:又稱細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少,動脈充盈度降低,脈搏細(xì)弱無力時,捫之如細(xì)絲,稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。
4)正常脈搏計數(shù)半分鐘,并將所測得數(shù)值乘2,即為脈率。如脈搏異?;蛭V夭∪藨?yīng)測1分鐘。若脈搏細(xì)弱而觸不清時,應(yīng)用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。
脈搏短絀的測量:發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人,應(yīng)由兩位護士同時測量,一人聽心率,另一人測脈率,由聽心率者發(fā)出“起”、“停”口令,兩人同時開始,測1分鐘。記錄方法:心率/脈率。
(3)異常呼吸的觀察
正常成人的呼吸頻率為16~20次/分,正常呼吸表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則,均勻無聲,不費力。
1)頻率異常
①呼吸增快:在安靜狀態(tài)下,成人呼吸頻率超過24次/分,稱呼吸增快或氣促。常見于高熱、缺氧等病人。
②呼吸緩慢:在安靜狀態(tài)下,成人呼吸頻率少于12次/分,稱呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病,如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。
2)節(jié)律異常
①潮式呼吸:又稱陳-施呼吸,是一種周期性的呼吸異常。特點表現(xiàn)為開始呼吸淺慢,以后逐漸加深加快,達高潮后,又逐漸變淺變慢,然后呼吸暫停5~30秒后,再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸,如此周而復(fù)始;其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣,故稱潮式呼吸。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。
②間斷呼吸:又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點為有規(guī)律地呼吸幾次后,突然暫停
呼吸,間隔時間長短不同,隨后又開始呼吸;如此反復(fù)交替出現(xiàn)。
3)深淺度異常
①深度呼吸:又稱庫斯莫呼吸,是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。
②浮淺性呼吸:是一種淺表而不規(guī)則的呼吸,有時呈嘆息樣。見于瀕死病人。
4)呼吸困難:根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為:
①吸氣性呼吸困難:病人吸氣費力,吸氣時間顯著長于呼氣時間,輔助呼吸肌收縮增強,出現(xiàn)明顯三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷)。原因:由于上呼吸道部分梗阻,氣流進入肺部不暢,呼吸肌收縮,肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。
②呼氣性呼吸困難:病人呼氣費力,呼氣時間顯著長于吸氣時間。原因:由于下呼吸道部分梗阻,氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。
③混合性呼吸困難:病人吸氣和呼氣均感費力,呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。
【例】高熱是指口腔溫度在
A.36.3~37.3℃
B.38.1~39.0℃
C.39.1~41℃
D.41℃以上
E.37.3~38.0℃
【正確答案】C
【參考解析】發(fā)熱(以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)):低熱,37.3~38.0℃;中度熱,38.1~39.0℃;高熱,39.1~41.0℃;超高熱,41.0℃以上。
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