內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥病因

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　　惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥病因

　　惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥是惡性高血壓引起的腎損害。既往惡性高血壓幾乎都引起腎損害，但是隨著診治手段的進(jìn)展，近代僅 63%~90% 惡性高血壓患者發(fā)生惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥。

　　病理

　　本病也主要侵犯腎小球前小動(dòng)脈，但是病變性質(zhì)及程度與良性小動(dòng)脈腎硬化癥不同?？梢娙饲蛐?dòng)脈、小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈纖維素樣壞死，及小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈高度肌內(nèi)膜增厚 ( 高度增生的基質(zhì)及細(xì)胞成同心圓排列，使血管切面呈“洋蔥皮”樣外觀 ), 故動(dòng)脈管腔高度狹窄，乃至閉塞。

　　本病腎小球有兩種病變：一為缺血性病變，與良性小動(dòng)脈腎硬化癥相似;另一為節(jié)段壞死增生性病變 ( 節(jié)段性纖維素樣壞死、微血栓形成、系膜細(xì)胞增生、乃至出現(xiàn)新月體 ), 在良性小動(dòng)脈腎硬化癥見不到。惡性高血壓的腎實(shí)質(zhì)病變進(jìn)展十分迅速，很快導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。

　　臨床表現(xiàn)

　　惡性高血壓的腎病變與心、腦病變一樣，均十分險(xiǎn)惡。患者出現(xiàn)血尿 ( 約 1/5 患者出現(xiàn)肉眼血尿 ) 、蛋白尿 ( 約 1/3 患者出現(xiàn)大量蛋白尿 ) 、管型尿及無菌性白細(xì)胞尿，腎功能進(jìn)行性惡化，常于發(fā)病數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)少尿，進(jìn)入終末期腎衰竭。

　　防治

　　惡性高血壓是內(nèi)科急癥，及時(shí)控制嚴(yán)重高血壓，防止威脅生命的心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生是救治關(guān)鍵。為有效降低血壓，治療初常需靜脈滴注降壓藥，而后再口服降壓藥鞏固療效 ( 見第三篇第六章 ) 。但是，血壓也不宜下降過快、過低，以免影響腎灌注，加重腎缺血。推薦方案是在治療初 2~3 小時(shí)，將舒張壓降到 100~110mmHg, 然后繼續(xù)在 12~36 小時(shí)內(nèi)，講血壓進(jìn)一步降達(dá) 90mmHg 。如果惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥已發(fā)生并已出現(xiàn)腎衰竭，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。

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