2018護(hù)士資格證考試消化系統(tǒng)疾病直腸肛管周圍膿腫知識(shí)點(diǎn)解析

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　　【重要性】

　　直腸肛管周圍膿腫是消化系統(tǒng)疾病常見(jiàn)考點(diǎn)之一，在考查醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能時(shí)，將作為試題的重要信息出現(xiàn)。

　　【本節(jié)知識(shí)點(diǎn)】

　　【概述】

　　直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為其慢性期表現(xiàn)。

　　【病因與發(fā)病機(jī)制】

　　絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起。肛腺開(kāi)口于肛竇，多位于內(nèi)外括約肌之間;因肛竇開(kāi)口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染(圖42-15)。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散，感染向上可達(dá)直腸周圍形成高位肌間膿腫或骨盆直腸間隙膿腫;向下達(dá)肛周皮下，形成肛周膿腫;向外穿過(guò)外括約肌，形成坐骨肛管間隙膿腫;向后可形成肛管后間隙膿腫或直腸后間隙膿腫。以肛提肌為界將直腸肛管周圍膿腫分為肛提肌下部膿腫和肛提肌上部膿腫：前者包括肛門周圍膿腫、坐骨直腸間隙膿腫;后者包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫(圖42-16)。

　　直腸肛管周圍膿腫也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液病患者易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫。

　　圖42-15　直腸肛管旁間隙的感染途徑

　　圖42-16　直腸肛管周圍膿腫的位置

　　【診斷要點(diǎn)】

　　臨床表現(xiàn)

　　1.肛門周圍膿腫

　　肛門周圍皮下膿腫最常見(jiàn)，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外擴(kuò)散而成。常位于肛門后方或側(cè)方皮下部，一般不大。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，行動(dòng)不便，坐臥不安，全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液。

　　2.坐骨肛管間隙膿腫

　　也比較常見(jiàn)。多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴(kuò)散到坐骨直腸間隙而形成。也可由肛管直腸周圍膿腫擴(kuò)散而成。由于坐骨直腸間隙較大，形成的膿腫亦較大而深，容量為60~90ml。發(fā)病時(shí)患側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛，坐立不安，排便或行走時(shí)疼痛加劇，可有排尿困難和里急后重;全身感染癥狀明顯，如頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒顫等。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對(duì)稱;局部觸診或直腸指檢時(shí)患側(cè)有深壓痛，甚至波動(dòng)感。如不及時(shí)切開(kāi)，膿腫多向下穿入肛管周圍間隙，再由皮膚穿出，形成肛瘺。

　　3.骨盆直腸間隙膿腫

　　較為少見(jiàn)，但很重要。多由肛腺膿腫或坐骨直腸間隙膿腫向上穿破肛提肌進(jìn)入骨盆直腸間隙引起，也可由直腸炎、直腸潰瘍、直腸外傷所引起。由于此間隙位置較深，空間較大，引起的全身癥狀較重而局部癥狀不明顯。早期就有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒顫、全身疲倦不適。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感，便意不盡，排便時(shí)尤感不適，常伴排尿困難。會(huì)陰部檢查多無(wú)異常，直腸指檢可在直腸壁上觸及腫塊隆起有壓痛和波動(dòng)感。診斷主要靠穿刺抽膿，經(jīng)直腸以手指定位，從肛門周圍皮膚進(jìn)針。必要時(shí)做肛管超聲檢查或CT檢查證實(shí)。

　　4.其他

　　有肛門括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫(黏膜下膿腫)。由于位置較深，局部癥狀大多不明顯，主要表現(xiàn)為會(huì)陰、直腸部墜脹感，排便時(shí)疼痛加重;患者同時(shí)有不同程度的全身感染癥狀。直腸指檢可觸及痛性包塊。

　　【治療概述】

　　一般治療

　　1.抗生素治療，選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素。

　　2.溫水坐浴。

　　3.局部理療。

　　4.口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時(shí)疼痛。

　　手術(shù)治療

　　膿腫切開(kāi)引流是治療直腸肛門周圍膿腫的主要方法，一旦診斷明確，即應(yīng)切開(kāi)引流。手術(shù)方式因膿腫的部位不同而異。肛門周圍膿腫在局麻下就可進(jìn)行，在波動(dòng)最明顯的部位做“十”字型切口，剪去周圍皮膚使切口呈橢圓形，無(wú)需填塞以保證引流通暢。坐骨肛管間隙膿腫，要在腰麻或骶管麻醉下進(jìn)行，在壓痛明顯處用粗針頭先做穿刺，抽出膿液后，在該處做一平行于肛緣的弧形切口，切口要夠長(zhǎng)，可用手指探查膿腔。切口應(yīng)距離肛緣3~5cm，以免損傷括約肌，應(yīng)置管或放置油紗布條引流。骨盆直腸間隙膿腫要在腰麻或全麻下進(jìn)行，切開(kāi)部位因膿腫來(lái)源不同而不同：①源于括約肌間的膿腫，應(yīng)在肛鏡下行相應(yīng)部位直腸壁切開(kāi)引流，切緣用腸線縫扎止血，若經(jīng)坐骨直腸間隙引流，日后易出現(xiàn)肛門括約肌外瘺。②源于坐骨直腸間隙的膿腫，引流方式與坐骨直腸間隙膿腫相同，若經(jīng)直腸壁切開(kāi)引流，易導(dǎo)致難以治療的肛管括約肌上瘺。③其他部位的膿腫，若位置較低，在肛周皮膚上直接切開(kāi)引流;若位置較高，則應(yīng)在肛鏡下切開(kāi)直腸壁引流。

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