2020年健康管理師考試核心考點(diǎn)：健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

2020年健康管理師考試核心考點(diǎn)：健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

1.健康風(fēng)險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

風(fēng)險(xiǎn)是指某種損失發(fā)生的不確定性。健康風(fēng)險(xiǎn)是世間存在的若干風(fēng)險(xiǎn)中直接作用于人的身體、影響人的健康的一種風(fēng)險(xiǎn)。

被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)可以歸為三類(lèi)：

①一旦必須去醫(yī)院就醫(yī)，可能產(chǎn)生巨額醫(yī)療費(fèi)用而無(wú)力承受的風(fēng)險(xiǎn);

②工作能力的喪失或降低，不能從事任何工作，或者必須改變工作，從而帶來(lái)收入損失并可能導(dǎo)致健康狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn);

③生活不能自理，可能導(dǎo)致無(wú)法承受高額護(hù)理費(fèi)用而使健康狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

2.健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

(1)不確定性;(2)多發(fā)性;(3)長(zhǎng)期性。

3.健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要影響因素

(1)健康保險(xiǎn)信息的非對(duì)稱性;(2)健康保險(xiǎn)需求的特殊性;(3)疾病風(fēng)險(xiǎn)的高度。

4.健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素

健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素主要分為內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素和外在風(fēng)險(xiǎn)因素。

(1)內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素主要是指因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理不規(guī)范、不嚴(yán)格所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)在業(yè)務(wù)流程上，就是產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保以及理賠過(guò)程中的一系列風(fēng)險(xiǎn)。

(2)外在風(fēng)險(xiǎn)主要是指來(lái)自于投保方的風(fēng)險(xiǎn)、開(kāi)放保險(xiǎn)市場(chǎng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化所導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，主要包括投保方逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)等。

5.風(fēng)險(xiǎn)管控的定義及主要目標(biāo)

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)組織或個(gè)人用以降低風(fēng)險(xiǎn)負(fù)面影響(消極結(jié)果)的決策過(guò)程。

(1)專(zhuān)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控而言，一般包括目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、識(shí)別和評(píng)價(jià)可選方案、選擇方案、實(shí)施方案和監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)。

(2)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程來(lái)說(shuō)，主要包括公司經(jīng)營(yíng)的對(duì)內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)影響程度進(jìn)行評(píng)價(jià)、排序和制訂管理控制目標(biāo)和體系。

6.健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法

(1)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法如下：

①條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制;

②核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制;

③理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制;

④對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法一再保險(xiǎn)。

(2)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的新進(jìn)展：

①對(duì)醫(yī)療行業(yè)，保險(xiǎn)公司除了利用全國(guó)性的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)

協(xié)商確定合理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外，還廣泛采用以下風(fēng)險(xiǎn)控制措施：

1)醫(yī)療服務(wù)利用審查

2)第二診療意見(jiàn)

3)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)

②醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式

③無(wú)賠款優(yōu)待和其他利潤(rùn)分享措施

④健康管理機(jī)制

⑤管理式醫(yī)療

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