2016初級(jí)護(hù)師考試復(fù)習(xí)：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

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　　(一)概述

　　1病因病理★★★①骨與關(guān)節(jié)結(jié)核以脊柱最多見(jiàn)。好發(fā)于青、少年及兒童。常繼發(fā)于肺結(jié)核以及全身其他部位結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血流侵入骨質(zhì)或滑膜，在身體抵抗力下降時(shí)引起單純性骨結(jié)核或單純性滑膜結(jié)核，若病變進(jìn)一步發(fā)展將破壞關(guān)節(jié)面軟骨，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。局部病理改變?yōu)榻Y(jié)核性炎性浸潤(rùn)、肉芽增生、干酪樣壞死及寒性膿腫形成，滑膜、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨被破壞，晚期可導(dǎo)致病理性脫位或骨折、肢體畸形或殘廢。

　　2臨床表現(xiàn)★★★★③活動(dòng)期多有低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等慢性全身中毒表現(xiàn)。局部疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、畸形、功能障礙、寒性膿腫及竇道。

　　3輔助檢查★★★②實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)貧血，活動(dòng)期紅細(xì)胞沉降率增快，混合感染時(shí)血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。X線片或CT檢查可了解病變進(jìn)展情況及程度等。

　　4治療要點(diǎn)★★★★②治療原則包括提高機(jī)體抵抗力;局部制動(dòng)或恰當(dāng)?shù)男菹?合理使用抗結(jié)核藥物(一般需持續(xù)1年以上);非手術(shù)治療不能控制病變發(fā)展，或有明顯死骨、較大膿腫、經(jīng)久不愈的竇道，或合并截癱等，應(yīng)在積極手術(shù)前準(zhǔn)備下行結(jié)核病灶清除術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。

　　(二)常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核

　　1脊柱結(jié)核

　　(1)病理★★★①脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。在脊柱結(jié)核中，腰椎結(jié)核發(fā)生率最高。中心型椎體結(jié)核多見(jiàn)于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎，病變進(jìn)展快，整個(gè)椎體被壓縮成楔形，可壓迫脊髓引起截癱;邊緣型椎體結(jié)核多見(jiàn)于成人，腰椎好發(fā)，病變局限于椎體的上下緣，以溶骨性破壞為主，很快侵犯至椎間盤(pán)及相鄰的椎體，椎間盤(pán)破壞是本病的特征。椎體破壞后形成寒性膿腫，將骨膜掀起形成椎旁膿腫，可破壞相鄰椎體，出現(xiàn)骨腐蝕，膿腫向后可進(jìn)入椎管壓迫脊髓;當(dāng)椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)流注膿腫。膿腫向體表破潰形成竇道，經(jīng)久不愈。

　　(2)臨床表現(xiàn)★★★★③脊柱結(jié)核起病緩慢，可有結(jié)核中毒癥狀。局部最早出現(xiàn)的表現(xiàn)是疼痛。頸椎結(jié)核患兒常以雙手托腮;胸椎結(jié)核脊柱后突十分常見(jiàn)，有時(shí)家長(zhǎng)在發(fā)現(xiàn)患兒脊柱后突后才來(lái)就診;腰椎結(jié)核病人腰椎生理前凸消失，病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物即拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。膿腫破潰后出現(xiàn)竇道，可有米湯樣膿液或干酪樣物質(zhì)流出。脊柱結(jié)核的膿液、死骨、干酪樣壞死物、破壞的椎體和椎間盤(pán)都可壓迫脊髓引起癱瘓，頸椎結(jié)核可引起高位截癱;胸、腰椎結(jié)核引起截癱。

　　(3)輔助檢查★★★②X線檢查、CT和MRI檢查有助于診斷。

　　(4)治療要點(diǎn)★★★②全身治療包括注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抗結(jié)核藥物治療;局部治療包括臥硬板床、制動(dòng)、固定;手術(shù)治療方法有膿腫切開(kāi)排膿術(shù)、病灶清除術(shù)及矯形手術(shù)等3種類型，術(shù)后繼續(xù)全身支持和抗結(jié)核治療。

　　2髖關(guān)節(jié)結(jié)核

　　(1)病理★★★①髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位，兒童多見(jiàn)，單側(cè)居多。早期以單純性滑膜結(jié)核多見(jiàn)。至后期可產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位。

　　(2)臨床表現(xiàn)★★★★③髖關(guān)節(jié)結(jié)核起病緩慢，可有結(jié)核中毒癥狀，早期即有患髖輕度疼痛，休息減輕，重者跛行。小兒常有夜啼，訴膝關(guān)節(jié)疼痛而延誤診斷。晚期會(huì)在腹股溝內(nèi)側(cè)或臀部出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為慢性竇道。“4”字試驗(yàn)及托馬斯(Thomas)征可陽(yáng)性。

　　(3)輔助檢查★★★②X線檢查、CT、MRI檢查有助于診斷。

　　(4)治療要點(diǎn)★★★②全身治療與局部治療同樣重要。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);抗結(jié)核藥物治療一般維持2年;關(guān)節(jié)腔穿刺注入抗結(jié)核藥物，皮牽引畸形矯正后上髖人字石膏固定，盡早行病灶清除術(shù)，必要時(shí)行全關(guān)節(jié)置換術(shù)或矯形術(shù)。

　　3膝關(guān)節(jié)結(jié)核

　　(1)病理★★★①膝關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，僅次于脊柱結(jié)核，兒童和青少年多見(jiàn)。起病時(shí)以滑膜結(jié)核多見(jiàn)，發(fā)展緩慢，隨著病變的發(fā)展形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期則有膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。關(guān)節(jié)韌帶的破壞會(huì)產(chǎn)生病理性半脫位或脫位。

　　(2)臨床表現(xiàn)★★★★③膝關(guān)節(jié)結(jié)核起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀;膝部疼痛活動(dòng)時(shí)加重，休息后減輕;由于膝部腫脹，肌肉失用性萎縮，使膝關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，出現(xiàn)“鶴膝”畸形;因積液過(guò)多可出現(xiàn)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性;疼痛使膝部呈半屈狀，日久可引起膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。骨生長(zhǎng)受到抑制，造成兩下肢不等長(zhǎng)。

　　(3)輔助檢查★★★②X線檢查、CT、MRI檢查有助于診斷。關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)早期滑膜結(jié)核有重要的診斷意義。

　　(4)治療要點(diǎn)★★★②全身治療和局部治療都不容忽視。全身治療包括休息、營(yíng)養(yǎng)及抗結(jié)核藥物治療。局部行關(guān)節(jié)穿刺抽液，并注入抗結(jié)核藥物;行滑膜切除術(shù)和膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)等。

　　(三)護(hù)理

　　1非手術(shù)治療和術(shù)前護(hù)理★★★★③加強(qiáng)心理護(hù)理。給予高蛋白高熱量富含維生素易消化飲食。體溫高，全身情況較差者應(yīng)充分臥床休息。按醫(yī)囑用抗結(jié)核藥物，注意過(guò)敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)的發(fā)生及預(yù)防;術(shù)前用藥至少2周，對(duì)有竇道者應(yīng)使用廣譜抗生素至少1周。患肢制動(dòng)有利于緩解疼痛，防止感染擴(kuò)散，防止病理性脫位或骨折;注意保持肢體功能位，防止關(guān)節(jié)畸形。做好皮膚護(hù)理，換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免混合感染，同時(shí)注意消毒隔離工作。

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