2019年初級(jí)護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn):第五章
第五章 消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理
【大綱要求】
單元 | 細(xì)目 | 要點(diǎn) | 要求 | 科目 |
五、消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 | 1.小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) | 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) | 掌握 | ① |
2.口腔炎 | (1)病因 (2)臨床表現(xiàn) (3)治療要點(diǎn) (4)護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ③ |
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3.小兒腹瀉 | (1)病因及發(fā)病機(jī)制 (2)臨床表現(xiàn) (3)輔助檢查 (4)治療要點(diǎn) (5)護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 掌握 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ |
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4.急性壞死性小腸結(jié)腸炎 | (1)病因及發(fā)病機(jī)制 (2)臨床表現(xiàn) (3)輔助檢查 (4)治療要點(diǎn) (5)護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 了解 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ |
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5.小兒液體療法及護(hù)理 | (1)小兒體液平衡的特點(diǎn) (2)常用液體種類、成份及配制 (3)液體療法 |
掌握 熟練掌握 掌握 |
① ② ② |
【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】
第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)
(一)口腔
新生兒舌短而寬,口腔黏膜柔嫩,唇肌、咀嚼肌、兩頰部脂肪墊發(fā)育良好,具有較好的吸吮功能、吞咽功能,早產(chǎn)兒則較差。
新生兒涎腺發(fā)育不成熟,3~4個(gè)月時(shí)唾液分泌逐漸增多,5~6個(gè)月時(shí)更為顯著,但嬰兒口底淺,尚不能及時(shí)吞咽所有分泌的唾液,故常出現(xiàn)生理性流涎。
(二)食管
新生兒食管似漏斗狀,彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá),食管下端賁門肌發(fā)育不成熟,控制能力較差,常發(fā)生胃食管反流,一般在小兒8~10個(gè)月時(shí)癥狀消失。
新生兒食管長(zhǎng)約10cm,1歲時(shí)11~12cm,5歲時(shí)16cm,學(xué)齡兒童20~25cm。
新生兒食管具有與成年人相同的3個(gè)狹窄部位,其中通過膈部的狹窄相對(duì)較窄。
(三)胃
嬰兒胃呈水平位,賁門肌發(fā)育差,幽門括約肌發(fā)育良好,嬰兒常發(fā)生胃腸逆向蠕動(dòng),若哺乳時(shí)吸入空氣,易發(fā)生溢乳和嘔吐。
新生兒胃容量約30~60ml,1~3個(gè)月90~150ml,1歲時(shí)250~300ml,5歲時(shí)700~850ml,成人2000ml。
胃排空時(shí)間因食物種類不同而不同:水為1.5~2小時(shí),母乳為2~3小時(shí),牛乳為3~4小時(shí)。早產(chǎn)兒胃排空慢,易發(fā)生胃潴留。
(四)腸及腸道菌群
嬰兒腸道相對(duì)成人較長(zhǎng),一般為身長(zhǎng)的5~7倍,分泌面積及吸收面積較大,利于消化吸收。
腸系膜相對(duì)較長(zhǎng)且活動(dòng)度大,易患腸套疊及腸扭轉(zhuǎn)。
早產(chǎn)兒腸乳糖酶活性低、腸壁屏障功能差和腸蠕動(dòng)協(xié)調(diào)能力差,易發(fā)生乳糖吸收不良、全身性感染和功能性腸梗阻。
新生兒哺乳后結(jié)腸和直腸有細(xì)菌繁殖,母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿菌為主,人工喂養(yǎng)兒則以大腸埃希菌為主。
(五)肝
小兒年齡越小,肝相對(duì)越大,肝細(xì)胞發(fā)育尚未完善,肝功能也不成熟,解毒能力較差。嬰幼兒在右肋緣下1~2cm處易觸及肝,6~7歲后肋緣下不能觸及。
嬰兒期膽汁分泌較少,影響脂肪的消化、吸收。
(六)消化酶
3個(gè)月以下小兒唾液淀粉酶產(chǎn)生較少,嬰兒胃酸分泌比成人少,各種酶的活性較成人低,6個(gè)月以下小兒胰淀粉酶活性較低,1歲接近成人。
故不宜過早喂淀粉類食物,對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的攝入也應(yīng)有一定比例。
(七)嬰兒糞便
1.正常糞便
(1)胎糞:新生兒于生后第一次排出糞便呈墨綠色,質(zhì)黏稠,無臭味,生后12小時(shí)內(nèi)開始排便,持續(xù)2~3日,漸過渡為黃糊狀糞便。
(2)人乳喂養(yǎng)兒糞便:純?nèi)巳槲桂B(yǎng)兒糞便呈金黃色,均勻糊狀,偶有細(xì)小乳凝塊,不臭,有酸味,每日2~4次。
(3)牛、羊乳喂養(yǎng)兒糞便:呈淡黃色,較稠,多成形,為堿性或中性,量多,較臭,每日1~2次。添加淀粉或糖類食物可使糞便變軟。
(4)混合喂養(yǎng)兒糞便:母乳加牛乳喂養(yǎng)者糞便與喂牛乳者相似,但比較軟、黃。
2.異常糞便
在食物量及種類沒有改變的情況下,糞便次數(shù)突然增加、變稀,為異常。
若平時(shí)糞便一直為每日4~6次,小兒一般情況良好,無其他不適,體重增長(zhǎng)正常,屬生理性腹瀉。
若糞便呈黑色,系腸上部及胃出血或用鐵劑藥物或大量進(jìn)食含鐵食物所致;
若糞便帶血絲,多系肛裂、直腸息肉所致;
若糞便呈灰白色,則表示膽道梗阻。
第二節(jié) 口腔炎
口腔炎是指口腔黏膜的炎癥。
若病變局限于舌、牙齦、口角亦可稱為舌炎、牙齦炎、口角炎等。
一、病因
嬰幼兒口腔黏膜柔嫩,血管豐富,涎腺分泌少,口腔黏膜較干燥,利于微生物的繁殖,易患口腔炎。
常見的口腔炎有皰疹性口腔炎(單純皰疹病毒感染)、潰瘍性口腔炎(鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染)、鵝口瘡(白色念珠菌感染)。
本病多見于嬰幼兒,可單獨(dú)發(fā)生亦可繼發(fā)于全身性疾病。
二、臨床表現(xiàn)
(一)皰疹性口腔炎
皰疹性口腔炎為單純皰疹病毒感染所致。
1~3歲小兒多見,傳染性強(qiáng),可在托幼機(jī)構(gòu)小流行。
局部表現(xiàn)為口腔黏膜(牙齦、舌、唇、頰黏膜,有時(shí)累及上腭及咽部)早期呈散在或成簇的小水皰,水皰很快破潰形成潰瘍,潰瘍面覆蓋黃白色膜樣滲出物,周圍繞以紅暈。幾個(gè)小潰瘍可融合成較大的潰瘍。
全身表現(xiàn)有拒食、流涎、哭鬧、煩躁、發(fā)熱(低熱或高熱38~40℃)、頜下淋巴結(jié)腫大。病程長(zhǎng),發(fā)熱可持續(xù)5~7日,潰瘍10~14日愈合。
注意和皰疹性咽峽炎鑒別,后者由柯薩奇病毒引起,好發(fā)于夏秋季,不累及牙齦和頰黏膜,淋巴結(jié)不腫大。
(二)潰瘍性口腔炎
多見于嬰幼兒,常發(fā)生于急性感染、長(zhǎng)期腹瀉等抵抗力下降時(shí),口腔不潔有利于細(xì)菌繁殖而致病。
局部表現(xiàn)為初起時(shí)口腔黏膜(各部位都可發(fā)生)充血、水腫,繼而形成大小不等的糜爛面或淺潰瘍,散在或融合成片,表面有纖維性炎性滲出物形成的灰白色假膜,易拭去,但遺留溢血的創(chuàng)面。無水泡,不傳染,灰白色假膜、細(xì)菌感染
全身表現(xiàn)為患兒哭鬧、煩躁、拒食、流涎,常有發(fā)熱,體溫可達(dá)39~40℃,頜下淋巴結(jié)腫大。
(三)鵝口瘡
鵝口瘡又稱雪口病,為白色念珠菌感染在黏膜表面形成白色斑膜的疾病。
多見于新生兒和營養(yǎng)不良、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或激素患兒,使用不潔奶具或出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道均可感染。
局部表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)白色乳凝塊樣物,初呈點(diǎn)狀或小片狀,可逐漸融合成大片,不宜擦去,周圍無炎癥反應(yīng),強(qiáng)行拭去可見充血性創(chuàng)面。
患處不痛,不流涎。輕者無全身癥狀。
嚴(yán)重者可累及消化道或呼吸道,引起真菌性腸炎或真菌性肺炎。
三、治療原則
1.對(duì)癥治療 清洗口腔及局部涂藥(針對(duì)病原體選藥),對(duì)疼痛較重影響進(jìn)食者可在進(jìn)食前局部涂2%利多卡因。
2.控制感染 嚴(yán)重者全身用藥,但鵝口瘡一般不需口服抗真菌藥,可口服微生態(tài)制劑,糾正腸道菌群失調(diào),抑制真菌生長(zhǎng)。
3.注意水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充。
四、護(hù)理措施
1.保持口腔清潔
用3%過氧化氫溶液或0.1%依沙吖啶(利凡諾)溶液(含漱)清洗潰瘍面。
鵝口瘡可用2%的碳酸氫鈉溶液清洗,以飯后1小時(shí)清洗為宜。
2.局部涂藥
鵝口瘡局部涂抹10萬~20萬U/ml制霉菌素魚肝油混合液;
皰疹性口腔炎局部可涂皰疹凈(碘苷),亦可涂西瓜霜、錫類散、冰硼散等;
潰瘍性口腔炎局部涂2.5%~5%金霉素魚肝油,每日2~3次,也可涂冰硼散、錫類散或西瓜霜粉劑等。
用藥注意:
涂藥前應(yīng)先清洗口腔,然后將紗布或干棉球墊于頰黏膜腮腺管口或舌系帶兩側(cè)以隔斷唾液;
干棉球蘸干潰瘍表面后再涂藥,涂藥后囑患兒閉口10分鐘再去除棉球或紗布,并囑患兒勿立即漱口、飲水或進(jìn)食。
3.防止繼發(fā)感染及交互感染
鵝口瘡患兒使用過的奶瓶、水瓶及奶頭應(yīng)放于5%碳酸氫鈉溶液浸泡30分鐘后洗凈再煮沸消毒。哺乳婦女的內(nèi)衣要每天更換并清洗,皰疹性口腔炎具有較強(qiáng)的傳染性,應(yīng)注意隔離,以防傳染。
4.飲食護(hù)理
飲食以微溫或涼的流質(zhì)為宜,避免酸、咸、辣、熱、粗、硬等刺激性食物;在清潔口腔及局部涂藥時(shí),動(dòng)作一定要輕、快、準(zhǔn),以免使患兒疼痛加重。對(duì)疼痛較重者可按醫(yī)囑在進(jìn)食前局部涂2%利多卡因。
5.健康指導(dǎo)
①向家長(zhǎng)介紹口腔炎發(fā)生的病因及預(yù)防要點(diǎn)。
②解釋勤喂溫開水的意義,指導(dǎo)清潔口腔的操作方法及要點(diǎn),避免擦拭口腔。囑年長(zhǎng)兒進(jìn)食后漱口。
③教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,不吮指,正確刷牙,糾正偏食、挑食等不良習(xí)慣,指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)食具、玩具進(jìn)行清潔消毒,教育哺乳婦女勤換內(nèi)衣,喂奶前后應(yīng)清洗乳頭。
④解釋流涎是患兒對(duì)疼痛的一種反應(yīng),對(duì)清潔口腔有一定作用,應(yīng)注意保持口腔周圍皮膚的干燥,防止出現(xiàn)皮膚濕疹及糜爛。
第三節(jié) 小兒腹瀉
小兒腹瀉或稱腹瀉病,是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘卣鞯膬嚎瞥R姴 ?/p>
有生理性腹瀉、胃腸道功能紊亂導(dǎo)致的腹瀉、感染性腹瀉等。
腹瀉病多見于嬰幼兒,2歲以下小兒約占75%。
一年四季均可發(fā)病,在夏季(6、7、8月)及秋冬季(10、11、12月)有2個(gè)發(fā)病高峰。
根據(jù)病程小兒腹瀉可分為:
急性腹瀉(病程在2周以內(nèi))
遷延性腹瀉(病程在2周~2個(gè)月)
慢性腹瀉(病程在2個(gè)月以上)
根據(jù)病情可分為:
輕型(無脫水及中毒癥狀)
中型(輕、中度脫水或有輕度中毒癥狀)
重型(重度脫水或有明顯中毒癥狀)腹瀉
一、病因及發(fā)病機(jī)制
(一)易感因素
1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善 胃酸及消化酶分泌少,且消化酶活性低,容易消化道功能紊亂。
2.小兒生長(zhǎng)發(fā)育快 需要營養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)多,消化道負(fù)擔(dān)重。
3.胃腸道防御功能較差 嬰兒胃酸偏低,嬰兒血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃腸道sIgA均較低。
4.腸道菌群失調(diào) 新生兒生后尚未建立正常腸道菌群,或因使用廣譜抗生素可使腸道正常菌群失調(diào)。
5.人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子(sIgA、乳鐵蛋白)、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶菌酶、溶酶體,有很強(qiáng)的抗腸道感染作用。牛乳中雖含部分上述成分,但在加熱過程中被破壞,而且人工喂養(yǎng)的食具極易被污染,所以說人工喂養(yǎng)小兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)小兒。
(二)病因
引起嬰兒腹瀉的主要病因有感染因素與非感染因素兩類。其中感染性約占85%以上,又分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染。
1.感染因素 感染性腹瀉病原體有細(xì)菌、病毒與原蟲等,腸道內(nèi)感染以輪狀病毒和致病性大腸埃希菌最常見;腸道外感染如肺炎等疾病,可由于發(fā)熱及病原體毒素作用而導(dǎo)致腹瀉。
2.非感染因素 主要由飲食不當(dāng)引起的食餌性腹瀉、過敏性腹瀉;乳糖酶、雙糖酶缺乏或氣候突然變化等因素所致腹瀉。
二、臨床表現(xiàn)
(一)腹瀉的臨床表現(xiàn)
1.胃腸道癥狀
輕型腹瀉患兒有食欲不振,偶有嘔吐,大便每日數(shù)次或10余次,呈黃色或黃綠色,稀薄或帶水,有酸臭味,可有奶瓣或混有少量黏液;
中、重型腹瀉患兒常有嘔吐,嚴(yán)重者可吐出咖啡渣樣液體,每日大便可達(dá)十余次至數(shù)十次,每次量較多,呈蛋花湯或水樣,可有少量黏液。
侵襲性大腸埃希菌、空腸彎曲菌引起者大便呈膿血樣;
出血性大腸埃希菌引起者大便可由水樣轉(zhuǎn)為血性。
2.全身中毒癥狀
輕型腹瀉患兒偶有低熱。
中、重型腹瀉患兒有發(fā)熱、精神委靡或煩躁不安、意識(shí)朦朧甚至昏迷等。
3.水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂表現(xiàn)
(1)脫水:主要為口渴、眼窩及前囟凹陷、眼淚及尿量減少、黏膜及皮膚干燥、皮膚彈性差、煩躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。
脫水程度分為輕、中、重3種。
第四節(jié) 急性壞死性小腸結(jié)腸炎
急性壞死性小腸結(jié)腸炎是一組病因不明的急性腸道節(jié)段性壞死疾病。
病變以空腸為主,嚴(yán)重者全部空腸及回腸均可受累。
主要表現(xiàn)為急性腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐及便血,重癥可引起休克,病死率高。
自嬰兒至成人均可發(fā)病,以3~9歲兒童多見。
全年均可發(fā)病,但以夏秋季為發(fā)病高峰。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚不明了,但近年研究認(rèn)為發(fā)病須具備以下兩個(gè)條件:
1.細(xì)菌及其所產(chǎn)毒素 與C型產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌所產(chǎn)生的腸毒素有關(guān)。此毒素可引起組織壞死。
2.患兒胰蛋白酶活性降低 產(chǎn)氣莢膜芽胞桿菌所產(chǎn)β毒素,可被腸內(nèi)胰蛋白酶水解而失去致病作用,但長(zhǎng)期營養(yǎng)不良患兒,及(或)經(jīng)常使用甘薯、玉米等含豐富胰蛋白酶抑制劑的食物,均可使腸內(nèi)胰蛋白酶活性顯著下降,增加發(fā)病機(jī)會(huì)。
(二)臨床表現(xiàn)
1.起病急,常以急性腹痛起病。腹痛位于臍周或上腹部,呈持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性加重。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔吐多為胃內(nèi)容物,嚴(yán)重者可吐咖啡樣物。
2.腹瀉開始為水樣或黏液稀便,繼而出現(xiàn)赤豆湯樣血水便或紅色果醬樣便。糞便有特殊腥臭味。
3.常有不同程度腹脹、不固定壓痛。病初腸鳴音亢進(jìn),腹脹嚴(yán)重時(shí),腸鳴音消失。腹部有普遍壓痛、反跳痛,提示并發(fā)腹膜炎。
4.患兒多伴有全身感染中毒癥狀,如發(fā)熱、精神委靡、煩躁、嗜睡、面色蒼白,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克。
(三)輔助檢查
1.周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,粒細(xì)胞核左移,重者血小板減少。
糞便行革蘭染色時(shí)出現(xiàn)較多革蘭陽性桿菌。
2.腹部X線表現(xiàn)
為腸袢輕度至中度充氣擴(kuò)張,可見液平面,呈麻痹性腸梗阻征象。腸間隙增寬,黏膜皺襞變粗,部分病例可見腸管僵直,或有腸壁囊樣積氣及門靜脈積氣。
(四)治療原則
1.禁食,胃腸減壓,糾正并維持水與電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充營養(yǎng)(胃腸外)。
2.有休克者按感染性休克治療。
3.應(yīng)用抗生素控制感染。
4.由于胰蛋白酶可水解產(chǎn)氣莢膜桿菌β毒素,并有助于清除腸壞死組織,故主張加用胰蛋白酶治療。
5.腸梗阻癥狀明顯,或腸壞死、穿孔引起腹膜炎者,應(yīng)立即手術(shù)治療。
(五)護(hù)理措施
1.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量的變化,一旦患兒出現(xiàn)面色發(fā)灰,精神委靡,四肢發(fā)涼,脈搏細(xì)弱,應(yīng)立即通知醫(yī)生,并迅速建立靜脈通路。
2.患兒一般需禁食,胃腸減壓5~10日,重癥可延長(zhǎng)至14日或更長(zhǎng)。腹脹消失,糞便隱血轉(zhuǎn)陰,患兒有覓食表現(xiàn),可試喂少量5%葡萄糖液。2~3次后無腹脹、嘔吐,可開始喂流食。
3.取側(cè)臥位或半臥位,減輕腹部張力,緩解疼痛。腹脹明顯者可進(jìn)行肛管排氣、胃腸減壓。一般不宜使用止痛劑。
第五節(jié) 小兒液體療法及護(hù)理
一、小兒體液平衡的特點(diǎn)
(一)體液總量與分布
體液分布于兩個(gè)區(qū):細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液,后者分為血漿及間質(zhì)液兩部分。
各區(qū)間可互相交換,但又保持各自相對(duì)的平衡。
年齡越小,體液總量占體重的百分比愈高;
新生兒體液占體重的78%;
嬰兒占70%;
2~14歲占65%;
成人占55%~60%。
不同年齡的體液分布(占體重的%)
年齡 | 細(xì)胞內(nèi)液 | 細(xì)胞外液 | 體液總量 | |
間質(zhì)液 | 血漿 | |||
新生兒 | 35 | 37 | 6 | 78 |
~1歲 | 40 | 25 | 5 | 70 |
2~14歲 | 40 | 20 | 5 | 65 |
成人 | 40~45 | 10~15 | 5 | 55~60 |
(二)體液的電解質(zhì)成分特點(diǎn)(家)
細(xì)胞外液的電解質(zhì)以Na+、Cl-、HCO3-等為主,其中Na+占陽離子總量90%以上,對(duì)維持細(xì)胞外液的滲透壓起主導(dǎo)作用。
細(xì)胞內(nèi)液以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白質(zhì)等離子為主,K+是維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要離子。
小兒體液電解質(zhì)成分與成人相似。
新生兒生后數(shù)日血鉀、氯和磷偏高,血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。
(三)水的交換
正常人體液保持動(dòng)態(tài)平衡。每代謝418kJ(100kcal)熱,約需消耗水120~150ml。每日排出的水分包括:
①不顯性失水:肺呼出的水量為14ml/418kJ,皮膚為28ml/418kJ;
②汗液的排出為20ml/418kJ;
③大便中的水分為8ml/418kJ;
④尿液為50~80ml/418kJ。
小兒水代謝有以下特點(diǎn):(注意大標(biāo)題)
1.水代謝旺盛 嬰兒每日水的交換量約等于細(xì)胞外液的1/2,而成人僅為1/7,嬰幼兒水交換率比成人快3~4倍,所以小兒較成人對(duì)缺水的耐受力差,容易發(fā)生脫水。
2.不顯性失水多 小兒生長(zhǎng)發(fā)育快,新陳代謝旺盛,不顯性失水也較多,按體重計(jì)算約為成人的2倍。體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃,每日約增加13ml/kg(每小時(shí)增加0.5ml/kg);呼吸增快時(shí),不顯性失水增加4~5倍;環(huán)境濕度大小可影響不顯性失水;體力活動(dòng)增多時(shí),不顯性失水增加30%左右。
3.消化液分泌吸收量大 正常人每日分泌大量消化液,其中絕大部分被再吸收,僅有少量由糞便排出。年齡越小,消化液的分泌與再吸收越快,一旦出現(xiàn)消化功能障礙,極易出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂。
4.腎調(diào)節(jié)能力差 年齡越小,腎調(diào)節(jié)能力越差,其濃縮、稀釋功能、酸化尿液和保留堿基的能力均較低,易發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。因此嬰兒補(bǔ)液時(shí)更應(yīng)注意補(bǔ)液量和速度,并根據(jù)病情的變化、尿量、尿比重等調(diào)節(jié)輸液方案。
二、常用液體種類、成分及其配制
(一)非電解質(zhì)溶液 主要供給水分和供應(yīng)部分熱量。5%葡萄糖溶液為等滲液,10%葡萄糖溶液為高滲液。
(二)電解質(zhì)溶液
1.生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液) 為等滲液,常與其他液體混合后使用,其含Na+和含Cl-量各為154mmol/L,Na+接近于血漿濃度(142mmol/L),Cl-高于血漿濃度(103mmol/L),輸入過多可使血氯過高,尤其在嚴(yán)重脫水酸中毒或腎功能不佳時(shí),有加重酸中毒的危險(xiǎn),故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉混合,使其Na+與Cl-之比為3:2,與血漿中鈉氯之比相近。
2.高滲氯化鈉溶液 常用的有3%氯化鈉溶液和10%氯化鈉溶液,3%氯化鈉溶液用以糾正低鈉血癥,10%氯化鈉用于配制各種混合液。
3.堿性溶液 用于糾正酸中毒。
(1)碳酸氫鈉溶液:是治療代謝性酸中毒的首選藥物,1.4%溶液為等滲液,市售5%碳酸氫鈉溶液為高滲液,為方便起見,一般臨床用10%葡萄糖溶液稀釋3.5倍成等滲液使用。
(2)乳酸鈉:需在有氧的條件下經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-而起緩沖作用,顯效較慢,在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒或酸中毒時(shí)不宜使用。1.87%乳酸鈉為等滲液,市售制劑濃度為11.2%,需用葡萄糖溶液稀釋6倍后方可使用。
4.氯化鉀溶液 用于補(bǔ)充缺鉀。常用的有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液,均不能直接應(yīng)用,須稀釋成0.15%~0.3%溶液靜脈點(diǎn)滴,含鉀溶液不能靜脈推注,注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。
幾種常用混合液組成
混合溶液 | 生理鹽水 | 5%~10%葡萄糖 | 1.4%碳酸氫鈉(1.87%乳酸鈉) | 張力 | 應(yīng)用 |
1:1 | 1 | 1 | - | 1/2 | 輕、中度等滲脫水 |
2:1 | 2 | - | 1 | 等張 | 低滲或重度脫水 |
2:3:1 | 2 | 3 | 1 | 1/2 | 輕、中度等滲脫水 |
4:3:2 | 4 | 3 | 2 | 2/3 | 中度、低滲脫水 |
1:2 | 1 | 2 | - | 1/3 | 高滲性脫水 |
1:4 | 1 | 4 | - | 1/5 | 生理需要 |
(四)口服補(bǔ)液鹽
簡(jiǎn)稱ORS液,是世界衛(wèi)生組織1971年推薦用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。它由氯化鈉2.6g,枸櫞酸氫鈉2.9g,氯化鉀1.5g,葡萄糖13.5g加水至1000ml配制而成。此口服液總滲透壓245mmol/L,有原來的2/3張降低至1/2張溶液。鉀濃度為0.15%。
適于補(bǔ)充累積損失及繼續(xù)損失量。
適用于能口服的輕、中度脫水病兒,對(duì)嘔吐頻繁、脫水較重的病兒仍須行靜脈補(bǔ)液。
三、液體療法
體液療法
考點(diǎn)精要:
口服補(bǔ)液鹽(ORS)
ORS一般適用于輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者。
張力:1/2張。
靜脈補(bǔ)液(2~3分)
成人40ml
適應(yīng)證:中或重度脫水;經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn);嘔吐、腹脹嚴(yán)重者;
三判斷:程度、性質(zhì)、張力
三定:
補(bǔ)液總量(定量)補(bǔ)液種類(定液)補(bǔ)液速度(定速)
原則:先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣
兒科補(bǔ)液必考點(diǎn)總結(jié):
①第一步:判斷程度
②第二步:判斷性質(zhì)
③第三步:判斷張力
④第四步:定量
⑤第五步:定液
⑥第六步:定速
幾種常見疾病的補(bǔ)液方法
1.新生兒時(shí)期的補(bǔ)液
新生兒對(duì)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能差,
易出現(xiàn)水腫和酸中毒,補(bǔ)液時(shí)應(yīng)慎重。
生后10日如有明顯缺鉀時(shí),應(yīng)注意腎功能及尿量情況,每日給鉀總量為2~3mmol/kg,濃度不超過0.15%,滴入速度宜慢。
新生兒補(bǔ)液速度,除急需擴(kuò)充血容量者外,一般每小時(shí)不應(yīng)超過10ml/kg。
不宜把全天的液量,在短時(shí)間內(nèi)一次輸入。
又因新生兒肝臟功能還不完善,糾正酸中毒時(shí)宜用碳酸氫鈉,而不用乳酸鈉。
2.嬰幼兒肺炎的補(bǔ)液
小兒肺炎時(shí)因其肺循環(huán)阻力大,心臟負(fù)擔(dān)較重,故在一般情況下,應(yīng)盡量口服補(bǔ)液。
若進(jìn)食不足或不能進(jìn)食必須靜脈補(bǔ)液時(shí),補(bǔ)液量要控制在生理需要量最低值,約為60~80ml/kg。
電解質(zhì)濃度不宜過高,速度也要慢。
如肺炎合并腹瀉的補(bǔ)液原則與嬰幼兒腹瀉相同,但補(bǔ)液量按計(jì)算的3/4補(bǔ)充。
3.營養(yǎng)不良伴腹瀉的補(bǔ)液
營養(yǎng)不良時(shí)體液平時(shí)處于偏低滲狀態(tài),嘔吐腹瀉時(shí)多為低滲性脫水。
由于皮下脂肪少,在估計(jì)脫水程度時(shí)多易估計(jì)偏高,故補(bǔ)液按體重計(jì)算后,應(yīng)減少總量的1/3為宜,用2/3張含鈉液補(bǔ)充。
在補(bǔ)液過程中易發(fā)生低鉀、低鈣、低鎂,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充,由于心功能較差,補(bǔ)液速度應(yīng)稍慢。
為補(bǔ)充熱量,預(yù)防低血糖,可用10%~15%葡萄糖配制液體。
4.急性感染的補(bǔ)液
急性感染時(shí),因高熱、呼吸增快、多汗,消耗增加而攝入熱量不足,常出現(xiàn)高滲性脫水和代謝性酸中毒。
應(yīng)適當(dāng)給予輸液,如無特殊損失可給予1/4張~1/5張含鈉液,按生理需要量補(bǔ)充水分并供給一定熱量,經(jīng)糾正脫水恢復(fù)有尿后,一般酸中毒多能自然糾正。
嚴(yán)重酸中毒才需另外補(bǔ)充堿性液體,休克患者則按休克處理。
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