2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)重點(diǎn)：頑固性高血壓

　　1.定義 約10%高血壓患者，盡管使用了3種以上合適劑量降血壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。

　　2.病因

　　(1)血壓測(cè)量錯(cuò)誤：袖帶大小不合適，上臂圍粗大者使用了普通袖帶;袖帶置于有彈性阻力的衣服(毛線衣)外面;放氣速度過(guò)快;聽(tīng)診器置于袖帶內(nèi);在聽(tīng)診器上向下用力較大。有些是間接測(cè)量血壓方法引起的假性頑固性高血壓。假性高血壓可發(fā)生在廣泛動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化的老年人，測(cè)量肱動(dòng)脈血壓時(shí)需要比動(dòng)脈腔更高的袖帶壓力方能阻斷血流，因此血壓表上顯示的血壓數(shù)值高于實(shí)際動(dòng)脈腔內(nèi)的壓力。在以下情況時(shí)應(yīng)懷疑假性高血壓：血壓明顯升高而無(wú)靶器官損害;降壓治療后在無(wú)過(guò)多血壓下降時(shí)產(chǎn)生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀;肱動(dòng)脈處有鈣化證據(jù);肱動(dòng)脈血壓高于下肢動(dòng)脈血壓;重度單純性收縮期高血壓。

　　(2)降壓治療方案不合理：采用不合理的聯(lián)合治療不能顯著增強(qiáng)降壓效應(yīng);采用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的降血壓藥，導(dǎo)致無(wú)法增加劑量提高療效和不依從治療;在3種降血壓藥的聯(lián)合治療方案中無(wú)利尿藥。

　　(3)藥物干擾降壓作用：同時(shí)服用干擾降壓作用的藥物是血壓難以控制的一個(gè)較隱蔽的原因。例如，非甾體抗炎藥(NSAID)引起水鈉潴留，增強(qiáng)對(duì)升壓激素的血管收縮反應(yīng)，能抵消除鈣通道阻滯劑外各種降血壓藥的作用;擬交感胺類藥物具有激動(dòng)僅腎上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的減肥藥，長(zhǎng)期使用可升高血壓或干擾降壓作用;三環(huán)類抗抑郁藥阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平、可樂(lè)定等降血壓藥;免疫抑制劑環(huán)孢素刺激內(nèi)皮素釋放，增加腎血管阻力，減少水鈉排泄;治療終末期腎病貧血的重組人紅細(xì)胞生成素能直接作用于血管，升高周?chē)茏枇?口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素也拮抗降血壓藥的作用。

　　(4)容量超負(fù)荷：飲食鈉攝入過(guò)多抵消降血壓藥作用。肥胖、糖尿病、腎損害和慢性腎功能不全時(shí)通常有容量超負(fù)荷。對(duì)采用未包括利尿藥的聯(lián)合治療;血壓未能控制的患者中，可以采用短期強(qiáng)化利尿治療試驗(yàn)來(lái)判斷，或聯(lián)合服用長(zhǎng)作用的噻嗪類利尿藥和短作用的袢類利尿藥觀察治療效應(yīng)。

　　(5)胰島素抵抗：胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。在降血壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。肥胖者減輕體重5kg就能顯著降低血壓或減少使所用的降血壓藥數(shù)量。

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