2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十四章考點復(fù)習(xí)

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　　第十四章 腹瀉病(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十四章腹瀉病考點復(fù)習(xí))

　　腹瀉?。菏且唤M由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。

　　6個月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。

　　非感染因素：

　?、?飲食因素：

　　喂養(yǎng)不當：食物質(zhì)和量的變化(過早喂淀粉和脂肪食物);

　　過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏;

　　原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。

　?、?氣候因素：

　　冷-腸蠕動增強;

　　熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。

　　腹瀉的發(fā)病機制：

　?、?滲透性腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì);病毒性腸炎;

　　② 分泌性腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多;腸毒素性腸炎;

　?、?滲出性腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出;侵襲性腸炎;

　?、?“腸道功能異常”性腹瀉：腸道運動功能異常。非感染性腹瀉。

　　腹瀉的臨床表現(xiàn)：

　　臨床分期：急性<2周;遷延性2周-2個月;慢性>2個月;

　?、?輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致;

　　腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫;

　　無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　?、?重型腹瀉：多由腸道內(nèi)感染引起;消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂

　　消化道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10多次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含少量粘液;

　　全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安，意識朦朧，甚至昏迷。

　　明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：

　　輕-中度脫水--等滲脫水;重度脫水--低滲脫水;高滲脫水少見;

　　輕、中、重度脫水程度的鑒別：

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　　代謝性酸中毒：

　　原因：a.腹瀉丟失大量堿性腸液(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十四章腹瀉病考點復(fù)習(xí));

　　b.進食少，腸吸收不良，熱能不足使機體得不到正常能量供應(yīng)導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體;

　　c.脫水時血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧導(dǎo)致無氧酵解增多，乳酸堆積;

　　d.脫水使腎血流量減少，腎排酸能力下降，酸性代謝產(chǎn)物堆積。

　　患兒出現(xiàn)精神不振、口唇櫻紅、呼吸深大、呼出氣涼有丙酮味等癥狀;

　　低鉀血癥、低鈣血癥和低鎂血癥。

　　輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉)：

　?、?秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原;

　?、?多發(fā)生在6-24月的嬰幼兒;

　?、?起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無明顯感染中毒癥狀;

　?、?病初1-2天常發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉;大便次數(shù)多、量多，水分多，黃色水樣或蛋花樣便帶少量粘液，無腥臭味;

　?、?常伴脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂;

　?、?可侵犯多個臟器，如心肌、腦;產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　?、?自限性病程，一般3-8天，少數(shù)較長;

　?、?大便常規(guī)偶有少量白細胞，感染后1-3天既有大量病毒自大便中排出;

　　侵襲性細菌引起的腸炎：

　?、?全年均可發(fā)病，多見于夏季;

　?、?通常急性起病，伴有高熱，甚至驚厥;

　?、?腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味;

　?、?常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重;

　?、?可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克;

　?、?大便鏡檢有大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞;

　　⑦ 糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。

　　抗生素誘發(fā)的腸炎：

　?、?金黃色葡萄球菌腸炎：

　　繼發(fā)于大量應(yīng)用抗生素之后或慢性疾病基礎(chǔ)上。

　　典型大便為暗綠色，量多帶粘液，少數(shù)為血便。

　?、?偽膜性小腸結(jié)腸炎：

　　重癥者頻瀉，黃綠色水樣便，可有假膜排出，為壞死毒素致腸粘膜壞死所形成的假膜;

　　⑶ 真菌性腸炎

　　多為白色念珠菌所致;2歲以下嬰兒多見;病程遷延，常伴鵝口瘡;大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊 (菌落);大便鏡檢有真菌孢子和菌絲;真菌培養(yǎng)。

　　腹瀉的鑒別診斷：

　　1. 大便無或偶見少量白細胞者：

　　⑴ 生理性腹瀉：

　?、?多見于6個月以內(nèi)的嬰兒;

　?、?外觀虛胖，常伴有濕疹;

　?、?生后不久即瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀;生長發(fā)育不受影響;

　　④ 添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常。

　?、?導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾?。?/p>

　　乳糖酶缺乏、原發(fā)性膽酸吸收不良等、過敏性腹瀉;

　　2. 大便有較多白細胞者：

　?、?細菌性痢疾：常有接觸史，起病急，全身癥狀重，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長可確診;

　　⑵ 壞死性腸炎：

　?、?中毒癥狀重：腹痛腹脹，頻繁嘔吐，高熱;

　?、?大便：暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便;

　?、?腹部X線：呈小腸限局性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣;

　　腹瀉的治療原則：調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食;預(yù)防和糾正脫水;合理用藥;

　　加強護理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。

　　糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：

　　⑴ 口服補液：

　　口服補液鹽(ORS)用于腹瀉時預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水;

　　新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥的患兒不宜口服補液。

　　口服補液鹽(ORS)配方：

　　NaCl：3.5g;NaHCO2：2.5g;枸櫞酸鉀：1.5g;葡萄糖：20g;加水至1000ml。

　　配方為2/3張，含鉀濃度0.15%;

　　輕度脫水口服液量50-80ml/kg，中度脫水80-100 ml/kg，于8-12小時內(nèi)將累積損失量補足;

　?、?靜脈補液：適用于中或重度脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒;

　　第一天補液：

　　常用靜脈補液混合溶液的配制比例：

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　　三判定：脫水程度、性質(zhì)、有否電解質(zhì)紊亂及酸中毒循環(huán)障礙;

　　三確定：補液總量、溶液種類、輸液速度;

　　三原則：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀;

　?、?補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量

　　累積損失量：自發(fā)病以來累積損失的液體量;

　　繼續(xù)損失量：指補液治療過程中，因嘔吐、腹瀉、胃腸引流等液體的繼續(xù)丟失量(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十四章腹瀉病考點復(fù)習(xí));

　　生理需要量：包括顯性失水(尿60%、大便5%)和不顯性失水(皮膚和肺丟失)35%;

　　輕度脫水：90-120ml/kg;中度脫水：120-150 ml/kg;重度脫水：150-180 ml/kg;

　?、?溶液種類：

　　a. 累積損失量：

　　等滲性脫水：1/2張，常用1:1液;

　　低滲性脫水：2/3張，常用4:3:2液;

　　高滲性脫水：1/3-1/5張;

　　如臨床判定脫水困難，則按等滲脫水處理。

　　b. 繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2-1/3張液體，常用1:1液、1:2液。

　　c. 生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3-1/5張液體，常用生理維持液體。

　　③ 補液速度：取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴容，20ml/kg等滲含鈉液，30-60分鐘內(nèi)快速輸入;

　　累積損失量(扣除擴容液量)在8-12h內(nèi)補完，約每小時8-10ml/kg;

　　脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于12-16h內(nèi)補完，每小時5ml/kg;

　?、?糾正酸中毒：PH<7.3時靜脈補堿性液體， 首選碳酸氫鈉。

　?、?糾正低鉀：

　　有尿補鉀，或來院前6小時內(nèi)有尿即應(yīng)及時補鉀;

　　補鉀濃度< 0.3%;

　　每日靜脈補鉀時間，不應(yīng)少于8小時;

　　切忌將鉀鹽靜推，否則導(dǎo)致高鉀血癥，危及生命;

　　鉀為細胞內(nèi)離子，為平衡細胞內(nèi)外液鉀，靜脈補鉀需4 - 6天。

　?、?糾正低血鈣、低血鎂：

　　一般不須常規(guī)補鈣，有佝僂病或營養(yǎng)不良的患兒應(yīng)及時補充，能口服者口服;

　　低血鈣：10%葡萄糖酸鈣(每次1-2ml/kg，最大量≤10ml)加葡萄糖稀釋后緩慢靜推;

　　低血鎂：25%硫酸鎂每次0.1mg/kg深部肌注，每6h一次，每日3-4次，癥狀緩解后停用。

　　第二天補液：

　　主要補充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。

　?、?生理需要量：1/5張(1：4)含鈉液補充，60-80ml/ kg·d;

　?、?繼續(xù)損失量：“丟多少補多少，隨時丟隨時補”，1/2-1/3張含鈉液補充，10-40ml/kg·d;

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