2014外科主治醫(yī)師考試：急腹癥的病史

　　急腹癥的病史是外科主治醫(yī)師考試要求掌握的內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理了相關(guān)資料與廣大考生分享!

　　急腹癥是常見的一組以急發(fā)腹痛為主要表現(xiàn)的外科疾病，由于急腹癥起病急、變化快、有時(shí)病情很復(fù)雜。早期確診及治療非常重要，若延誤可導(dǎo)致誤診、誤治，甚至危及病人生命。急腹癥可牽涉到內(nèi)、外、婦、兒各科的許多疾病，他們之間雖有區(qū)別，但有許多相似之處，鑒別不易，故必須做“過(guò)細(xì)”的調(diào)查研究，盡量掌握較多的臨床資料進(jìn)行綜合分析、比較才能得出正確的診斷。

　　病史

　　詳細(xì)的病史對(duì)急腹癥的診斷極為重要，必須力求全面、真實(shí)。

　　1、發(fā)病情況：

　　包括病前誘因、起病緩急、癥狀主次、先后及演變過(guò)程。

　　如：炎癥時(shí)腹痛由輕→重。

　　臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、梗阻時(shí)腹痛由重→輕。

　　外傷后腹痛，提示內(nèi)臟破裂、出血、穿孔。

　　飽餐后腹痛，提示可能為胃、膽道、胰腺病變。

　　運(yùn)動(dòng)后突然腹痛，可能預(yù)示器官扭轉(zhuǎn)。

　　先發(fā)燒后腹痛，常提示內(nèi)科病變。

　　2、腹痛：

　　【腹痛的病理】

　　急性腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)，其病理變化多種多樣，病情進(jìn)展速度不一，同一疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病可表現(xiàn)為類似的腹痛。

　　引起腹痛的傳入神經(jīng)包括：

　　內(nèi)臟疼痛的感覺反應(yīng)→交感神經(jīng)

　　腹壁的疼痛反應(yīng)→腹膜壁層的軀體神經(jīng)

　　【腹痛的分型】

　　A、內(nèi)臟痛：指內(nèi)臟炎癥、充血、空腔臟器擴(kuò)張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉，膨脹引起的疼痛，疼痛定位不明顯(胚胎學(xué)腹腔內(nèi)臟來(lái)自胚胎的原腸，胃十二指腸來(lái)自前腸，十二指腸又衍生肝、胰，疼痛表現(xiàn)在上腹部;小腸來(lái)自中腸，腹痛表現(xiàn)在臍周，大腸來(lái)自后腸，疼痛表現(xiàn)在下腹部)。

　　腹痛雖有節(jié)段性區(qū)別，但疼痛往往表現(xiàn)在腹部中線，無(wú)局限體征，不受體位變化影響。

　　內(nèi)臟痛常伴惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

　　B、牽涉痛：即放射痛，內(nèi)臟痛達(dá)一定程度后出現(xiàn)相應(yīng)的表淺部位或較遠(yuǎn)部位的疼痛。橫膈部位受刺激時(shí)，可牽涉到肩部和肩背部痛，輸尿管結(jié)石疼痛可放射至?xí)幓虼笸葍?nèi)側(cè)。

　　C、壁層腹膜痛。脊髓神經(jīng)分布于腹膜壁層及腸系膜根部，神經(jīng)末梢位于腹膜外蜂窩組織內(nèi)，內(nèi)臟疾病刺激或累及腹膜產(chǎn)生痛覺，對(duì)牽引、膨脹、酸堿、炎癥刺激特別敏感，由于壁層腹膜受軀干神經(jīng)支配，其感覺敏銳，定位明確，疼痛劇烈，可隨體位變動(dòng)，咳嗽而疼痛加重，病人常處于被動(dòng)體位，并有腹部肌肉緊張，壓痛、皮膚過(guò)敏。

　　【腹痛性質(zhì)】

　　腹痛是急腹癥共同的基本癥狀，各種疾病的腹痛性質(zhì)和特點(diǎn)常各不相同：

　　持續(xù)性疼痛(鈍痛或隱痛)：常提示腹腔臟器炎癥或腹腔出血。

　　絞痛、呈陣發(fā)性發(fā)作：常為空腔臟器梗阻、痙攣所致。

　　刀割樣燒灼痛：提示消化液(胃酸)進(jìn)入腹腔。

　　鉆頂樣疼痛：多為蛔蟲進(jìn)入膽道刺激使Oddi括約肌痙攣。

　　【腹痛程度】

　　腹痛輕、重程度不同，常與病變性質(zhì)一致。如梗阻、炎癥、缺血嚴(yán)重時(shí)腹痛劇烈，酸堿液體對(duì)腹膜刺激性強(qiáng)，腹痛非常劇烈，常合并休克。有時(shí)雖疼痛劇烈，但病變并不嚴(yán)重，如膽道蛔蟲癥。老年人因反應(yīng)遲鈍、病變雖嚴(yán)重，有時(shí)疼痛常較輕。

　　【腹痛部位】

　　腹痛部位對(duì)急腹癥的定位有極其重要的意義。如病變性質(zhì)己基本肯定，再結(jié)合部位一般不難確定病變器官。

　　【胃腸道癥狀】

　　外科急腹癥除腹痛外常伴有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐及大便情況的改變。這些排泄物的性質(zhì)，出現(xiàn)的遲、早和數(shù)量對(duì)鑒別診斷常有幫助。

　　(1)惡心、嘔吐，因腹內(nèi)臟器炎癥，機(jī)械或麻痹性梗阻引起。

　　嘔吐早而頻繁，多為胃內(nèi)容物→高位腸梗阻。

　　嘔吐發(fā)生晚，有糞樣內(nèi)容物常提示低位腸梗阻，結(jié)腸梗阻嘔吐晚或不明顯。

　　(2)腸功能改變：

　　便秘→腸麻痹或機(jī)械性腸梗阻。

　　腹瀉→腸道炎癥。

　　血便→腸套迭、腸絞窄、腸系膜血管栓塞、潰瘍性結(jié)腸炎。

　　3、其它病史：

　　包括既往史、腹部手術(shù)、外傷、炎癥史，月經(jīng)史，小便改變，飲食改變及呼吸系統(tǒng)改變等。

　　(1)既往有消化性潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛應(yīng)考慮胃十二指腸潰瘍穿孔。

　　(2)腹部手術(shù)、外傷，炎癥史應(yīng)考慮粘連性腸梗阻。

　　(3)停經(jīng)后陰道流血者應(yīng)考慮宮外孕;卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)中期即第一次月經(jīng)后12―14日內(nèi);黃體破裂在月經(jīng)中期后即下次月經(jīng)囊前14日內(nèi)。