2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十一章考點(diǎn)復(fù)習(xí)
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第十一章 風(fēng)濕熱
風(fēng)濕熱:是常見的風(fēng)濕性疾病,主要表現(xiàn)為心臟炎、游走性關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)行紅斑和皮下小結(jié),可反復(fù)發(fā)作。
本病3歲以下少見,好發(fā)年齡為6-15歲;一年四季均可發(fā)病,以冬春多見;無性別差異;
病因:風(fēng)濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌咽峽炎后的晚期并發(fā)癥;
約0.3-3%因該菌引起的咽峽炎患兒于1-4周后發(fā)生風(fēng)濕熱。
※臨床表現(xiàn):
急性風(fēng)濕熱發(fā)生前1-5周有鏈球菌咽峽炎史。
風(fēng)濕熱多呈急性起病,亦可隱匿性進(jìn)程;
臨床表現(xiàn)為心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、皮下小結(jié)和環(huán)形紅斑,發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎是最常見的主訴;
?、?一般表現(xiàn):早期低熱、精神不振、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗、關(guān)節(jié)痛和腹痛;
?、?心臟炎:約40-50%的風(fēng)濕熱患者累及心臟,是風(fēng)濕熱唯一的持續(xù)性器官損害;
初次發(fā)作時以心肌炎和內(nèi)膜炎最多見,同時累及心肌、心內(nèi)膜和心包膜者,稱為全心炎;
?、?心肌炎:心率增快,與體溫不成比例;心臟擴(kuò)大,心尖波動彌散;心音低鈍,可聞及奔馬律;心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音;I度房室傳導(dǎo)阻滯,可出現(xiàn)期前收縮,ST段下移,T波低平,或有心律失常;重者可出現(xiàn)心力衰竭;
?、?心內(nèi)膜炎:主要侵犯二尖瓣,而主動脈瓣次之;反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心瓣膜病;
二尖瓣關(guān)閉不全:全收縮期吹風(fēng)樣雜音;主動脈關(guān)閉不全:舒張期嘆氣樣雜音;
心彩可發(fā)現(xiàn)瓣膜病變
?、?心包炎:早期心底部可聞及心包摩擦音;積液量多,心濁音界擴(kuò)大,心音遙遠(yuǎn),肝腫大,頸靜脈怒張,奇脈;X線表現(xiàn):心搏動減弱或消失,心影向左右擴(kuò)大,呈燒瓶樣。
⑶ 關(guān)節(jié)炎:占風(fēng)濕熱的50-60%;典型病例為游走性多關(guān)節(jié)炎,以膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)
為主;表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動受限;每個受累關(guān)節(jié)持續(xù)數(shù)日后自行消退,愈后不留畸形,但此起彼伏,可延續(xù)3-4周。
?、?舞蹈?。赫硷L(fēng)濕熱的3-10%;表現(xiàn)為全身或部分肌肉的無目的不自主快速運(yùn)動,興奮或注意力集中時加劇,入睡后消失;鏈球菌感染后1-6個月發(fā)生;病程1-3個月;
可留有神經(jīng)精神后遺癥
?、?皮膚癥狀:
① 環(huán)形紅斑:環(huán)形或半環(huán)形邊界明顯的淡色紅斑,大小不等,中心蒼白,出現(xiàn)在軀干和四肢近端,呈一過性;不痛、不癢;
② 皮下小結(jié):見于5%的風(fēng)濕熱患兒,常伴有嚴(yán)重心臟炎,呈堅硬無痛性結(jié)節(jié),與皮膚不粘連,直徑0.1-1cm,出現(xiàn)肘、膝、腕、踝等關(guān)節(jié)伸面。
輔助檢查:
?、?80%風(fēng)濕熱患兒血清抗鏈球菌溶血素O(ASO)增高;
② 風(fēng)濕活動指標(biāo):白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽性、α2球蛋白和粘蛋白增高。
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※Jones診斷標(biāo)準(zhǔn):風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)
主要表現(xiàn) |
次要表現(xiàn) |
鏈球菌感染證據(jù) |
心臟炎 |
發(fā)熱 |
咽拭培養(yǎng)陽性或快速鏈球菌抗原試驗陽性 |
多關(guān)節(jié)炎 |
關(guān)節(jié)痛 |
抗鏈球菌抗體滴度升高 |
舞蹈病 |
血沉增高 |
|
環(huán)行紅斑 |
CPR陽性 |
|
皮下小結(jié) |
P-R間期延長 |
|
在確定鏈球菌感染證據(jù)的前提下,有兩個主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)伴兩項次要表現(xiàn),即可做出診斷。
鑒別診斷:
⑴ 與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別:
?、?幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:多于3歲以下起病,常侵犯指趾小關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)炎無游走性特點(diǎn);
反復(fù)發(fā)作后遺留有關(guān)節(jié)畸形;
?、?急性化膿性關(guān)節(jié)炎:感染中毒癥狀重、好累及大關(guān)節(jié)、血培養(yǎng)陽性、常為金葡菌;
③ 急性白血?。贺氀?、出血傾向、肝、脾淋巴結(jié)大、末梢血見幼稚細(xì)胞、骨髓涂片;
?、?非特異性肢痛:又名“生長痛”,多發(fā)生于下肢,夜間或入睡尤甚,喜按摩,局部無紅腫;
?、?與風(fēng)濕性心臟炎的鑒別:
① 感染性心內(nèi)膜炎:常有原發(fā)的先心病、可有栓塞癥狀、血培養(yǎng)陽性、無鏈球菌感染證據(jù);
?、?病毒性心肌炎:雜音不明顯、常有心電圖改變、一般無心內(nèi)膜炎、常有病毒感染證據(jù)。
治療:
?、?休息:急性期無心臟炎患兒臥床休息2周;心臟炎無心力衰竭患兒臥床休息4周;心臟炎伴心力衰竭患兒臥床休息8周;
?、?清除鏈球菌感染:青霉素80萬單位,每日2次肌肉注射;
⑶ 抗風(fēng)濕治療:心臟炎時宜早期使用糖皮質(zhì)激素;無心臟炎的患兒可用阿司匹林;
?、?其他治療。
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