2014年內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置

　　呼吸機(jī)參數(shù)需要結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)等來(lái)設(shè)置。

　　(1)潮氣量：在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)30-35cmH2O.在壓力控制通氣模式時(shí)，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定; 最終應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。

　　(2)呼吸頻率：呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)PCO2水平，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過(guò)20次/分，準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整VT與f.

　　(3)流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時(shí)流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。

　　(4)吸呼比(I：E)設(shè)置：機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5～2;限制性肺疾病患者，一般主張采用稍長(zhǎng)的吸氣時(shí)間、較大的I：E(通常為1：1.0～1：1.5)，長(zhǎng)吸氣時(shí)間(>1.5s)，通常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。

　　阻塞性肺疾病患者，宜適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，減小I：E，以利于充分呼氣和排出二氧化碳，通常采用的I：E為1：2.0～1：3.0.但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。

　　(5)觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5～-2.0cmH2O，流速觸發(fā)常為1～5L/min，合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào);若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與患者用力無(wú)關(guān)的誤觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。

　　(6)吸入氧濃度(FiO2)：機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2(100%)以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑;若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2.

　　(7)呼氣末正壓(PEEP)的設(shè)定：設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合、減輕肺水腫，但同時(shí)影響回心血量，及左室后負(fù)荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與 FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒(méi)有共識(shí)，但臨床上通常將PEEP設(shè)定在5～20cmH2O.最初可將PEEP設(shè)定在3～5cmH2O，隨后根據(jù)血?dú)夥治龊脱躏柡投冗m當(dāng)增加3～5cmH2O，直至能獲得較滿意的血氧飽和度。原則是達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響的最小PEEP.高水平的PEEP應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)的變化。

　　(8)報(bào)警界限的設(shè)置：每分通氣量：報(bào)警的上、下界限一般應(yīng)分別設(shè)置在病人預(yù)置每分通氣量上、下20%-30%;氣道壓力：報(bào)警上限一般應(yīng)設(shè)置在維持病人正常潮氣量所需吸氣峰壓之上10-15cmH2O;吸入氧濃度：上、下報(bào)警界限應(yīng)為預(yù)置吸氧濃度的上、下10%-20% .

　　(9)調(diào)節(jié)濕化器：加溫濕化效果最好，出口處氣體溫度即濕化器溫度，一般設(shè)置在30～35℃，濕度98～99%.濕化液只能用蒸餾水。高溫報(bào)警設(shè)置不能高于37 ℃ ，低溫報(bào)警設(shè)置不能低于30℃。

　　(10)啟動(dòng)呼吸機(jī)，連接呼吸囊(人工肺)，檢查是否漏氣，觀察呼吸囊的脹縮情況，使呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　(11)呼吸機(jī)工作正常，則與人體連接，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。一般要求在上機(jī)半小時(shí)，行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每 2小時(shí)重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過(guò)度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時(shí)，允許24小時(shí)行一次血?dú)夥治觥?/P>