2014年外科主治醫(yī)師手術(shù)指導：經(jīng)頸縱隔鏡檢查

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　　【名稱】經(jīng)頸縱隔鏡檢查(Cervical Mediastinoscopy)

　　【概述】縱隔鏡檢查術(shù)最初是用于肺癌的臨床分期，該檢查在縱隔腫物和淋巴結(jié)活檢方面同樣具有價值，可以確診如結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴結(jié)核、淋巴瘤和某些縱隔腫瘤等。

　　【適應證】(1)肺癌患者的術(shù)前臨床分期。

　　(2)原因不明的縱隔腫大淋巴結(jié)或腫物的診斷。

　　【禁忌證】(1)絕對禁忌證①嚴重的貧血或凝血功能障礙。

　　②主動脈瘤。

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　　(2)相對禁忌證①上腔靜脈梗阻。

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　　④縱隔纖維化。

　　⑤伴有嚴重頸椎病或胸廓畸形者。

　　【麻醉與體位】(1)麻醉：局麻和全身麻醉均可，兩者各有優(yōu)缺點，多采用全麻。

　　①局麻：用0.5%～1%的普魯卡因20～30ml浸潤縱隔。檢查過程中頭部覆蓋消毒巾，若患者通氣受到影響，可用麻醉科的鋼絲面罩護蓋口鼻部，并在鼻旁置輸氧管。檢查過程中應有麻醉醫(yī)師在場，有心血管疾患或一般情況差者，應行心電監(jiān)護，并準備好氣管插管等急救措施。

　?、谌砺樽恚簡吻粴夤懿骞苋砺樽?，可使檢查安全性提高，減少了因檢查所致的痛苦，患者放松后便于縱隔鏡檢查的操作，如果發(fā)生氣胸等并發(fā)癥時也便于處理。

　　(2)體位：患者仰臥，頭偏向側(cè)方，肩部墊支撐物，頭后仰，使頸部完全伸展，這樣有助于將氣管向上牽拉。一般成人在頸部仰伸位時，氣管隆嵴上提，距離胸骨切跡僅5～6cm.手術(shù)應取10°～15°頭高腳低位，以減少手術(shù)野靜脈淤血。手術(shù)野皮膚消毒范圍：上至下頜骨下緣，下至劍突平面，側(cè)面到兩側(cè)肩關(guān)節(jié)及腋前線。術(shù)者首先站在患者左側(cè)，以便右手示指分離和探查，待放入縱隔鏡時，術(shù)者應位于患者頭部正上方。

　　【手術(shù)步驟】(1)切口及縱隔分離：切口位于胸骨切跡上方1～2cm水平，為3～4cm的頸部橫切口。

　　切開皮膚，皮下組織，頸闊肌淺層，沿中線逐層分離，分開頸前肌群直達氣管前筋膜。此處如遇甲狀腺下靜脈血管出血，可予結(jié)扎切斷之。顯露并打開氣管前筋膜，氣管和氣管前筋膜之間為一疏松的氣管前間隙，用示指在此間隙內(nèi)向下分離出血較少，且容易分離。要將氣管前和氣管兩側(cè)充分的鈍性分離，至接近隆嵴處，有時示指可捫及氣管的分叉。先用手指探查，無名動脈就在胸骨柄的后方，可明確捫及其搏動，再向下可捫及主動脈弓上緣，如觸到腫大的淋巴結(jié)或腫物，先辨明其部位，注意與大血管的關(guān)系，也可用手指將淋巴結(jié)作鈍性分離。

　　(2)縱隔鏡下探查及活檢：用手指在切口處引導，將縱隔鏡小心插入已分離出的這個縱隔潛在的通道，將鏡管沿著氣管前壁向下送入，縱隔鏡不要插入未經(jīng)手指分離和探查過的區(qū)域。此時可用金屬吸引器頭或銀夾鉗來分離手指不能到達或不能分開的部位，通常需要打開一較硬的筋膜層，才能探到隆嵴下區(qū)域。待找到需活檢的淋巴結(jié)或腫物后，用吸引器頭鈍性分離淋巴結(jié)與周圍的粘連，如腫物與周圍粘連緊密可用銀夾鉗銳性分離，不需要將淋巴結(jié)完全分開整個切除，一般顯露出 1/3～2/3的淋巴結(jié)后就可對其進行活檢。

　　(3)活檢及止血：在活檢之前若無十分把握除外血管結(jié)構(gòu)，最好先用長針對要取材的部位進行穿刺，待除外血管后再行鉗夾。如淋巴結(jié)較小或較硬，則用小號的活檢鉗夾取，如擔心取材不夠，可重復鉗取。如腫塊較大，分離足夠充分，且組織較脆，亦可用海綿鉗抓取活檢。一般縱隔鏡下直視到的淋巴結(jié)，其取材活檢的準確率可達到100%.標準經(jīng)頸縱隔鏡可活檢到的縱隔淋巴結(jié)為2R 、2L、4R、4L及7組前區(qū)的淋巴結(jié)。對于分離或活檢時小血管的出血，可用電刀接觸吸引器，再用吸引器遠端的金屬頭電凝止血，或用銀夾止血。對于創(chuàng)面的滲血可用止血紗布或明膠海綿填塞止血。

　　(4)縫合：待探查活檢完畢，觀察到無明顯的出血，就可拔除縱隔鏡管。創(chuàng)面及切口用生理鹽水適量沖洗，一般不安放縱隔引流管，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。為了避免切口及縱隔感染，可預防性使用2～3d抗生素。

　　【主要并發(fā)癥】對操作熟練者，縱隔鏡檢查并發(fā)癥很少，但仍存在發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能。

　　(1)大出血。易發(fā)生大出血的部位是右側(cè)氣管支氣管夾角處，此處有奇靜脈和右上肺動脈的分支。奇靜脈易被誤認為炭末沉著的淋巴結(jié)而予以活檢。在活檢前用長針試穿可以防止該并發(fā)癥的發(fā)生。該部位的淋巴結(jié)常與肺動脈關(guān)系緊密，因此若活檢過深或過度牽拉也會導致誤傷。

　　(2)食管損傷。

　　(3)氣管支氣管的損傷。

　　(4)喉返神經(jīng)損傷。

　　(5)氣胸。

　　(6)縱隔及切口感染。

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