2018年衛(wèi)生職稱初級護(hù)師考試《基礎(chǔ)知識》考點(diǎn)之小兒保健

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　　一、小兒年齡階段的劃分及各期特點(diǎn)

　　根據(jù)小兒生長發(fā)育不同階段的特點(diǎn)，將小兒年齡劃分為以下7個時期。

　　(一)胎兒期

　　從受精卵形成到胎兒出生為止稱為胎兒期，約40周。胎兒的周齡即為胎齡。該期胎兒生長發(fā)育迅速，完全依靠母體生存，因此孕母的健康、營養(yǎng)、情緒等狀況對胎兒的生長發(fā)育有著重大影響。母親感染、創(chuàng)傷、濫用藥物、接觸放射性物質(zhì)、毒品等均可造成嚴(yán)重的不良結(jié)果，如胎兒畸形或?qū)m內(nèi)發(fā)育不良等。

　　(二)新生兒期

　　自胎兒娩出、臍帶結(jié)扎到生后滿28天稱為新生兒期。此期小兒脫離母體開始獨(dú)立生存，生活空間發(fā)生巨大變化。由于其適應(yīng)能力尚不完善，尤其是生長發(fā)育和疾病方面具有非常明顯的特殊性，使得在這一階段發(fā)病率高，死亡率也高。

　　(三)嬰兒期

　　自出生到滿1周歲之前為嬰兒期。此期小兒以乳汁為主要食品，又稱乳兒期

　　(四)幼兒期

　　自1周歲后到滿3周歲前為幼兒期。

　　(五)學(xué)齡前期

　　自3周歲后到6～7歲入小學(xué)前為學(xué)齡前期。

　　(六)學(xué)齡期

　　自入小學(xué)前(6～7歲)到青春期前為學(xué)齡期。

　　(七)青春期

　　從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高停止增長的時期稱青春期。青春期年齡范圍一般從11～20歲，女孩青春期開始和結(jié)束年齡都比男孩早2年左右。女孩從11～12歲到l7～18歲，男孩從13～14歲到l8～20歲為青春期。

　　二、生長發(fā)育

　　(一)小兒生長發(fā)育的規(guī)律

　　1.生長發(fā)育的連續(xù)性和階段性生長發(fā)育是連續(xù)不斷的過程，但其發(fā)育速度又因年齡而異，如體格方面，嬰兒期是第一個生長高峰，以后速度減慢，青春期出現(xiàn)第二個生長高峰，總體講，年齡越小，體格增長速度就越快。2.生長發(fā)育的順序性生長發(fā)育是形態(tài)的增長和功能成熟的過程，是量和質(zhì)的展，兩者相互聯(lián)系。一般遵循由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級到級，由簡單到復(fù)雜的規(guī)律。3.各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性各系統(tǒng)的發(fā)育速度不平衡，發(fā)育快慢不同，各有先后。如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是先快后慢，生殖系統(tǒng)發(fā)育是先慢后快。4.生長發(fā)育的個體差異生長發(fā)育雖有一定的規(guī)律，但有個體差異，因一些因素影響，如遺傳、性別、環(huán)境、教養(yǎng)等存在著相當(dāng)大的個體差異。個體差異一般隨年齡增長而顯著，兒童的生長發(fā)育水平雖有一定的范圍，但所謂的正常值不是絕對的，必須考慮影響個體的不同因素，才能做出正確的判斷。

　　(二)小兒生長發(fā)育的影響因素

　　遺傳因素和外界環(huán)境因素是影響小兒生長發(fā)育的兩個最基本因素。

　　1、遺傳：小兒生長發(fā)育的特征、潛力、趨向、限度等都受父母雙方遺傳因素的影響。

　　2、性別：性別也可造成生長發(fā)育的差異。女孩青春期開始較男孩約提前2年，此期體格生長劇增，身高、體重超過男孩，但至青春期末，其平均身高、體重較同年齡男孩為小。男孩青春期雖開始較晚，但延續(xù)的時間比女孩長，故體格發(fā)育最后還是超過女孩。因此在評價小兒生長發(fā)育時應(yīng)分別按男、女標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

　　3、孕母情況：胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育受孕母生活環(huán)境、營養(yǎng)、情緒、健康狀況等各種因素的影響。

　　4、營養(yǎng)：合理的營養(yǎng)是小兒生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。

　　5、生活環(huán)境：良好的居住環(huán)境、衛(wèi)生條件如陽光充足、空氣新鮮、水源清潔等能促進(jìn)小兒生長發(fā)育，反之，則帶來不良影響。

　　6、疾病和藥物：疾病對小兒生長發(fā)育的影響十分明顯。

　　(三)小兒體格生長常用指標(biāo)及意義

　　(1)體重

　　體重為各器官、組織及體液的總重量，是反映兒童體格生長，尤其是營養(yǎng)狀況的最易取得的敏感指標(biāo)，也是兒科臨床計算藥量、輸液量等的重要依據(jù)。

　　新生兒出生體重與胎次、胎齡、性別(男較女重)及母親健康狀況有關(guān)。出生后第1周內(nèi)由于攝入不足、水分喪失及排出胎糞，體重可暫時性下降3%～9%(生理性體重下降)，約在出生后3～4日達(dá)到最低點(diǎn)，以后逐漸回升，常于7～10日恢復(fù)到出生時的水平。

　　小兒年齡越小，體重增長越快。出生后第1個月可增長1000～1500g;3個月時體重約為出生時的2倍(6kg)，1歲時體重約為出生時的3倍(9kg)，2歲時體重約為出生時的4倍(12kg)，2歲后到青春前期體重每年穩(wěn)步增長約2kg。進(jìn)入青春期后體格生長復(fù)又加快，體重猛增，呈現(xiàn)第2個生長高峰。

　　為便于日常應(yīng)用，可按以下公式粗略估計小兒體重：

　　1～6月：體重(kg)=出生時體重(kg)+月齡×0.7(kg)

　　7～12月：體重(kg)=6(kg)+月齡×0.25(kg)

　　2歲～12歲：體重(kg)=年齡×2+7或8(kg)

　　(2)身長(高)

　　身長(高)指從頭頂?shù)阶愕椎娜黹L度。3歲以下仰臥位測量身長，3歲以后立位測量身高。臥位與立位測量值約相差1～2cm。身長的增長規(guī)律與體重增長相似，年齡越小增長越快，也出現(xiàn)嬰兒期和青春期2個生長高峰。

　　2～12歲身長(高)的估算公式為：身高(cm)=年齡(歲)×6+77(cm)。

　　身長(高)包括頭、軀干(脊柱)和下肢的長度。這3部分的增長速度并不一致。生后第1年頭部生長最快。軀干次之，而青春期身高增長則以下肢為主，故小兒各期頭、軀干和下肢所占身長(高)的比例不同。某些疾病可使身體各部分比例失常，因此需要分別測量上部量(從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣)及下部量(從恥骨聯(lián)合上緣到足底)以進(jìn)行比較，幫助判斷。出生時上部量>下部量，中點(diǎn)在臍上;隨著下肢長骨增長，中點(diǎn)下移，2歲時在臍下;6歲時在臍與恥骨聯(lián)合上緣之間;12歲時恰位于恥骨聯(lián)合上緣，上部量與下部量相等。

　　(3)坐高

　　由頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度稱坐高.3歲以下取仰臥位測量，稱頂臀長。坐高代表頭顱與脊柱的發(fā)育，其增長規(guī)律與上部量增長相同。由于下肢增長速度隨年齡增加而加快，坐高占身高的百分?jǐn)?shù)則隨年齡增加而下降，由出生時的67%降至14歲時的53%。此百分?jǐn)?shù)顯示了身軀上、下部比例的改變，比坐高絕對值更有意義。

　　(4)頭圍

　　經(jīng)眉弓上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度稱為頭圍，與腦的發(fā)育密切相關(guān)。胎兒時期腦發(fā)育最快，故出生時頭圍相對較大，約33～34cm。頭圍在1歲以內(nèi)增長較快，前3個月和后9個月都約增長6cm，故1歲時為46cm。1歲以后頭圍增長明顯減慢，2歲時為48cm，5歲時為50cm，15歲時54～58cm(接近成人頭圍)。頭圍測量在2歲前最有價值。較小的頭圍(<(-Ⅹ)-2SD)常提示腦發(fā)育不良;頭圍增長過快則提示腦積水。

　　(5)胸圍

　　沿乳頭下緣水平繞胸一周的長度為胸圍。胸圍大小與肺、胸廓的發(fā)育密切相關(guān)。出生時胸圍比頭圍小1～2cm，約32cm。1歲時頭圍、胸圍相等，以后則胸圍超過頭圍，頭圍和胸圍的增長曲線形成交叉。1歲至青春前期胸圍超過頭圍的厘米數(shù)約等于小兒歲數(shù)減1。

　　(6)腹圍

　　平臍(嬰兒以劍突與臍之間的中點(diǎn))水平繞腹1周的長度為腹圍。2歲前腹圍與胸圍大約相等，2歲后腹圍較胸圍小?；几共考膊?，如有腹水時，需測腹圍

　　(7)上臂圍

　　沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的水平繞臂一周的長度為上臂圍，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮膚的發(fā)育水平。常用以評估小兒營養(yǎng)狀況。生后第1年內(nèi)上臂圍增長迅速，尤以前半年為快。1～5歲期間增長緩慢。在測量體重、身高不方便的地區(qū)，可測量上臂圍以普查<5歲小兒的營養(yǎng)狀況。評估標(biāo)準(zhǔn)為：>13.5cm為營養(yǎng)良好;12.5～13.5cm為營養(yǎng)中等;<12.5cm為營養(yǎng)不良。

　　(8)囟門

　　前囟為頂骨和額骨邊緣形成的菱形間隙，其對邊中點(diǎn)連線長度在出生時約1.5～2.0cm，后隨顱骨發(fā)育而增大，6個月后逐漸骨化而變小，1～1.5歲時閉合。前囟早閉或過小見于小頭畸形;前囟遲閉、過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能減低癥等;前囟飽滿常示顱內(nèi)壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦出血等疾病，而前囟凹陷則見于極度消瘦或脫水者。后囟為頂骨與枕骨邊緣形成的三角形間隙，出生時即已很小或已閉合，最遲約于生后6～8周閉合。

　　(9)牙齒

　　牙齒的發(fā)育與骨骼發(fā)育有一定的關(guān)系。人一生有兩副牙齒，即乳牙(共20個)和恒牙(共32個)。出生時在頜骨中已有骨化的乳牙芽胞，但未萌出，生后4～10個月乳牙開始萌出，最晚2.5歲出齊20顆乳牙。恒牙的骨化從新生兒時開始，6歲左右開始出第1顆恒牙即第1磨牙，12歲萌出第二恒磨牙，17～18歲萌出第三恒磨牙(智齒)。

　　出牙為生理現(xiàn)象，但個別小兒可有低熱、流涎、睡眠不安、煩躁等反應(yīng)：較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、佝僂病、甲狀腺功能減低癥、21-三體綜合征等患兒可有出牙遲緩、牙質(zhì)差等。

　　(四)小兒感覺和運(yùn)動功能的發(fā)育

　　(1)感知的發(fā)育

　　感知是通過各種感覺器官從環(huán)境中選擇性地獲取信息的能力。感知的發(fā)育對小兒運(yùn)動、語言、社會適應(yīng)能力的發(fā)育起著重要促進(jìn)作用。

　　1.視感知的發(fā)育 新生兒已有視覺感應(yīng)功能，只有在15～20cm范圍內(nèi)視覺才最清晰，第2個月起可協(xié)調(diào)地注視物體，并可使頭跟隨移動的物體在水平方向轉(zhuǎn)動90°，有初步頭眼協(xié)調(diào);3～4個月時喜看自己的手，頭眼協(xié)調(diào)較好，頭可隨物體水平移動180°;5～7個月時目光可隨上下移動的物體垂直方向轉(zhuǎn)動，出現(xiàn)眼手協(xié)調(diào)動作，追隨跌落的物體，開始認(rèn)識母親和常見物品如奶瓶，喜紅色等鮮艷明亮的顏色;8～9個月時開始出現(xiàn)視深度的感覺，能看到小物體;18個月時能區(qū)別各種形狀，喜看圖畫;2歲時兩眼調(diào)節(jié)好，可區(qū)別垂直線和橫線;5歲時能區(qū)別顏色;6歲時視深度充分發(fā)育，視力達(dá)1.O。

　　2.聽感知的發(fā)育 出生時因中耳鼓室無空氣及有羊水潴留，聽力較差，但對強(qiáng)聲可有瞬目、震顫等反應(yīng);出生3～7天后聽力已相當(dāng)好，聲音可引起呼吸節(jié)律改變;1個月時能分辨“吧”和“啪”的聲音;3～4個月時頭可轉(zhuǎn)向聲源(定向反應(yīng))，聽到悅耳聲時會微笑;6～7個月可區(qū)別父母聲音，喚其名有應(yīng)答表示;7～9個月時能確定聲源，區(qū)別語言的意義;1歲時聽懂自己名字;2歲時能區(qū)別不同高低的聲音，聽懂簡單吩咐;4歲時聽覺發(fā)育完善。

　　3.味覺和嗅覺的發(fā)育 出生時味覺和嗅覺已發(fā)育完善。新生兒對不同味道如甜、酸、苦等可產(chǎn)生不同反應(yīng)，聞到乳香會尋找乳頭;3～4個月時能區(qū)別好聞和難聞的氣味;4～5個月的嬰兒對食物的微小改變已很敏感。

　　4.皮膚感覺的發(fā)育 皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺和深感覺。觸覺是引起某些反射的基礎(chǔ)，新生兒觸覺已很靈敏，尤以眼、口周、手掌、足底等部位最為敏感，觸之即有瞬目、張口、縮回手足等反應(yīng)，而前臂、大腿、軀干部觸覺則較遲緩。新生兒已有痛覺，但較遲緩，疼痛刺激后出現(xiàn)泛化的現(xiàn)象，第2個月起才逐漸改善。新生兒溫度覺很靈敏，冷刺激比熱刺激更能引起明顯的反應(yīng)，如出生時離開母體環(huán)境、溫度驟降就啼哭;3個月的嬰兒已能區(qū)分31.5℃與33℃的水溫。2～3歲時小兒通過接觸能區(qū)分物體的軟、硬、冷、熱等屬性;5歲時能分辨體積相同而重量不同的物體。

　　5.知覺發(fā)育 知覺為人對事物各種屬性的綜合反映。知覺的發(fā)育與聽、視、觸等感覺的發(fā)育密切相關(guān)。生后5～6個月時小兒已有手眼協(xié)調(diào)動作，通過看、摸、聞、咬、敲擊等逐步了解物體各方面的屬性，其后隨著語言的發(fā)展，小兒的知覺開始在語言的調(diào)節(jié)下進(jìn)行。1歲末開始有空間和時間知覺的萌芽;2歲能辨上下;4歲辨前、后;4～5歲時開始有時間的概念，如早晚、昨天、今天和明天等;5歲能辨自身的左、右等。

　　(2)運(yùn)動功能的發(fā)育

　　運(yùn)動的發(fā)育可分為粗運(yùn)動(包括平衡)和細(xì)運(yùn)動兩大類。妊娠后期出現(xiàn)的胎動為小兒運(yùn)動的最初形式。新生兒因大腦皮質(zhì)發(fā)育尚不成熟，傳導(dǎo)神經(jīng)纖維尚未完成髓鞘化，故運(yùn)動多屬無意識和不協(xié)調(diào)的。此后，尤其第1年內(nèi)隨著大腦的迅速發(fā)育，小兒運(yùn)動功能日臻完善。

　　1、平衡和大運(yùn)動

　　(1)抬頭：因為頸后肌發(fā)育先于頸前肌，所以新生兒俯臥位時能抬頭1～2秒;3個月時抬頭較穩(wěn);4個月時抬頭很穩(wěn)并能自由轉(zhuǎn)動。

　　(2)坐：新生兒腰肌無力，至3個月扶坐時腰仍呈弧形;5個月靠著坐時腰能伸直;6個月時能雙手向前撐住獨(dú)坐;8個月時能坐穩(wěn)并能左右轉(zhuǎn)身。

　　(3)匍匐、爬：新生兒俯臥位時已有反射性的匍匐動作;2個月時俯臥能交替踢腿;3～4個月時可用手撐起上身數(shù)分鐘;7～8個月時已能用手支撐胸腹，使上身離開床面或桌面，有時能在原地轉(zhuǎn)動身體;8～9個月時可用上肢向前爬;12個月左右爬時手膝并用;18個月時可爬上臺階。學(xué)習(xí)爬的動作有助于胸部及智力的發(fā)育，并能提早接觸周圍環(huán)境(如手拿不到的東西，通過爬可以拿到)，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。

　　(4)站、走、跳：新生兒直立時雙下肢稍能負(fù)重，出現(xiàn)踏步反射和立足反射;5～6個月扶立時雙下肢可負(fù)重。并能上下跳動;8個月時可扶站片刻，背、腰、臀部能伸直;10個月左右能扶走;11個月時能獨(dú)站片刻;15個月時可獨(dú)自走穩(wěn);18個月時已能跑及倒退走;2歲時能并足跳;2歲半時能單足跳1～2次;3歲時雙足交替走下樓梯;5歲時能跳繩。

　　2、細(xì)動作 新生兒兩手握拳很緊，2個月時握拳姿勢逐漸松開，3～4個月時握持反射消失，開始有意識地取物;6～7個月時能獨(dú)自搖擺或玩弄小物體，出現(xiàn)換手與捏、敲等探索性動作;9～10個月時可用拇、食指取物;12～15個月時學(xué)會用匙，亂涂畫，能幾頁、幾頁地翻書;18個月時能疊2～3塊方積木;2歲時可疊6～7塊方積木，能握杯喝水;3歲時在別人的幫助下會穿衣服;4歲時基本上能自己脫、穿簡單衣服。

　　三、小兒的營養(yǎng)與喂養(yǎng)

　　小兒能量與營養(yǎng)素的需要包括：能量小兒對能量需要包括5個方面，營養(yǎng)素。

　　1、能量小兒對能量需要包括5個方面

　　(1)基礎(chǔ)代謝所需：嬰兒基礎(chǔ)代謝需要的能量占總需能量的50%～60%。以后隨年齡而遞減。

　　(2)生長發(fā)育所需：此項為小兒所特有，所需能量與生長速度呈正比。1歲以內(nèi)的嬰兒用于生長發(fā)育的能量占總需能量的25%～30%。以后逐年減少，至青春期需要量又增多。

　　(3)消化吸收食物所需：指用于攝人和消化吸收食物時所需的能量。嬰兒用于此項需能量占總需能量的7%～8%，年長兒約占5%。

　　(4)活動所需：不同小兒活動強(qiáng)度、時間及類型不同，所需能量相差很大，嬰兒約需63～84kJ/kg(15～20kcal/kg)。

　　(5)排泄損失能量：未消化吸收的食物排泄損失占總能量的l0%。

　　以上5個方面需能量的總和即為機(jī)體所需的總能量。嬰兒期每日每千克體重需能量460kJ(1lOkcal)，以后每增長3歲，減去42kJ(10kcal)，到l5歲時約為250kJ/kg(60kcal)。

　　2、營養(yǎng)素

　　(1)蛋白質(zhì)：母乳喂養(yǎng)每日需2g/kg，牛乳喂養(yǎng)每日需3.5g/kg，蛋白質(zhì)供能占每日總能量l5%。

　　(2)脂肪：嬰幼兒每日約需4～6g/kg，占總能量的35%～50%。

　　(3)碳水化合物：嬰兒每日需10～12g/kg，占總能量的50%～60%。

　　(4)水：嬰兒每日需水量約為l50ml/kg.以后每增長3歲，減去25ml/kg.

　　(5)維生素和礦物質(zhì)：為非供能物質(zhì)，對調(diào)節(jié)體內(nèi)各種代謝過程和生理活動、維持正常生長發(fā)育起極重要作用，必須每日補(bǔ)充。鈣、磷、銅、鐵、鋅、鈉、鉀、氯、碘、鎂等礦物質(zhì)不能自身合成，必須從食物中攝取。

　　(6)食物纖維素：食物纖維素?zé)o營養(yǎng)功能。但能增加糞便體積，促進(jìn)排泄。人體每日必須攝入定量的纖維素。

　　3、嬰兒喂養(yǎng)

　　嬰兒喂養(yǎng)的方式有母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)及人工喂養(yǎng)3種。

　　(1)母乳喂養(yǎng)

　　母乳是嬰兒最理想的食品。嬰兒在出生后2小時內(nèi)可開始按需哺乳母乳。一般健康母乳的乳汁分泌量可滿足4~6個月內(nèi)嬰兒的需要。

　　乳汁的成分

　　乳汁內(nèi)含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、礦物質(zhì)、酶及免疫因子等，世界衛(wèi)生主食規(guī)定，產(chǎn)后4填內(nèi)的乳汁稱為初乳;5~4填的乳汁為過渡乳;14天~9個月的乳汁稱為熟乳;10個月以后的乳汁為晚乳。初乳量少，內(nèi)含蛋白質(zhì)多;維生素、?；撬岷偷V物質(zhì)較豐富，有利于新生嬰兒的生長及抗感染。過渡乳總量增多，脂肪含量高。成熟乳總量達(dá)到高峰，但所含蛋白質(zhì)少。晚乳在量和成分方面都不能滿足小兒的需要。每次哺乳時，先分泌的乳汁蛋白質(zhì)高于脂肪，以后則脂肪越來越高于蛋白質(zhì)。

　　斷奶時間一般在生后10~12個月，逐漸減少哺乳次數(shù)、增加輔助食品。如遇夏季炎熱或嬰兒疾病時宜延遲斷奶，但一般不超過一歲半。

　　(2)混合喂養(yǎng)

　　指母乳與牛乳或其他代乳品混合使用的一種喂養(yǎng)方法，分補(bǔ)授法和代授法兩種。

　　(3)人工喂養(yǎng)

　　嬰兒以其他代乳品完全代替母乳喂養(yǎng)，稱為人工喂養(yǎng)。由于代乳品所含營養(yǎng)與母乳差異較大，且操作晨曦繁雜，易被污染，因此人工喂養(yǎng)是萬不得已才采用的方法。

　　(4)輔助食品(斷奶食品)的添加

　　4個月以上的嬰兒，單純母乳喂養(yǎng)已不能滿足其生長發(fā)育需要。一般在每天乳量達(dá)1000ml或者每次哺乳亮超過200ml時，應(yīng)添加輔助食品，以保障嬰兒的健康。

　　添加方式：故居小兒營養(yǎng)需要及消化能力循序漸進(jìn)，適應(yīng)一種食品后再增加一種，從少到多，從稀到稠，從細(xì)到粗，逐步過渡到固體食物。

　　添加時機(jī)：天氣炎熱或者在小兒患病期間，應(yīng)減少輔食量或者暫停輔食量，以免造成消化不良。

　　食物質(zhì)量：添加的食品應(yīng)單獨(dú)制作，不要以成人食物代替輔食，以保安全。

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