2016年安全工程師《案例分析》訓(xùn)練題二

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　　案例一：

　　16×年×月×日，某造紙廠發(fā)生了一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識而導(dǎo)致10人中毒，其中4人死亡的重大傷害事故。

　　事故當(dāng)日，該廠工人于早上7時停機(jī)，經(jīng)過往漿池中灌水、排水的工序后，8時左右有2名工人下池清掃漿池，當(dāng)即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領(lǐng)導(dǎo)的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠領(lǐng)導(dǎo)趕到后，立即組織搶救，經(jīng)往池中灌氧并用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后，方將中毒者全部用繩子拉出來。由于本次中毒發(fā)生快、中毒深、病情嚴(yán)重，10例病人在送往醫(yī)院后，(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)已有6例病人心跳和呼吸停止，雖經(jīng)多方努力搶救，但至當(dāng)日下午4時20分，已有4人死亡。

　　事故原因調(diào)查與分析：

　　1.中毒現(xiàn)場有害氣體的測試及中毒化學(xué)物質(zhì)的鑒定。漿池外形似一個倒扣的半球狀體，頂部有一個40cm ×60cm洞口，工人利用竹梯從洞口進(jìn)出清洗漿池。走近洞口，就聞到一股較濃的臭味，事故發(fā)生后，在洞口處用快速檢測管對洞口內(nèi)10cm處的氣體進(jìn)行檢測：硫化氫(H2S)的濃度為55mg/m3(國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為10mg/m3)，一氧化碳、氯氣和氯化氫未檢出，可以推斷，在實行向池中通風(fēng)和送氧之前，其濃度一定更高。根據(jù)中毒病人的發(fā)病及臨床特征，將本次中毒診斷為急性重度硫化氫中毒。

　　2. 漿池硫化氫產(chǎn)生的原因。在造紙的過程中，會使用大量的含硫化學(xué)物質(zhì)，通常的情況下，由硫化氫引起的職業(yè)危害多發(fā)生在蒸煮、制漿、洗滌和漂白的過程中。如果含硫的廢渣和廢水長時間存放在漿池中，再加上含硫有機(jī)物的腐蝕，就會釋放出大量的硫化氫氣體，由于密度較大而沉積于漿池的底部。

　　3.工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程。硫化氫是劇毒的窒息性氣體，在沒有良好通風(fēng)和個人防護(hù)的情況下，是絕對不能進(jìn)入高濃度硫化氫環(huán)境工作的。但本次清洗漿池前，水僅灌注了 1/4，且工人在未對池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)處理的情況下就下池清洗，隨后一連串的救人更是在沒有任何通風(fēng)和防護(hù)的情況下進(jìn)行的。

　　4.缺乏安全及應(yīng)急措施?，F(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)用于鼓風(fēng)的排污口處卻沒有鼓風(fēng)機(jī)，連電源插座都找不到;清洗漿池沒有任何的個人防護(hù)用具，如防毒面具，甚至連一根救助的繩子都沒有，更沒有發(fā)生事故時的搶救設(shè)備。

　　5.缺乏勞動安全衛(wèi)生意識、(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)管理混亂。事故發(fā)生后，當(dāng)要求廠方提供有關(guān)的安全規(guī)章制度時，廠方雖說有，但卻找不到。如果廠里有安全監(jiān)督員，并負(fù)責(zé)對整個安全程序進(jìn)行監(jiān)督，便能做到及早發(fā)現(xiàn)和及早預(yù)防，這起事故就完全可以避免了。

　　6.缺乏必要的防毒急救安全知識教育。本次中毒的10位工人，在該廠工作1～5年，卻從未進(jìn)行過有關(guān)的安全衛(wèi)生培訓(xùn)和教育，不知道制漿過程中存在哪些對人體有害的化學(xué)物質(zhì)、對人體能造成哪些傷害，也不知道預(yù)防措施，更不知道發(fā)生緊急情況后如何救治。

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　　根據(jù)以上場景。回答下列問題：

　　1.硫化氫的檢測方法是什么?

　　2.進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)的安全要求是什么?

　　3.生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)進(jìn)行全員的安全培訓(xùn)和教育，具體包括哪些?

　　4.結(jié)合本案例，應(yīng)提出的安全管理整改措施有哪些?

　　解析：

　　1.硫化氫的檢測方法是硝酸銀比色法，通過硫化氫與硝酸銀作用形成黃褐色硫化銀膠體溶液，比色定量。

　　2.設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全要求：

　　(1)設(shè)備內(nèi)作業(yè)必須辦理設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證，并要嚴(yán)格履行審批手續(xù)。

　　(2)進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)前，必須將該設(shè)備與其他設(shè)備進(jìn)行安全隔離(加盲板或拆除一段管線，不允許采用其他方法代替)，并清洗、置換干凈。

　　(3)在進(jìn)人設(shè)備前30min必須取樣分析，嚴(yán)格控制可燃?xì)怏w、有毒氣體濃度及氧含量在安全指標(biāo)范圍內(nèi)，分析合格后才允許進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)。如在設(shè)備內(nèi)作業(yè)時間長，至少每隔2h分析一次，如發(fā)現(xiàn)超標(biāo)，應(yīng)立即停止作業(yè)，迅速撤出人員。

　　(4)采取適當(dāng)?shù)耐L(fēng)措施，確保設(shè)備內(nèi)空氣良好流通。

　　(5)應(yīng)有足夠的照明，(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)設(shè)備內(nèi)照明電壓應(yīng)不大于36V，在潮濕或狹小容器內(nèi)作業(yè)應(yīng)小于等于12V，燈具及電動工具必須符合防潮、防爆等安全要求。

　　(6)進(jìn)入有腐蝕、窒息、易燃、易爆、有毒物料的設(shè)備內(nèi)作業(yè)時，必須按規(guī)定佩戴合適的個體防護(hù)用品和器具。

　　(7)在設(shè)備內(nèi)動火作業(yè)，必須按規(guī)定同時辦理動火證和履行規(guī)定的手續(xù)。

　　(8)設(shè)備內(nèi)作業(yè)必須設(shè)專人監(jiān)護(hù)，并與設(shè)備內(nèi)作業(yè)人員保持有效的聯(lián)系。

　　(9)在檢修作業(yè)條件發(fā)生變化并有可能危及作業(yè)人員安全時，必須立即撤出人員;若需繼續(xù)作業(yè)，必須重新辦理進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)審批手續(xù)。

　　(10)作業(yè)完工后，經(jīng)檢修人、監(jiān)護(hù)人與使用部門負(fù)責(zé)人共同檢查設(shè)備內(nèi)部，確認(rèn)設(shè)備內(nèi)無人員和工具、雜物后，方可封閉設(shè)備孔。

　　3.生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)進(jìn)行全員的安全培訓(xùn)和教育，具體包括：

　　(1)單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)教育。側(cè)重面為國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、行政規(guī)章和各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，具備對安全生產(chǎn)管理的能力，取得安全管理崗位的資格證書。

　　(2)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育在于了解安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　(3)特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書。

　　(4)加強(qiáng)對新職工的安全教育、專業(yè)培訓(xùn)和考核，新職工必須經(jīng)過嚴(yán)格的三級安全教育和專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格后方可上崗。對轉(zhuǎn)崗和復(fù)工人員應(yīng)參照新職工的辦法進(jìn)行培訓(xùn)和考試。

　　4.應(yīng)提出的安全管理整改措施：

　　(1)建立健全安全管理制度。(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)根據(jù)該企業(yè)自身的特點，應(yīng)制訂各級人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立相應(yīng)的安全檢查制度、安全生產(chǎn)巡視制度、安全生產(chǎn)交接班制度、安全監(jiān)督制度、安全生產(chǎn)獎懲制度、有毒有害作業(yè)管理制度、勞保用品管理制度、職業(yè)病報告處理制度、特種設(shè)備管理責(zé)任制度、危險設(shè)備管理制度等。

　　(2)建立并完善生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全管理組織機(jī)構(gòu)和人員配置。根據(jù)該企業(yè)的特點，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。各級負(fù)責(zé)安全的人員包括單位負(fù)責(zé)人及其副手、總工程師(或技術(shù)總負(fù)責(zé)人)、車間主任(或部門負(fù)責(zé)人)、工段長、班組長、車(或部門)安全員、班組安全員和作業(yè)工人的安全職責(zé)。

　　(3)保證安全生產(chǎn)投入。落實好“三同時”規(guī)定，具體到該企業(yè)，就是保證通風(fēng)設(shè)施的完善、各種有毒有害氣體的檢測設(shè)備齊全有效、各種救助設(shè)施的配備和完善。

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　　案例二：

　　某修造船廠發(fā)生一起火災(zāi)事故。該廠修船船塢幾天前有一艘外國船籍的油船(約9萬t)入塢，更換側(cè)罐的外板和中央罐的船底外板。

　　事故發(fā)生當(dāng)天，準(zhǔn)備更換其中的左弦3號側(cè)罐(長約40m、寬約10m、高約20m)的外板。上午在罐內(nèi)裝配腳手架，然后由10個人開始對罐內(nèi)施工部分進(jìn)行清掃，把堆積在外板更換部分休息室上的殘泥用鍬、鉤刮鏟裝在容器里，吊到船底。(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)

　　下午在清掃的同時，又有6個人開始對外板打眼和切割，用氣焊在外板上開大致等間隔的換氣孔，同時進(jìn)行休息室和外板接頭的切割，氣體(乙炔和氧氣)是從甲板上的氣體轉(zhuǎn)換器通過軟管輸入的。作業(yè)時已預(yù)先在罐底灌上水，并且是在除完泥渣的地方進(jìn)行的。

　　但是在開始打眼和切割約1h后，油罐內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，從事該項作業(yè)的6人和清除泥渣的1人向油罐外逃避，其中6人行動較慢，在升降梯等處被燒死或吸入過量一氧化碳而中毒死亡。

　　經(jīng)調(diào)查分析，事故原因如下：

　　油罐上部氣割或切割的火星引著下部休息室殘留的泥渣，又引起其他處殘留的泥渣燃燒。

　　罐底的水量少，刮落的泥渣沒有完全被水蓋住，從而引燃船底泥渣，這也是使火災(zāi)擴(kuò)大的原因。該造船廠每天定時測定作業(yè)場所可燃?xì)怏w濃度及氧氣濃度，根據(jù)測定結(jié)果的規(guī)定在相關(guān)場所標(biāo)明是否可以進(jìn)行煙火作業(yè)，對該船3號側(cè)罐內(nèi)的作業(yè)，清掃組和焊接組之間預(yù)先也商議了計劃。明火作業(yè)時，充分注意到了形成爆炸性混合氣體的可能性，但對泥渣這一可燃性物質(zhì)，對它的易燃程度、應(yīng)除去的量、殘存泥渣的分布狀態(tài)和使用明火場所的相互位置關(guān)系等則沒有從安全角度出發(fā)給予足夠的考慮。油罐維修作業(yè)中，泥渣的存在不論在安全方面，還是在勞動衛(wèi)生方面，都是應(yīng)充分考慮的事項。像這種氣割火花引起泥渣著火，初期滅火失敗導(dǎo)致火災(zāi)的事例時有發(fā)生。這類事故有時是發(fā)生在油罐內(nèi)，(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)因此不易躲避，換氣也困難，往往造成重大人身事故，為了作業(yè)安全，必須事前進(jìn)行慎重的研究。

　　這起事故存在的問題是：

　　(1)罐底部盛水不足。

　　(2)消防水管雖然拉進(jìn)罐內(nèi)，但負(fù)責(zé)使用的人著火時不在場，未能有效地利用。

　　(3)帶進(jìn)罐內(nèi)的滅火器不夠用。

　　為了防止同類事故的發(fā)生，須采取的措施有：

　　(1)明確清除泥渣的判斷標(biāo)準(zhǔn)和確立按該標(biāo)準(zhǔn)建立的現(xiàn)場檢查體制。

　　(2)規(guī)定相應(yīng)的煙火作業(yè)限制(包括禁止)。

　　(3)調(diào)整作業(yè)間的聯(lián)系。

　　(4)推行以作業(yè)指揮人員為中心的安全作業(yè)。

　　(5)確保避難通路、避難口和按需要設(shè)置、裝備報警器。

　　(6)配備數(shù)量合適的消防設(shè)備并掌握使用方法。

　　1.進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)的危險因素是什么?

　　2.進(jìn)入設(shè)備內(nèi)工作應(yīng)做好哪些安全防護(hù)?

　　3.進(jìn)入設(shè)備內(nèi)動火工作應(yīng)注意什么?

　　4.對于未知的危險因素，可以采用什么方法進(jìn)行分析辨別?

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　　解析：

　　1.凡進(jìn)人生產(chǎn)區(qū)域的罐、塔、釜、槽、球、爐膛、鍋筒、管道、容器等以及地下井、地坑、下水道或其他封閉場所內(nèi)進(jìn)行的作業(yè)稱為設(shè)備內(nèi)作業(yè)。進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)的危險有：①中毒窒息;②火災(zāi);③爆炸;④觸電;⑤機(jī)械傷害;⑥墜落。

　　2.設(shè)備內(nèi)作業(yè)應(yīng)做好的安全防護(hù)措施有：

　　(1)設(shè)備內(nèi)作業(yè)必須辦理“設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證”，并要嚴(yán)格履行審批手續(xù)。

　　(2)進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)前，必須將該設(shè)備與其他設(shè)備進(jìn)行安全隔離(加盲板或拆除線，不允許采用其他方法代替)，并清洗、置換干凈。

　　(3)在進(jìn)入設(shè)備前30min必須取樣分析，(環(huán)球網(wǎng)校安全工程師頻道為您整理)嚴(yán)格控制可燃?xì)怏w、有毒氣體濃度及氧安全指標(biāo)，分析合格后才允許進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)。如在設(shè)備內(nèi)作業(yè)時間長，至少每小時各取樣分析一次，如發(fā)現(xiàn)超標(biāo)，應(yīng)立即停止作業(yè)，迅速撤出人員。

　　(4)采取適當(dāng)?shù)耐L(fēng)措施，確保設(shè)備內(nèi)空氣流通良好。

　　(5)應(yīng)有足夠的照明，設(shè)備內(nèi)照明電壓應(yīng)不大于36V。在潮濕容器和狹小容器內(nèi)作業(yè)應(yīng)小于等于12V，燈具及電動工具必須符合防潮、防爆等安全要求。

　　(6)進(jìn)入有腐蝕、窒息、易燃易爆、有毒物料的設(shè)備內(nèi)作業(yè)時，必須按規(guī)定佩戴合體防護(hù)用品和器具。

　　(7)在設(shè)備內(nèi)動火，必須按規(guī)定辦理動火證和履行規(guī)定的手續(xù)。

　　(8)設(shè)備內(nèi)作業(yè)必須設(shè)專人監(jiān)護(hù)，并與設(shè)備內(nèi)作業(yè)人員保持有效的聯(lián)系。

　　(9)在檢修作業(yè)條件發(fā)生變化，并有可能危及作業(yè)人員安全時，必須立即撤出人員;若需繼續(xù)作業(yè)，必須重新辦理進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)的審批手續(xù)。

　　(10)作業(yè)完工后，經(jīng)檢修人、監(jiān)護(hù)人與使用部門負(fù)責(zé)人共同檢查設(shè)備內(nèi)部，確認(rèn)設(shè)備內(nèi)無人員和工具、雜物后，方可封閉設(shè)備孔。

　　3.進(jìn)人設(shè)備內(nèi)動火，必須對設(shè)備內(nèi)有害氣體以及氧含量進(jìn)行監(jiān)測。為保證設(shè)備內(nèi)動火作業(yè)安全，應(yīng)對檢修范圍內(nèi)的所有設(shè)備和管線中的易燃易爆、有毒有害氣體進(jìn)行置換。

　　4.對于未知的危險因素辨識，可以采用系統(tǒng)安全分析法，如故障樹分析法、事件樹分析法等。

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