2019年初級(jí)護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)：第四章

第四章 營(yíng)養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理

【大綱要求】

【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】

第一節(jié)　營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是指因缺乏熱量和(或)蛋白質(zhì)引起的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒。

臨床表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪減少或消失、皮下水腫。

常伴有各個(gè)器官不同程度的功能紊亂。

(一)病因

1.長(zhǎng)期攝入不足 母乳不足而未及時(shí)添加其他乳品;驟然斷奶而未及時(shí)添加輔食;奶粉配制過(guò)稀;長(zhǎng)期以淀粉類食品喂養(yǎng)為主;不良飲食習(xí)慣如長(zhǎng)期偏食、挑食、吃過(guò)多零食等引起。

2.消化吸收障礙 消化系統(tǒng)先天畸形如唇裂、腭裂、幽門梗阻等，消化系統(tǒng)疾病如遷延性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。

3.需要量增多 急、慢性傳染病(如麻疹、傷寒、肝炎、結(jié)核等)后的恢復(fù)期，雙胎、早產(chǎn)、生長(zhǎng)發(fā)育快速時(shí)期等均可因需要量增多而造成相對(duì)不足。

4.消耗量過(guò)大 大量蛋白尿、長(zhǎng)期發(fā)熱、燒傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤等均可使蛋白質(zhì)消耗或丟失增多。

(二)發(fā)病機(jī)制

由于長(zhǎng)期能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致自身組織消耗。 消瘦

糖原不足或消耗過(guò)多致→低血糖; 并發(fā)癥

脂肪消耗致→血清膽固醇下降、脂肪肝;

蛋白質(zhì)供給不足或消耗致低蛋白→水腫; 表現(xiàn)

由于全身總液量增多致細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。

同時(shí)還發(fā)生各組織器官，如消化、循環(huán)、泌尿、免疫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能低下。

臨床類型

消瘦型 能量供應(yīng)不足為主浮腫型

浮腫型 蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主

消瘦-浮腫型 介于兩者之間

(三)臨床表現(xiàn)

營(yíng)養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)為體重不增。 最早

以后體內(nèi)脂肪逐漸消失，最具特征→體重減輕。 結(jié)果

久之身長(zhǎng)也會(huì)低于正常，出現(xiàn)身材矮小。

皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部。

表現(xiàn)額部出現(xiàn)皺折，兩頰下陷，顴骨凸出，形如老人。

皮膚干燥、蒼白、松弛。肌肉萎縮、肌張力低下。體溫低于正常、脈搏減慢、心音低鈍、血壓偏低。

初期煩躁，以后變得冷漠。有血清蛋白降低時(shí)可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。

有時(shí)可發(fā)生自發(fā)性低血糖癥狀，嬰兒常有饑餓性便秘或腹瀉。

營(yíng)養(yǎng)不良患兒常因缺乏蛋白質(zhì)及造血物質(zhì)并發(fā)營(yíng)養(yǎng)性貧血，因多種維生素缺乏而并發(fā)干眼癥、口腔炎、末梢神經(jīng)炎。

還可出現(xiàn)皮膚黏膜的出血點(diǎn)、牙齦水腫、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。

嬰幼兒不同程度營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)

(四)輔助檢查

最突出的表現(xiàn)是血清白蛋白降低;

胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)水平下降，由于其出現(xiàn)在身高(長(zhǎng))、體重等體格發(fā)育指標(biāo)改變前，而且不受肝功能的影響，被認(rèn)為是診斷營(yíng)養(yǎng)不良的較好指標(biāo)。

此外，多種血清酶活性、血糖、血漿膽固醇水平降低，各種電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏;

生長(zhǎng)激素分泌反有增多。

(五)治療原則

盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療，采取綜合性治療措施，包括調(diào)整飲食以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);

去除病因，治療原發(fā)病;

控制繼發(fā)感染;

促進(jìn)消化和改善代謝功能;

治療并發(fā)癥。

(六)護(hù)理措施

1.飲食管理

原則為循序漸進(jìn)，逐漸補(bǔ)充。

(1)對(duì)于輕度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，在基本維持原膳食的基礎(chǔ)上，較早添加富含蛋白質(zhì)和熱量較高的食物。開(kāi)始每日可供給熱量250～330kJ/kg(60～80kcal/kg)，以后逐漸遞增。

(2)對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，熱能和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，應(yīng)由低到高，逐漸增加。供給熱量從每日165～230kJ/kg(40～55kcal/kg)開(kāi)始，逐步增加;

2.促進(jìn)消化、改善食欲

遵醫(yī)囑給予各種消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)和B族維生素口服，以助消化;

給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進(jìn)機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的合成。

必要時(shí)少量多次輸血或氨基酸、脂肪乳等靜脈營(yíng)養(yǎng)。

3.預(yù)防感染

保持皮膚清潔、干燥，防止皮膚破損;

做好口腔護(hù)理，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生，注意做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。

4.觀察病情

密切觀察患兒尤其是重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒的病情變化。

(1)患兒清晨容易出現(xiàn)低血糖，表現(xiàn)出汗、肢冷、脈弱、血壓下降等休克表現(xiàn)，也可有呼吸暫停，出現(xiàn)此種情況，需立即靜脈注射25%的葡萄糖溶液進(jìn)行搶救。

對(duì)維生素A缺乏引起的眼干燥癥者，可用生理鹽水濕潤(rùn)角膜及涂抗生素眼膏，同時(shí)口服或注射維生素A制劑;

腹瀉、嘔吐的患兒易引起酸中毒，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并做好搶救準(zhǔn)備。

(2)治療及護(hù)理開(kāi)始后應(yīng)每日記錄進(jìn)食情況及對(duì)食物的耐受情況，定期測(cè)量體重、身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。

5.促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育

提供舒適的環(huán)境，合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠;

及時(shí)糾正先天畸形，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和體格鍛煉，促進(jìn)新陳代謝，利于生長(zhǎng)發(fā)育。

6.健康教育

向患兒家長(zhǎng)解釋導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因，介紹科學(xué)育兒的知識(shí)，指導(dǎo)喂養(yǎng)的具體方法，糾正小兒的不良飲食習(xí)慣;

合理安排生活作息制度，堅(jiān)持戶外活動(dòng)，保證充足睡眠;預(yù)防感染，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種;

先天畸形患兒應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療;做好生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。

營(yíng)養(yǎng)不良必考點(diǎn)總結(jié)：

①最早表現(xiàn)體重不增。

②最主要表現(xiàn)皮下脂肪減少。

③最先出現(xiàn)的是腹部。

④最后出現(xiàn)是面頰。

⑤最常見(jiàn)的并發(fā)癥是缺鐵性貧血。

⑥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是自發(fā)性低血糖。

第二節(jié)　小兒肥胖癥

肥胖癥是指長(zhǎng)期能量攝入超過(guò)人體的消耗，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪蓄積過(guò)多，體重超過(guò)一定范圍的營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。

體重超過(guò)同性別、同身高(長(zhǎng))小兒正常標(biāo)準(zhǔn)的20%以上者即為診斷。

肥胖不僅影響小兒的健康，還成為成人肥胖癥、冠心病、高血壓、糖尿病、膽石病、痛風(fēng)等疾病以及猝死的誘因，應(yīng)引起社會(huì)和家庭的重視。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

1.營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入過(guò)多 如長(zhǎng)期攝入淀粉類、高脂肪的食物過(guò)多，超過(guò)機(jī)體代謝需要，剩余熱能轉(zhuǎn)化為脂肪，積聚于體內(nèi)。

2.活動(dòng)量過(guò)少 缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和體育鍛煉也是發(fā)生肥胖癥的重要因素。因體力活動(dòng)量過(guò)少，導(dǎo)致熱能消耗減少，相對(duì)剩余熱能轉(zhuǎn)化為體脂蓄積。

3.遺傳因素 對(duì)雙生子的研究表明，肥胖具有高度遺傳性，肥胖雙親的后代也常常肥胖。

4.其他 疾病、進(jìn)食過(guò)快、精神創(chuàng)傷、心理因素等均可引起小兒肥胖。

(二)臨床表現(xiàn)

臨床上根據(jù)患兒體重增長(zhǎng)情況，將兒童肥胖癥分為3度。

以同性別、同身高(長(zhǎng))正常小兒體重均值為標(biāo)準(zhǔn)，體重超過(guò)均值20%～29%者為輕度肥胖;

超過(guò)30%～49%者為中度肥胖;

超過(guò)50%者為重度肥胖。

肥胖可發(fā)生于任何年齡，最常見(jiàn)于嬰兒期、5～6歲和青春期3個(gè)年齡階段。

患兒食欲旺盛且有喜食高脂肪和甜食的習(xí)慣。

肥胖的兒童常有疲勞感，易疲乏，用力時(shí)出現(xiàn)氣短或腿痛。

嚴(yán)重肥胖者可因脂肪過(guò)度堆積，導(dǎo)致肺通氣不良，引起低氧血癥、紅細(xì)胞增多、發(fā)紺。

嚴(yán)重時(shí)心臟擴(kuò)大、心力衰竭甚至死亡，稱肥胖-換氧不良綜合征。

體格檢查可見(jiàn)患兒體態(tài)肥胖，皮下脂肪多而分布均勻。

重度肥胖者可因胸腹、臀部、大腿脂肪過(guò)多致皮膚出現(xiàn)白色或紫色條紋。

女性肥胖患兒的外生殖器發(fā)育大多正常，胸部脂肪增多，應(yīng)與乳房發(fā)育鑒別;

男性肥胖患兒由于大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部脂肪過(guò)多，陰莖可隱匿在脂肪組織中而被誤診為陰莖發(fā)育不良。

患兒體格生長(zhǎng)發(fā)育往往較正常兒童迅速。骨齡、智力、性發(fā)育正常或較早。

患兒因體態(tài)肥胖，不愛(ài)活動(dòng)，常出現(xiàn)自卑、膽怯、孤獨(dú)等心理上的障礙。

(三)輔助檢查

血清三酰甘油、膽固醇可增高;常有高胰島素血癥;肝超聲顯示有脂肪肝。

(四)治療原則

采取控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，消除心理障礙，配合藥物治療的綜合措施。

(五)護(hù)理措施

1.飲食療法 為了達(dá)到減輕體重的目的，患兒每日攝入的熱量必須低于機(jī)體消耗的總熱量，同時(shí)必須滿足小兒的基本營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育需要，以免影響其正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

(1)每日食物供能總量的減少量，依患兒年齡及其肥胖程度而定。嚴(yán)重肥胖者，可按理想體重所需熱能減少30%或更多。肥胖患兒多采用低脂肪、低糖類和高蛋白食譜。

(2)培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，提倡少量多餐，杜絕過(guò)飽，鼓勵(lì)患兒選擇體積大、飽腹感明顯而熱能低的蔬菜類食品，如蘿卜、青菜、黃瓜、番茄等，食品應(yīng)以蔬菜、水果、米飯、面食為主。

2.運(yùn)動(dòng)療法

是減輕肥胖者體重的重要手段。鼓勵(lì)患兒選擇喜歡和有效的易于堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，持之以恒。以運(yùn)動(dòng)后輕松愉快、不感到疲勞為原則，如運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)疲憊不堪，心慌氣促以及食欲大增，提示活動(dòng)量過(guò)度。

3.心理護(hù)理

解除患兒的心理負(fù)擔(dān)，提高他們堅(jiān)持控制飲食和運(yùn)動(dòng)鍛煉的興趣。消除因肥胖帶來(lái)的自卑心理，鼓勵(lì)患兒參與正常的社交活動(dòng)。

4.健康教育

第三節(jié)　維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂?。?/p>

是由于體內(nèi)維生素D缺乏導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。

主要見(jiàn)于2歲以下的嬰幼兒，為我國(guó)兒科重點(diǎn)防治的四病之一。

一、病因

1.日光照射不足 體內(nèi)維生素D的主要來(lái)源為皮膚下7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射生成。小兒戶外活動(dòng)少。

2.維生素D攝入不足 若日光照射不足或未添加魚(yú)肝油等，則易患佝僂病。

3.維生素D的需要量增加 生長(zhǎng)過(guò)速，所需維生素D也多。早產(chǎn)兒體內(nèi)儲(chǔ)存不足，極易發(fā)生佝僂病。

4.疾病與藥物的影響 胃腸道或肝膽疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用;長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素均可導(dǎo)致小兒發(fā)生佝僂病。

二、發(fā)病機(jī)制

維生素D缺乏時(shí)，腸道吸收鈣、磷減少，血鈣、血磷水平降低。血鈣降低刺激甲狀旁腺分泌增加，從而加速骨溶解，釋放骨鈣入血，以維持血鈣正?；蚪咏Ｋ健５蚣谞钆韵偎?PTH)抑制腎小管對(duì)磷的重吸收而使尿磷排出增加，導(dǎo)致血磷降低、鈣磷乘積降低(每分升血清鈣磷含量的毫克數(shù)相乘值，即鈣磷乘積，正常值>40)，最終骨樣組織鈣化受阻，成骨細(xì)胞代償性增生，局部骨樣組織堆積，堿性磷酸酶增多，從而形成骨骼病變和一系列佝僂病的癥狀體征以及血液生化改變。

重點(diǎn)提示：

維生素D缺乏性佝僂病，主要見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒。

維生素D缺乏性手足搐搦癥，多見(jiàn)6個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒。

重點(diǎn)提示：

佝僂病是甲狀旁腺能代償亢進(jìn)，能分泌甲狀旁腺素，升鈣降磷，補(bǔ)充血鈣不至于抽搐。

佝僂病抽搐主要是甲狀旁腺不能代償亢進(jìn)，分泌不了甲狀旁腺素，血鈣下降-抽搐。

三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

(一)初期

多數(shù)小兒出生3個(gè)月左右起病，主要表現(xiàn)為神經(jīng)、精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。

常伴與室溫季節(jié)無(wú)關(guān)的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。

此期常無(wú)明顯骨骼改變，X線檢查可正?；蚺R時(shí)鈣化帶稍模糊;

血生化檢查血鈣濃度正?；蛏缘?，血磷濃度降低，堿性磷酸酶正常或增高。

若未經(jīng)適當(dāng)治療，可發(fā)展為極期。

(二)極期

主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能及智力發(fā)育遲緩。

1.骨骼改變

(1)頭部：3～6個(gè)月患兒可見(jiàn)顱骨軟化，重者可出現(xiàn)乒乓球樣的感覺(jué);7～8個(gè)月患兒可有方顱或鞍形顱;前囟增寬及閉合延遲，出牙延遲。

(2)胸部：胸廓畸形多見(jiàn)于1歲左右小兒。胸部骨骼出現(xiàn)肋骨串珠，以第7～10肋最明顯;膈肌附著處的肋骨受膈肌牽拉而內(nèi)陷形成郝氏溝;胸骨突出，呈雞胸或漏斗胸，影響呼吸功能。

(3)四肢：6個(gè)月以上小兒腕、踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱佝僂病手鐲或腳鐲;小兒開(kāi)始行走后，由于骨質(zhì)軟化，因負(fù)重可出現(xiàn)下肢彎曲，形成“O”形腿或“X”形腿。常久坐位者可見(jiàn)脊柱后突或側(cè)彎。

佝僂病活動(dòng)期骨骼畸形與好發(fā)年齡(八版)

2.運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩

患兒肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸軟弱無(wú)力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能落后，腹肌張力低，腹部膨隆如蛙腹。

3.神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩

重癥患兒腦發(fā)育受累，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，免疫功能低下，常伴發(fā)感染。

血液生化檢測(cè)患兒血清鈣稍降低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶增高。

(三)恢復(fù)期

經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。

血清鈣、磷濃度、鈣磷乘積也漸恢復(fù)正常。堿性磷酸酶開(kāi)始下降，約4～6周恢復(fù)正常。X線檢查骨骺異常明顯改善。

(四)后遺癥期

多見(jiàn)于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。

四、治療原則

本病治療目的在于控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形和控制病情活動(dòng)，故應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

1.活動(dòng)期 合理喂養(yǎng)，多曬太陽(yáng)。

給予維生素D制劑，口服法：每日50～100μg(2000～4000IU)，視臨床和X線檢查情況，4周后改預(yù)防量，每日400IU。

注射法：用于重癥和合并肺炎、腹瀉、急性傳染病以及無(wú)法口服者，一次肌內(nèi)注射維生素D320萬(wàn)～30萬(wàn)IU，3個(gè)月后口服預(yù)防量。

3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒或有手足搐搦癥病史的嬰兒，在肌內(nèi)注射維生素D前2～3日至注射后2～3周，口服鈣劑，防止低鈣抽搐。

2.恢復(fù)期

在夏季多曬太陽(yáng)，冬季每日給予預(yù)防量口服。

3.后遺癥期

加強(qiáng)體格鍛煉，對(duì)骨骼畸形者可采用主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)矯正。嚴(yán)重骨骼畸形者需外科手術(shù)矯治。

五、護(hù)理措施

1.定期戶外活動(dòng)

指導(dǎo)家長(zhǎng)帶小兒定期戶外活動(dòng)，直接接受陽(yáng)光照射。活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，從數(shù)分鐘增加至1小時(shí)以上。

夏季氣溫太高，應(yīng)避免太陽(yáng)直射，可在陰涼處活動(dòng)，盡量多暴露皮膚。

冬季室內(nèi)活動(dòng)時(shí)開(kāi)窗，讓紫外線能夠透過(guò)。

2.補(bǔ)充維生素D

(1)提倡母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

(2)遵醫(yī)囑給予維生素D制劑，注意維生素D過(guò)量的中毒表現(xiàn)，如遇過(guò)量立即停服維生素D。

3.預(yù)防骨骼畸形和骨折

衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免過(guò)早、過(guò)久地坐、站、走以防發(fā)生骨骼畸形。

嚴(yán)重佝僂病患兒肋骨、長(zhǎng)骨易發(fā)生后骨折，護(hù)理操作時(shí)應(yīng)避免重壓和強(qiáng)力牽拉。

4.加強(qiáng)體格鍛煉

對(duì)已有骨骼畸形可采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng);下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外側(cè)肌，“X”形腿按摩內(nèi)側(cè)肌，以增加肌張力，矯正畸形。對(duì)于行外科手術(shù)矯治者，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用矯形器具。

5.預(yù)防感染

保持空氣清新，溫、濕度適宜，陽(yáng)光充足，避免交叉感染。

6.健康教育

①給孕婦及患兒家長(zhǎng)講述有關(guān)疾病的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)，宣傳母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加富含維生素D、鈣和蛋白質(zhì)的食物;盡早開(kāi)始戶外活動(dòng)和曬太陽(yáng);新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU;對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰的嬰幼兒更應(yīng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)，給予預(yù)防量維生素D和鈣劑，并及時(shí)添加輔食。

②以示范和指導(dǎo)練習(xí)的方式講授戶外活動(dòng)、日光浴、服維生素D及按摩肌肉矯正畸形的方法。

[預(yù)防]多戶外活動(dòng)!多曬太陽(yáng)!

早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D800IU/日，3個(gè)月后改預(yù)防量。

足月兒生后2周開(kāi)始補(bǔ)充維生素D400IU/日，至2歲。夏季戶外活動(dòng)多。(考題如果沒(méi)有說(shuō)是足月兒還是早產(chǎn)兒時(shí)按足月兒的標(biāo)準(zhǔn)為主。)

佝僂病必考點(diǎn)總結(jié)：

①病因-日照不足

②發(fā)病機(jī)制-甲狀旁腺代償亢進(jìn)

③癥狀與體征：早期、極期

④診斷

⑤預(yù)防

第四節(jié)　維生素D缺乏性手足搐搦癥

維生素D缺乏性手足搐搦癥主要是由于維生素D缺乏，血鈣降低導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣或手足抽搐等癥狀。多見(jiàn)于4個(gè)月～3歲的嬰幼兒。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

血清離子鈣降低是引起驚厥、喉痙攣、手足抽搐的直接原因。

維生素D缺乏的早期，鈣吸收減少，血鈣降低，而甲狀旁腺分泌不足，不能促進(jìn)骨鈣動(dòng)員和增加尿磷排泄，致血鈣進(jìn)一步下降。

當(dāng)血鈣低于1.75～1.88mmol/L(7.0～7.5mg/dl)或血清鈣離子濃度1mmol/L(4mg/dl)以下時(shí)，即可發(fā)病。

誘發(fā)血鈣降低的原因有：

①春季開(kāi)始，接觸日光增多，或開(kāi)始使用維生素D治療時(shí)，骨脫鈣減少，腸吸收鈣相對(duì)不足，而骨骼已加速鈣化，大量鈣沉著于骨而致血鈣暫時(shí)下降;

②人工喂養(yǎng)兒使用含磷過(guò)高的奶制品，導(dǎo)致高血磷、低血鈣癥狀;

③當(dāng)合并發(fā)熱、感染、饑餓時(shí)，組織細(xì)胞分解釋放磷，使血磷增加，抑制25-(OH)D轉(zhuǎn)化為1，25-(OH)D2，致離子鈣下降，可出現(xiàn)低鈣抽搐;

④血清鈣離子水平還受pH的影響，pH增高離子鈣降低，故合并酸中毒經(jīng)糾酸治療后，血pH上升，患兒出現(xiàn)低血鈣抽搐。

(二)臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)為驚厥、手足抽搐、喉痙攣發(fā)作，常伴有煩躁、睡眠不安、易驚、夜啼、多汗等癥狀。

1.驚厥

驚厥發(fā)作多見(jiàn)于嬰兒。

表現(xiàn)為突然發(fā)生兩眼上翻，面肌抽動(dòng)，四肢抽動(dòng)，神志不清。發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)間持續(xù)久者可有發(fā)紺。

發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)。

一般不發(fā)熱。

發(fā)作輕時(shí)僅有短暫的眼球上躥和面肌抽動(dòng)，神志仍清。

2.手足抽搐

手足抽搐多見(jiàn)于較大的嬰兒、幼兒和年長(zhǎng)兒童。表現(xiàn)為突然發(fā)生手足肌肉痙攣成弓狀，手腕屈曲，手指僵直，拇指內(nèi)收貼緊掌心，踝關(guān)節(jié)僵直，足趾彎曲向下，發(fā)作停止后活動(dòng)自如。

3.喉痙攣

喉痙攣主要見(jiàn)于嬰兒。表現(xiàn)為喉部肌肉、聲門突發(fā)痙攣，出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)喉鳴。嚴(yán)重者可發(fā)生窒息而死亡。

隱匿型表現(xiàn)

血清鈣多在1.75mmol/L～1.88mmol/L;

面神經(jīng)征

叩擊面頰部，出現(xiàn)眼瞼和口角的抽動(dòng)為陽(yáng)性;

陶瑟征 Trousseau sign (+);

腓反射 Peroneal sign (+);

叩擊腓骨小頭處腓神經(jīng)，出現(xiàn)足外翻為陽(yáng)性;

(三)輔助檢查

血鈣低于1.75～1.88mmol/L(7.0～7.5mg/dl)，血磷正?；蚱?。

(四)治療原則 新生兒首選苯巴比妥鈉

1.急救處理 吸氧，保證呼吸道通暢;控制驚厥與喉痙攣，可用10%水合氯醛每次40～50mg/kg，保留灌腸;或地西泮，每次0.1～0.3mg/kg，肌內(nèi)或靜脈注射。

2.鈣劑治療 常用10%葡萄糖酸鈣5～10ml，以10%葡萄糖液稀釋1～3倍后緩慢推注(10分鐘以上)或滴注，驚厥反復(fù)發(fā)作時(shí)可每日注射2～3次。

3.維生素D治療 癥狀控制后按維生素D缺乏性佝僂病補(bǔ)充維生素D，使鈣磷代謝恢復(fù)正常。

(五)護(hù)理措施

1.控制驚厥、喉痙攣

遵醫(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜藥、鈣劑。靜脈注射鈣劑時(shí)需緩慢推注(10分鐘以上)或滴注，以免因血鈣驟升，發(fā)生嘔吐甚至心跳驟停;避免藥液外滲，以免造成局部壞死。

2.防止窒息

密切觀察驚厥、喉痙攣的發(fā)作情況，做好氣管插管或氣管切開(kāi)的術(shù)前準(zhǔn)備。

一旦發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)及時(shí)吸氧，喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外，同時(shí)將患兒頭偏向一側(cè)，清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，避免吸入窒息;對(duì)已出牙的患兒，應(yīng)在上、下門齒間放置牙墊，避免舌被咬傷，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。

3.補(bǔ)充維生素D

定時(shí)戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng);補(bǔ)充魚(yú)肝油。

4.健康教育

指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，合理安排兒童日常生活，堅(jiān)持每日有一定時(shí)間的戶外活動(dòng)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素D，適量補(bǔ)充鈣，以預(yù)防維生素D缺乏性手足抽搐癥復(fù)發(fā)及治療佝僂病。

教會(huì)家長(zhǎng)驚厥、喉痙攣發(fā)作時(shí)的處理方法，如使患兒平臥，松開(kāi)衣領(lǐng)，頸部伸直，頭后仰，以保持呼吸道通暢，同時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。