2021年健康管理師《基礎(chǔ)知識》章節(jié)知識點：第十四章第1、2節(jié)

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2021年健康管理師《基礎(chǔ)知識》章節(jié)知識點：第十四章第1、2節(jié)

第十四章 健康保險與健康管理

第一節(jié) 健康保險概述

一、分類

按性質(zhì)分為：社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。

我國 2006 年出臺的《健康保險管理辦法》將健康保險分為：疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入保險和護(hù)理保險四大類。

因健康原因?qū)е碌膿p失主要包括兩類：一是由于健康原因接受治療和護(hù)理所支出的醫(yī)療和其他相關(guān)費用;二是由于暫時或永久的喪失工作能力所導(dǎo)致的收入損失。

二、健康保險的風(fēng)險

健康風(fēng)險歸為三類：

第一，一旦必須去醫(yī)院就醫(yī)，可能產(chǎn)生巨額醫(yī)療費用而無力承受的風(fēng)險。

第二，工作能力喪失或降低，不能從事任何工作/必須改變工作，從而帶來收入損失并可能導(dǎo)致健康狀況惡化的風(fēng)險。

第三，生活不能自理，可能導(dǎo)致無法承受高額護(hù)理費用而使健康狀況惡化的風(fēng)險。

一般特征：風(fēng)險存在的客觀性、風(fēng)險存在的普遍性、風(fēng)險存在的社會性、某一風(fēng)險發(fā)生的偶然性、大量風(fēng)險發(fā)生的必 然性、風(fēng)險的可變性外。

主要特征：不確定性、多發(fā)性、長期性。

第二節(jié) 健康管理在健康保險中的應(yīng)用

一、健康指導(dǎo)類：(健康咨詢和健康維護(hù))

以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主要技術(shù)，通過降低疾病的發(fā)生率，降低賠付風(fēng)險。

二、診療干預(yù)類：(就診服務(wù)和診療保障)

參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受診療服務(wù)時，針對服務(wù)選擇、服務(wù)方式與服務(wù)過程等進(jìn)行建議和管理的活動。引導(dǎo)診療行為，降低不合理的醫(yī)療費用支出。

三、健康保險對健康管理的意義

1.健康保險促進(jìn)健康管理的資源配置與整合

2.健康保險可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道

3.健康保險能夠加強(qiáng)健康管理的良好認(rèn)同度

四、健康保險與健康管理的結(jié)合模式

根據(jù)市場戰(zhàn)略、技術(shù)能力、人力資源和管理能力不同，合作分三種模式：服務(wù)完全外包模式、自行提供服務(wù)模式、共同投資模式。

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