2018初級(jí)護(hù)師外科護(hù)理學(xué)考試重點(diǎn)：手術(shù)前后病人的護(hù)理

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　　1.根據(jù)手術(shù)時(shí)限性分類

　　急癥手術(shù)：外傷性肝脾破裂和腸破裂等;

　　限期手術(shù)：各種惡性腫瘤切除術(shù);

　　擇期手術(shù)：一般良性腫瘤切除術(shù)。

　　2.術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)

　　(1)用藥史：抗凝藥(致術(shù)中出血)、鎮(zhèn)靜降壓藥(誘發(fā)低血壓致休克)、利尿藥(低鉀致心臟驟停)、皮質(zhì)激素(致消化道出血)、降血糖藥;

　　(2)心血管系統(tǒng)：①脈搏速率、節(jié)律和強(qiáng)度;②血壓;③皮膚色澤、溫度及有無水腫;④體表血管有無異常;⑤有無增加手術(shù)危險(xiǎn)性因素如高血壓、冠心病、貧血或低血容量;

　　(3)呼吸系統(tǒng)：①胸廓形狀;②呼吸頻率、深度和形態(tài)(胸式/腹式呼吸);③呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱;④有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或發(fā)紺等;⑤有無上呼吸道感染;⑥有無增加手術(shù)危險(xiǎn)性因素如肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò)、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺氣腫或吸煙等。

　　3.術(shù)前準(zhǔn)備：

　　(1) 呼吸道準(zhǔn)備 戒煙：術(shù)前戒煙2周

　　抗感染：抗生素，超聲霧化

　　深呼吸：胸部手術(shù)者，訓(xùn)練腹式呼吸;腹部手術(shù)者，訓(xùn)練胸式呼吸

　　有效咳嗽：取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣 后用力咳嗽

　　(2)胃腸道準(zhǔn)備 一般手術(shù)：手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲

　　胃腸道手術(shù)：術(shù)前1—2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，手術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。

　　置胃管或洗胃：適用于胃腸道手術(shù)病人

　　灌腸：一般手術(shù)：術(shù)前晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次。直腸、結(jié)腸手術(shù)：手術(shù)前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次，術(shù)前晚及手術(shù)日晨行清潔灌腸。

　　(3)心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備 血壓在160/100mmHg以下者不必特殊準(zhǔn)備;

　　原接受口服降糖藥治療者，術(shù)前改用胰島素皮下注射;

　　血壓過高者術(shù)前選用合適藥物降壓至一定水平;

　　急性心肌梗死病人6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上，只要沒有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護(hù)條件下可施行手術(shù);

　　心力衰竭病人在心力衰竭控制3-4周后再施行手術(shù);

　　4.術(shù)日晨的護(hù)理

　　(1)進(jìn)入手術(shù)室前的準(zhǔn)備：若發(fā)現(xiàn)病人有不明原因的體溫升高，或女性病人月經(jīng)來潮情況，應(yīng)延遲手術(shù)日期;

　　(2)準(zhǔn)備麻醉床;

　　(3)改善或糾正營(yíng)養(yǎng)不良：血漿清蛋白值在30-35g/L的病人應(yīng)盡可能通過飲食補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì);若低于30g/L則可在短期內(nèi)通過輸入血漿或人體清蛋白制劑等糾正低蛋白血癥;對(duì)不能進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足的營(yíng)養(yǎng)不良病人，可給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持以有效改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受力。

　　5.根據(jù)麻醉方式安置臥位

　　² 全麻：去枕平臥，頭偏向一側(cè)

　　² 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥12小時(shí)

　　² 硬膜外麻醉：平臥6小時(shí)，可不去枕

　　² 顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，取床頭抬高15o-30o頭高腳低斜坡臥位

　　(而不是頭抬高!)

　　² 頸、胸部手術(shù)后采用高半坐臥位

　　² 腹部手術(shù)后采用低半坐臥位

　　² 脊柱或臀部手術(shù)后采用俯臥或仰臥位

　　² 四肢手術(shù)后抬高患肢

　　² 休克病人應(yīng)采用仰臥中凹臥位。

　　6.術(shù)后病情觀察和記錄

　　(1)觀察生命體征：中小型手術(shù)者術(shù)日每小時(shí)測(cè)量脈搏、呼吸、血壓，監(jiān)測(cè)6-8小時(shí)至生命體征平穩(wěn);大手術(shù)或可能出血者須嚴(yán)密觀察，每15-30監(jiān)測(cè)生命體征，至病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)測(cè)1次;

　　(2)觀察尿液色和量：必要時(shí)記錄24小時(shí)液體出入量;

　　(3)加強(qiáng)巡視和觀察：若病人出現(xiàn)脈搏變快、弱，脈壓變小，血壓下降，呼吸急促，每小時(shí)尿量小于50ml時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

　　7.術(shù)后不適及處理

　　(1)切口疼痛：遵醫(yī)囑給止痛藥，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶等;

　　(2)發(fā)熱：外科手術(shù)熱可不需特殊處理，高熱者給予物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等，必要時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物;

　　(3)惡心嘔吐：平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸，觀察嘔吐及嘔吐物情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥;

　　(4)腹脹：早期下床活動(dòng)，禁食、胃腸減壓、肛管排氣或高滲溶液低壓灌腸;

　　(5)呃逆：壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療;

　　(6)尿潴留：無禁忌者可協(xié)助其自行排尿，無效時(shí)導(dǎo)尿。注意：第一次導(dǎo)尿量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1-2天。第一次放尿量不超過800-1000ml。

　　8.切口愈合分類、分級(jí)

　?、耦惽锌冢簾o菌切口

　　v Ⅱ類切口：可能有污染

　　v Ⅲ類切口：污染切口

　　Ø 甲級(jí)愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)

　　Ø 乙級(jí)愈合：切口處有炎癥反應(yīng)，但未化膿

　　Ø 丙級(jí)愈合：切口化膿，需切開引流處理。

　　例題：甲狀腺大部切除后切口愈合優(yōu)良(I/甲)

　　胃大部切除后切口血腫(II/乙)

　　闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良(III/甲)

　　9.術(shù)后并發(fā)癥的處理

　　(1)肺不張：翻身、拍背及體位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超聲霧化、抗生素治療

　　(2)深靜脈血栓形成：抬高患肢、制動(dòng);忌經(jīng)患肢靜脈輸液;嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落;給予尿激酶、右旋糖酐、肝素、華法林治療

　　(3)切口裂開及內(nèi)臟脫出：部分裂開用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎;完全裂開立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術(shù)治療，禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物

　　(4)傷口敷料滲血：打開敷料檢查切口以明確出血情況和原因，按滲血程度進(jìn)行處理：1)少量出血時(shí)，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯芍寡?2)出血量大時(shí)，應(yīng)加快輸液，同時(shí)可輸血或血漿，擴(kuò)充血容量，并做好再次手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備。

　　10.術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預(yù)防深靜脈血栓形成、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和減少尿潴留的發(fā)生。

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