2014年外科主治醫(yī)師考點(diǎn)例題解析（6-2）

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　　第二節(jié) 術(shù)后處理

　　1.中小手術(shù)：當(dāng)日測(cè)P、R、BP， Q4h

　　2.大手術(shù)或可能內(nèi)出血、氣管壓迫：嚴(yán)密觀察，測(cè)生命體征Q30-60分鐘

　　3.呼吸道護(hù)理，傷口出血，休克征象，及時(shí)處理

　　一、臥位和術(shù)后活動(dòng)

　　1.臥位

　　(1)全麻未清醒，平臥、頭偏向一側(cè);

　　(2)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，平臥或頭低位12小時(shí);

　　(3)硬膜外麻醉及局麻病人，可根據(jù)需要安置臥位。

　?、兕^顱手術(shù)后，如無(wú)昏迷，可取15°～30°頭高腳低 斜坡位;

　　②頸胸手術(shù)后多采取高坡臥位;

　?、鄹共渴中g(shù)后多取低半坐位;

　　④脊柱或臀部手術(shù)后，可采取俯臥或仰臥位。

　?、菪菘瞬∪?，應(yīng)取平臥位或下肢(床腳)抬高20°，頭部和軀干同時(shí)抬高5°左右的體位。

　　12.行頸、胸手術(shù)后，病人應(yīng)采取的體位是(　)

　　A.平臥位

　　B.側(cè)臥位

　　C.高坡臥位

　　D.低半坐位

　　E.15°～30°頭高腳低斜坡臥位

　　答案：C

　　2.活動(dòng)和起床

　　(1)原則上應(yīng)早期活動(dòng)(休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱者和特殊固定、制動(dòng)要求的病人除外)。

　　(2)早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥;改善全身血循環(huán)、促進(jìn)切口愈合;減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成;有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)、減少腹脹及尿潴留的發(fā)生;有利于調(diào)整病人的心理狀態(tài)。

　　(3)一般在手術(shù)后即可開(kāi)始活動(dòng)，鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)、手指、手腕及足趾、踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)、下肢肌肉的活動(dòng)等，手術(shù)后第2～3天開(kāi)始可試行離床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍及時(shí)間。

　　二、飲食和輸液

　　1.非腹部手術(shù)：小手術(shù)術(shù)后即可進(jìn)食;大手術(shù)需待2～4天方可進(jìn)食。局麻手術(shù)者，隨病人要求給予飲食;蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，術(shù)后3～6小時(shí)可以進(jìn)食;全身麻醉者，待麻醉清醒、惡心反應(yīng)消失后即可進(jìn)食。

　　2.腹部手術(shù)：尤其胃腸道手術(shù)，術(shù)后24～48小時(shí)禁食;第3～4天腸道功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣后，開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食并逐漸增加到全量流質(zhì)飲食;第 5～6天開(kāi)始進(jìn)半流飲食;一般在第7～9天可以恢復(fù)普通飲食。禁食(水)期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液。開(kāi)始進(jìn)食初期，按外科營(yíng)養(yǎng)的要求經(jīng)靜脈給以適當(dāng)補(bǔ)充。

　　三、創(chuàng)口和引流

　　1.手術(shù)病人的切口種類(lèi)分為：

　　(1)清潔切口，用“Ⅰ”表示，如甲狀腺大部切除術(shù);

　　(2)可能污染切口，用“Ⅱ”表示，如胃大部切除術(shù);

　　(3)污染切口，用“Ⅲ”表示，如闌尾穿孔切口。

　　2.切口的愈合分為3級(jí)：甲級(jí)愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口;乙級(jí)愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿;丙級(jí)愈合“丙”表示，指切口化膿，需作切開(kāi)引流的切口。

　　A.切口分類(lèi)及愈合記錄為“I/甲”

　　B.切口分類(lèi)及愈合記錄為“Ⅲ/丙”

　　C.切口分類(lèi)及愈合記錄為“Ⅱ/甲”

　　D.切口分類(lèi)及愈合記錄為“Ⅱ/乙”

　　E.切口分類(lèi)及愈合記錄為“Ⅲ/甲”

　　14.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，切口愈合良好　　 答案：A

　　15.右脛腓骨開(kāi)放骨折，清創(chuàng)內(nèi)固定后切口愈合良好　　 答案：C

　　16.腰椎結(jié)核伴椎旁冷膿腫病灶清除術(shù)，切口愈合良好　　 答案：E

　　3.切口縫線(xiàn)拆除

　　(1)頭、面、頸部在術(shù)后4～5天拆線(xiàn);

　　(2)下腹及會(huì)陰部6～7天;胸部、上腹部、背部和臀部7～9天;

　　(3)四肢部10～12天(近關(guān)節(jié)部位可延長(zhǎng)一些時(shí)間);

　　(4)減張縫線(xiàn)14天拆除(尤其二次縫合者)。

　　有時(shí)采取間隔拆線(xiàn)，青少年可縮短拆線(xiàn)時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良者，可延長(zhǎng)拆線(xiàn)時(shí)間。

　　4.引流的拔除

　　乳膠片引流，一般在術(shù)后1～2天拔除;煙卷引流，大都要在術(shù)后4～7天才能拔除;胃腸減壓管，一般在腸道功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣后，即可拔除。

　　[真題]17.手術(shù)后，胃腸減壓管拔除的指征是

　　A.術(shù)后3天

　　B.腹痛消失

　　C.已經(jīng)肛門(mén)排氣

　　D.可聞及腸鳴音

　　E.腹脹消失

　　答案：C

　　[真題]18.手術(shù)后乳膠片引流拔除時(shí)間一般在術(shù)后

　　A.1～2天

　　B.3天

　　C.4天

　　D.5天

　　E.5天以后

　　答案：A

　　19.下列各種引流管，不正確的處理是(　)

　　A.要注意觀察各種引流管是否通暢

　　B.仔細(xì)記錄引流液的色澤和容量，

　　C.留置膽管內(nèi)的“T”形管可在術(shù)后1周拔除

　　D.胃腸功能恢復(fù)后可將胃腸減壓管除去

　　E.腹腔煙卷引流一般在術(shù)后24-72小時(shí)拔除

　　答案：C

　　20.男性，40歲，患十二指腸潰瘍，擇期經(jīng)上腹正中切口行胃大部切除術(shù)，并置切口內(nèi)乳膠片引流。

　　一般拔除引流片的時(shí)間為(　)

　　A.術(shù)后1-2天

　　B.術(shù)后3-4天

　　C.術(shù)后5-6天

　　D.術(shù)后7-8天

　　E.術(shù)后9-10天

　　答案：A

　　21.正常情況下，該患者拆線(xiàn)時(shí)間應(yīng)為術(shù)后(　)

　　A.3―4天

　　B.5-6天

　　C.7-9天

　　D.10-12天

　　E.12天以上

　　答案：C

　　四、術(shù)后不適的處理

　　1.疼痛：

　　麻醉消失后，即有切口疼痛，24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2～3天后疼痛明顯減輕。小手術(shù)后，口服止痛片或可待因片;大手術(shù)后1～2天內(nèi)，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛(嬰兒禁用)，必要時(shí)，間隔4～6小時(shí)重復(fù)。(止痛與傷口愈合)

　　2.發(fā)熱――手術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀

　　(1)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng);

　　(2)術(shù)后3～6日的發(fā)熱，要警惕感染的可能，靜脈炎、尿路感染、切口感染和肺部感染是常見(jiàn)的原因。胃腸道手術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱常見(jiàn)于革蘭染色陰性桿菌感染。

　　(3)如果發(fā)熱持續(xù)不退或體溫恢復(fù)正常后又升高者，則要注意更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔內(nèi)手術(shù)后的殘余膿腫等。

　　[真題]22.術(shù)后3～6天發(fā)熱的最常見(jiàn)原因是

　　A.代謝異常

　　B.低血壓

　　C.肺不張

　　D.輸血反應(yīng)

　　E.感染

　　答案：E

　　A.疼痛

　　B.發(fā)熱

　　C.惡心、嘔吐

　　D.腹脹

　　E.呃逆

　　24.術(shù)后麻醉反應(yīng)的是(　)

　　答案：C

　　25.術(shù)后3～6日發(fā)熱的常見(jiàn)原因是(　)

　　A.代謝異常

　　B.低血壓

　　C.肺不張

　　D.輸血反應(yīng)

　　E.感染

　　答案：E

　　26.女性，52歲，脾切除、小腸切除吻合術(shù)后第5天，已排氣，頭痛、惡心、腹脹，隨后出現(xiàn)寒顫，四肢發(fā)紺，體溫39.6°，脈搏108次/分，血壓 135/85mmHg，近24小時(shí)尿量650ml，輕度腹脹，腹軟，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音3次/分,最有可能出現(xiàn)異常的是(　)

　　A.白細(xì)胞計(jì)數(shù)

　　B.尿常規(guī)檢查

　　C.立位腹部透視

　　D.腹部超聲檢查

　　E.血清鉀離子

　　答案：A

　　27.最可能的原因?yàn)?　)

　　A.小腸吻合口瘺

　　B.手術(shù)后創(chuàng)面出血

　　C.急性腎功能衰竭

　　D.革蘭染色陰性桿菌感染

　　E.高位腸梗阻

　　答案：D

　　3.惡心、嘔吐：常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、低鉀、低鈉及尿毒癥等。腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。如一時(shí)原因不明，可以給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療。

　　28.手術(shù)后早期惡心、嘔吐常見(jiàn)的原因是

　　A.顱內(nèi)壓增高

　　B.麻醉反應(yīng)

　　C.術(shù)后腹脹

　　D.腸梗阻

　　E.低血鉀

　　答案：B

　　4.腹脹：胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過(guò)多所致。胃腸道功能恢復(fù)后可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍有腹脹不排氣、無(wú)腸鳴音或減弱，可能是腸麻痹所致;如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，甚或聞及氣過(guò)水聲，多是腸粘連或其他原因所致的機(jī)械性腸梗阻。處理：持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣、高滲鹽水灌腸等。有時(shí)需手術(shù)治療。如為非胃腸道手術(shù)者，可以給新斯的明肌肉注射。

　　5.呃逆：多是暫時(shí)性的，有時(shí)可為頑固性的，因神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起。處理：術(shù)后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣、短時(shí)間吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣及積液、給以安眠鎮(zhèn)靜藥物或解痙藥。如為上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕膈下感染的可能。

　　6.尿潴留：較多見(jiàn)。麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習(xí)慣床上排尿所致。處理：安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿;下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛等，使病人自行排尿。必要時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢復(fù)。

　　[真題]29.男性，45歲，外傷致骨盆骨折、會(huì)陰部撕裂傷，術(shù)后尿潴留，煩躁不安，最佳處理方法是

　　A.肌注安定10mg

　　B.下腹部熱敷

　　C.口服止痛藥

　　D.靜注氨甲酰膽堿

　　E.留置導(dǎo)尿管

　　答案：E

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