安全工程師輔導資料：安全生產事故案例筆記23

　　三)事故間接原因的分析 $lesson$

　　《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》(GB/6442―86)中規(guī)定屬于下列情況者為間接原因：

　　(1)技術和設計上有缺陷――工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。

　　(2)教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。

　　(3)勞動組織不合理。

　　(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤。

　　(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。

　　(6)沒有或不認真實施事故防范措箍;對事故隱患整改不力。

　　(7)其他。

　　在線作業(yè)：案例分析

　　某市土產進出口高級煙花廠特大爆炸事故

　　【事故經過】：

　　2000年6月30日，某市土產進出口高級煙花廠發(fā)生特大爆炸事故，死亡37人，重傷12人，損毀廠房、倉庫、民房10200m2和大量設備、原材料;直接經擠損失：1000萬元。

　　某市土產進出口高級煙花廠是市土產進出口公司(下稱“土出公司”)1992年創(chuàng)辦的全民所有制企業(yè)，證照齊全，產品全部出口。但該廠建成后即租賃給港商經營，至出事前，土出公司一直沒有參與經營管理。

　　經事故現(xiàn)場勘察、調查詢問及老師組調查、試驗分析后認定;此次事故為包裝二車間裝配工萬某某操作不當所致。事發(fā)當時，萬正用氣動釘槍對一枚火箭煙花進行裝配時，連打兩釘都錯位，意外引燃所裝配的火箭煙花。此時工人丁某某(事故中死亡)正領完料路過該處，火箭煙花引燃其手推車上的原料，又引爆了二車間內大量待組裝的火箭煙花半成品和成品;繼而引爆、殉爆廠內其他車間、倉庫內的易燃易爆物品。爆炸總藥量約為7噸“TNT”當量(相當于15噸黑火藥)，整個廠區(qū)瞬間夷為廢墟。

　　【事故原因】：

　　事故的直接原因如下：

　　(1)裝配工萬某某操作不當。萬在事故前1個多月進廠，事故前3天未經培訓被安排到包裝二車間裝配工序打氣釘。事發(fā)時，由于萬將氣釘打錯位置引燃火箭煙花，導致事故。

　　(2)廠方擅自擴建廠房，改變部分廠房用途。致使工房與火藥庫之間的距離過近，不符合安全標準。埋下了一旦發(fā)生爆炸殃及全廠的禍根。

　　(3)廠內原料和成品、半成品存放量過大。

　　(4)盲目擴大生產規(guī)模，超編制招用大批工人。

　　事故間接原因如下：

　　(1)廠方安全生產管理制度不健全，責任不到位。

　　(2)土出公司有關領導嚴重失職，租賃后長期放棄對煙花廠生產經營、安全生產的監(jiān)管。

　　3)有關職能部門把關不嚴，監(jiān)督管理不力。

　　土出公司及其高級煙花廠的主管部門――某市外經貿委沒有履行安全生產管理職能。

　　某市工商行政管理局管理不到位;土出高級煙花廠由港商租賃、經營8年之久，市工商局一直未發(fā)現(xiàn)并年年給予通過年檢，致使港商能夠利用全民所有制企業(yè)的一系列政策，尤其是用營業(yè)執(zhí)照辦理易燃易爆安全生產許可證。

　　省公安廳及市公安局對《煙花爆竹安全生產許可證》核發(fā)、把關不嚴，致使該廠易燃易爆物品儲存量嚴重超標。

　　有關監(jiān)督部門(包括市、區(qū)公安局、派出所市安委辦等)防爆監(jiān)督管理失職。

　　綜上所述，此次特大爆炸事故是某市土出高級煙花廠、某市土產進出口公司及有關職能表面違反有關法規(guī)制度釀成的重大責任事故。

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