2013內(nèi)科主治醫(yī)師內(nèi)分泌學(xué)考點(diǎn)：甲亢

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　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism)進(jìn)即甲狀腺機(jī)能過強(qiáng)，簡稱甲亢。臨床上以基礎(chǔ)代謝率增高，神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，相應(yīng)臟器與組織機(jī)能加強(qiáng)為特征，可伴有甲狀腺腫大。甲亢的病因很復(fù)雜，其原因分類見表6-4-1。

　　表6-4-1 甲亢的分類

　　甲亢的發(fā)病情況在世界各地不盡相同。在缺碘地區(qū)，毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，散發(fā)性甲狀腺功能自主性腺瘤相對增多，在高碘地區(qū)Graves病最為多見。而在另一些地區(qū)，亞急性甲狀腺炎和無痛性甲狀腺炎亦不少見。本節(jié)重點(diǎn)講述Graves病。

　　Graves病具有彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)，眼癥和脛前粘液性水腫，少數(shù)病人還有甲狀腺性杵狀指。新生兒Graves病是指新生兒的甲亢，其母親常為Graves病患者。

　　病因

　　Graves病的甲亢和甲狀腺腫大是由于抗甲狀腺刺激性抗體作用于甲狀腺的結(jié)果。這種刺激性抗體有類似的TSH的作用，是一種針對甲狀腺細(xì)胞豐TSH受體的抗體，并通過腺苷酸環(huán)化酶機(jī)制起作用，因此又稱促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)，或甲狀腺刺激抗體(TSAb)，或甲狀腺刺激性免疫球蛋白(TSI)。這些抗體由于作用時(shí)間較長持久，又特稱之為長作用甲狀腺刺激素(Long acting thyroid stimulator,LAST)，是一種7S的IgG分子。在不能檢出LATS的部分Graves´病患者的血清中，還能檢出另一種免疫球蛋白，即LATS與TSH的比較見表6-4-2。

　　Graves'病的自射 免疫異常還表現(xiàn)在：①甲狀腺與眼球后組織有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤;②甲狀腺組織有IgG、IgM和IgA沉著;③周圍血循環(huán)中淋巴細(xì)胞絕對值和百分比增高，常伴有淋巴結(jié)、胸腺和脾臟淋巴組織增生;④患者本身或其家屬發(fā)生其他自身免疫性病者常較多見;⑤皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑可緩解Graves病的甲亢與眼征。

　　Graves病與HLA-A1、B8、DR3、BW40關(guān)系密切，陽性者其易感性與相對危險(xiǎn)性均增高。精神創(chuàng)傷與高碘食物可促使有Graves病遺傳傾向的個(gè)體出現(xiàn)甲亢，為其重要誘因，但發(fā)病機(jī)理尚未闡明。

　　表6-4-2　LATS和TSH的比較

　　眼征的病因仍不清楚，可能是平行而又不同的免疫機(jī)理起作用。突眼性免疫球蛋白(OIgG)可在2/3具有活動(dòng)性的Graves'眼征的患者血清中檢出，其活性可使魚發(fā)生突眼。OIgG還可直接地針對脛骨前肌膜的一種或數(shù)種抗原。無突眼的Graves病患者的血清中無OIgG。

　　臨床表現(xiàn)

　　Graves'病可見于任何年齡，最多見于30～50歲。起病一般緩慢，少數(shù)可在精神刺激或感染等誘因作用下，呈急性起病。老年患者與小兒患者多呈不典型表現(xiàn)。

　　Graves病的臨床表現(xiàn)可以分為三個(gè)主要方面：①甲主腺異常;②甲狀腺激素增多的;③甲狀腺外的異常表現(xiàn)：(a)眼征;(b)局部的粘膜性水腫和甲狀腺性杵狀指。

　　一、甲狀腺　Graves'病多有甲狀腺腫大，尤其在女性。一般男性甲狀腺腫大較輕。有進(jìn)甚至不能觸及。甲狀朱腫大多呈彌漫性對稱性，質(zhì)地柔軟。少數(shù)患者可呈單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性腫大，且不對稱，有時(shí)甚至難以區(qū)分多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和典型的Graves病甲狀腺腫。甲狀腺的血管征是甲狀腺區(qū)的收縮期細(xì)震顫與收縮期雜音，主要見于重癥患者。甲狀腺雜音應(yīng)注意與某些大血管傳導(dǎo)到頸部的雜音相區(qū)別，如主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄和靜脈瑩瑩音。

　　二、甲狀腺激素增多的影響

　　(一)代謝率增高癥群　由于T3、T4增多，使分解代謝增強(qiáng)，氧化磷酸化脫偶聯(lián)，機(jī)體氧耗增加，產(chǎn)熱與散熱失去平衡?；颊吲聼岫嗪梗轶w時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚溫暖潮濕，尤以手掌、足心、臉面、頸胸及腋下較明顯，皮膚因毛細(xì)血管擴(kuò)張而呈現(xiàn)紅潤，體表溫度升高，以致可有低熱。高代謝率與產(chǎn)熱過多還可使患者體重銳減，倦怠無力，工作時(shí)注意力煥散，效率減低。過多的甲狀腺激素可促進(jìn)腸道吸收，加還肝糖原分解，故常有餐后尿糖陽性、血糖升高、糖耐量受損;若患者原有糖尿病，則可使糖尿病加重，或使隱性糖尿病變?yōu)榕R床型糖尿病。脂肪的過度氧化與分解，使體脂丟失，且膽固醇合成與轉(zhuǎn)化為膽汁酸增速，排出增多，故常致血膽醇降低。蛋白質(zhì)則因高代的影響而呈現(xiàn)負(fù)氮平衡，以致肌肉等軟組過多的消耗而消瘦軟弱。

　　(二)胃腸系統(tǒng) 患者消化功能增強(qiáng)，往往食欲亢強(qiáng)，食量與餐次增多，但體重卻明顯減輕。老年患者食欲無明顯增加，甚至減退，并伴隨體重下降，枵呈惡病質(zhì)。少數(shù)年輕患者也可食量明顯增大，而保持體重不變，腸蠕動(dòng)過快，消化吸收不良也可導(dǎo)致腹瀉，便次增多，大便呈糊狀，含較多不消化食物。有時(shí)脂肪消化吸收不良則呈脂肪痢。由于營養(yǎng)障礙與過多甲狀腺素的毒性作用，使肝臟輕度腫大，GPT和AKP增高等，偶見黃疸。有時(shí)可伴維生素B缺乏。

　　(三)心血管系統(tǒng) 由于代謝亢進(jìn)，甲狀腺激素過多的毒性作用，以及心臟血管對兒茶酚胺的敏感性增強(qiáng)，患者感心悸氣急，活動(dòng)后加重。老年人可出現(xiàn)心絞痛和心衰癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速，每分鐘可至90～130次，睡眠時(shí)脈率仍可每分鐘80次以上，且脈搏洪大有力。血壓可呈收縮性高血壓，可達(dá)22.7KPa(170mmHg)以上，而舒張壓可下降至9.33KPa(70mmHg)以下，脈壓差增大;可見毛細(xì)血管搏動(dòng)，觸診有水沖脈。老年患者可發(fā)生陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)，心房纖維顫動(dòng)與心力衰竭，年青患者以早搏較為常見。心界可增大，第一心音亢強(qiáng)，心前區(qū)可聞及輕度收縮期雜音，舒張期雜音少見。

　　(四)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 有以下幾種表現(xiàn)：①慢性甲亢性肌病(chronic thyrotoxic myopaty) 較多見，起病緩慢，常累及近側(cè)大肌肉和肩或髖帶肌群，呈進(jìn)行性肌無力，對新斯的明無效，尿肌酸排泄增高(男性>456μmol/24h, 女性>760μ/24h)。肌病與甲亢關(guān)系未明，一般認(rèn)為系肌細(xì)胞線粒體受損，能量代謝障礙所致。近側(cè)大肌肉主要由含線粒體豐富的紅肌組成。②甲亢伴周期性麻痹(thyrotoxicosis associated with periodic paralysia)多見于東方國家人種，好發(fā)于年輕男性，發(fā)病迅速，下肢重于上肢，發(fā)作時(shí)可伴隨低鉀血癥。發(fā)病機(jī)理不明，可能和Na-K泵的功能障礙，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。③甲亢伴重癥肌無力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)主要累及眼部肌肉，表現(xiàn)為瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視，朝輕莫暮重。對新斯的明有良好反應(yīng)。甲亢和重癥肌無力均屬自身免疫性疾病。④急性甲亢性肌病(acute thyrotoxic myopathy)或甲亢伴急性延髓麻痹罕見、起病急，數(shù)周內(nèi)可發(fā)生言語與吞咽困難，并可導(dǎo)致呼吸肌麻痹，也可與甲亢危象同時(shí)發(fā)生。

　　除上述特別形式的神經(jīng)肌肉異常外，患者普遍表現(xiàn)肌無力，倦怠，手震顫，腱反射亢強(qiáng)。在兒童可出現(xiàn)舞蹈手足徐動(dòng)癥。

　　(五)精神系統(tǒng) 易怒，好與人爭吵，神經(jīng)質(zhì)，焦慮，失眠，猜疑等。偶則可出現(xiàn)幻覺，躁狂或抑郁狀態(tài)。

　　老年人甲亢的臨床表現(xiàn)，多與上述不符，呈不典型表現(xiàn)，應(yīng)予以注意，突出表現(xiàn)為神志淡漠，嗜睡乏力，反應(yīng)遲鈍，明顯消瘦，甚致惡液質(zhì)。癥狀多不典型，有時(shí)僅厭食，腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，也可能僅有原因不明的心律失常，尤以陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)為多。老年病者可合并心絞痛，心肌梗塞伴心衰。高代謝癥群不明顯，易導(dǎo)致全身各臟器衰竭，并誘發(fā)危象。此類老年人甲亢，稱為隱匿型或逍遙型甲亢，或稱淡漠型甲亢。

　　三、甲狀腺外的異常

　　(一)眼征　Graves'病的眼征包括眼瞼浮腫，結(jié)膜刺激，眼球突出，上眼瞼攣縮。上述征象可以單獨(dú)發(fā)生，也可數(shù)種征象同時(shí)出現(xiàn)。其中突眼征可與甲亢同時(shí)發(fā)生，也可在甲亢已被控制，甲狀腺機(jī)能正常甚至甲狀腺機(jī)能減退時(shí)發(fā)生，也可在甲亢前出現(xiàn)，少數(shù)患者行發(fā)生突眼，數(shù)年后才出現(xiàn)甲亢癥。

　　眼球突出可分為二類，即非浸潤性眼與浸潤性突眼。非浸潤性突眼又稱良性突眼，患者往往無癥狀，僅有眼癥：①眼裂增寬，眼球前突，用眼汗測定，突眼度一般<18mm(正常<16mm)，目光有神，少瞬眼;②上眼瞼攣縮，向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球的下轉(zhuǎn)而下移;③眼球內(nèi)側(cè)聚合能力減弱;④向上看時(shí)，前額不起皺紋。上述眼征主要由于交感興奮眼外肌群和上瞼肌(Muller肌)所致，球后壓力改變不一定很大。此類突眼預(yù)后良好，治療效果好。

　　浸潤性突眼又稱惡性突眼，患者常有顯著的眼部癥狀，如怕光，復(fù)視、視力減退、異物感，眼球活動(dòng)度受限，甚至固定。眼球突出較明顯，一般突眼度均>18mm，而且兩側(cè)可以不對稱，讀數(shù)差可≥2mm，但很少超過5mm。由于高度突眼，眼瞼不能閉合，結(jié)膜與角膜經(jīng)常暴露，尤以睡眠時(shí)為著，從而引起充血、水腫，進(jìn)而感染，導(dǎo)致結(jié)膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。浸潤性突眼是由于眼眶內(nèi)容物體積增大，壓力增高所致，主要是由于脂肪增加，肌肉增粗，淋巴細(xì)胞浸潤，水分和粘多糖含量增加所致。本組突眼對治療反應(yīng)差，少數(shù)病人的突眼為進(jìn)行性加重，若不給予有效的治療可致失明。

　　(二)局部的粘液性水腫　約5%的Graves'病患者有局部的粘液性水腫。本征多見于脛骨前，但身體其它部位亦可受累，如面部、足背和腳趾。粘液性水腫區(qū)域的皮膚色澤變深、粗糙，毛孔增粗，呈桔皮狀，汗毛粗糙，皮膚增厚而硬，有時(shí)呈大小不等斑塊樣結(jié)節(jié)，園形或橢園形，棕紅色，高起周圍皮膚。一般無明顯癥狀，有時(shí)有輕度發(fā)癢和燒灼感。病理活檢可見淺層皮膚有粘多糖透明質(zhì)酸沉積，膠元增多，結(jié)締組織纖維化，肥大與吞噬細(xì)胞增多。發(fā)病機(jī)理與自身免疫有關(guān)。

　　(三)甲狀腺性杵狀指(thyroid acropathy) 男女均可發(fā)生，指端皮膚粗厚，指(趾)。增大，軟組織腫脹，末端指(趾)肥大呈杵狀。X光照片可見指(趾)骨骨膜下新骨形成，此征少見。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　任何可疑的甲亢患者均需進(jìn)一步作至少二項(xiàng)以上的實(shí)驗(yàn)室檢查。檢查的選擇取決于醫(yī)院的設(shè)備與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

　　一、基礎(chǔ)代謝　約85%的患者高于正常范圍(-10～+15%)，其程度與病情相一致。臨床上一般將+15～+30%歸為輕型，+30～60%為中型，>+60%為重型。判斷基礎(chǔ)代謝時(shí)，應(yīng)注意下述影響基礎(chǔ)代謝升高的因素、如妊娠、發(fā)燒、心肺功能不全、白血病、惡性腫瘤、情緒、藥物(腎上腺素、麻黃素、咖啡因及氨茶堿等)及代謝紊亂的疾病。臨床上也可用下列公式估計(jì)，方法是禁食12小時(shí)，睡眠8小時(shí)后，清晨空腹，靜臥時(shí)測脈率、血壓，然后用下列公式計(jì)算，可供參考。

　　基礎(chǔ)代謝率(%)=(脈率+脈壓差)-111

　　基礎(chǔ)代謝率(%)=0.75[脈率+(0.74×脈壓差)]-72

　　二、循環(huán)甲狀激素水平的測定 目前測定的方法主要有放射免疫分析法(RIA)與競爭性蛋白結(jié)合分析法(competitive protein binding analysis CPBA).

　　(一)血清總甲狀腺激素(TT4)與總?cè)饧紫僭彼?TT3)　正常人血中T4濃度較T3高30倍，T3、T4絕大部分與血清中蛋白質(zhì)相結(jié)合，游離的極少(游離T4占總T4的0.03～0.05%，游離T3占總3的0.05)。結(jié)合的與游離的T3、T4處于動(dòng)態(tài)平衡。TT4與TT3可以較準(zhǔn)確地反映甲狀腺功能，甲亢時(shí)TT4與TT3均可升高，其中TT3對診斷甲亢意義較大，若TT4正常，只有TT3升高，可診斷為“T3型甲亢“。正常TT4約為580～1608nmol/L(45～125ng/ml),TT3約為12.3～14pmol/L(0.7～2.1ng/ml)。TT4與TT3的測定受甲腺結(jié)合球蛋白(TBG)的影響，如妊娠、雌激素、奮乃靜、遺傳性TBG增多癥及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而使TT4與TT3亦增高;反之，在腎病綜合癥，嚴(yán)重肝衰竭、活動(dòng)性肢端肥大癥、遺傳性TBG減少、服用強(qiáng)的松或雄激素時(shí)可因TBG減少，使TT4、TT3下低，分析時(shí)必須注意。

　　(二)血清游離甲狀腺激素(FT4)與游離三碘甲腺原氨酸(FT3)FT4與FT3是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能;不受TBG的影響。正常值，F(xiàn)T4為9.11～25.47pmol/L(7.08～19.79pg/ml)，F(xiàn)T3為3.19～9.15pmol/L(2.08～5.96pg/ml)。

　　(三)血清反三碘甲腺原氨酸(rT3)　 rT3是存在于正常人血清中的一種無活性的甲腺激素，即3，3’，5’一三碘甲腺原氨酸。其濃度很低，僅為T3的1/5～1/4，正常值為0.559～0.882nmol/L(0.364～0.574ng/ml)。甲亢時(shí)，rT3也升高，rT3/T3比值不變。

　　三、血中甲狀腺激素濃度的間接測定

　　(一)甲狀腺激素結(jié)合試驗(yàn)(THBT)或125I-三碘甲腺原氨酸吸收試驗(yàn)(125I-T3U)血中甲狀腺激素，(T4)絕大部分都與TBG結(jié)合結(jié)合。T3與TBG結(jié)合不及T4牢固，易被后者所取代。T3和TBG結(jié)合的量取決于TBG被T4飽和的程度或未結(jié)合TBG的剩余結(jié)合容量。加入一定量的125I-T3于病人血清中，125I-T3即與血清中TBG剩余結(jié)合容量結(jié)合，未被結(jié)合的呈游離狀態(tài)的125I-T3則可被紅細(xì)胞、樹脂或活性炭等吸附劑所吸附，測定吸附的游離125I-T3(吸收試驗(yàn))或測定血漿TBG結(jié)合125I-T3(結(jié)合試驗(yàn))，就能了解TBG剩余結(jié)合容量，從而間接反映血循環(huán)中T4的濃度。如作吸收試驗(yàn)，125I-T3吸收率在甲亢時(shí)升高;如測TBG結(jié)合125I-T3的結(jié)合率，甲亢時(shí)則減低。國內(nèi)125I-T3紅細(xì)胞吸收率，各單位不一，一般正常值為13±4.6%,>17%可診斷甲亢。也可用125I-T3結(jié)合率與正常者的比值，正常值為0.99±0.10,<0.83為甲亢，本試驗(yàn)的缺點(diǎn)是準(zhǔn)確度不夠，與臨床診斷符合率不夠高，并可受TBG濃度的影響。

　　(二)游離T4指數(shù)(FT4I)血清TBG剩余結(jié)合容量由血TT4與TBG濃度這二個(gè)變量決定。當(dāng)TBG濃度正常時(shí)，125I-T3吸收率(或攝取比值)和血清TT4濃度相平行，但當(dāng)TBG濃度不正常時(shí)，二者結(jié)果向相反方向變動(dòng)，如妊娠時(shí)，由于血中TBG濃度增高，而使TT4增高，125I-T3吸收率(或攝取比值)相應(yīng)降低，但其游離甲狀腺素(FT4)則不受TBG改變的影響，若將125I-T3攝取比值(或結(jié)合比值的倒數(shù))乘以血清TT4，將所得的數(shù)值稱為“游離甲狀腺素指數(shù)“(FT4I)，此指數(shù)與血清FT4水平成正比，可代表FT4的相對值，從而消除了TBG不正常的影響。FT4I的計(jì)算如下。

　　FT4I=125I-T3攝取值×TT4(或PBI)或FT4I=TT4(或PBI)/125I-T3血漿結(jié)合比值

　　FT4I的正常值約為2.23～8.08，甲亢時(shí)升高。

　　(三)尿中甲狀腺素測定　FT4與FT3可由腎小球?yàn)V出，因而尿中T3、T4的排出量可間接反映血中FT4、F3的濃度，且不受TBG濃度的影響。與蛋白質(zhì)結(jié)合的甲狀腺素不能由腎小球?yàn)V出。正常值，尿T4為4.3～12.7　μg/24h 尿，T3為2.0～4.5μg/24h尿，甲亢時(shí)則高于上述值。

　　四、甲狀腺攝131碘率測定　空腹口服2μciNa 131I后。3及24用同位素計(jì)數(shù)器測定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對百分比。其正常值為3小時(shí)5～25%，24小時(shí)為20～55%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者3小時(shí)>25%，24小時(shí)>45%，且高峰可前移至3小時(shí)。本測定診斷甲亢的符合率可達(dá)90%，但沒有觀察療效的意義。缺碘性甲狀腺腫的吸131I率也可增高，須采用T3抑制試驗(yàn)鑒別。含碘食物、含磺藥物、抗甲狀腺藥物、溴劑、利血平、保泰松、對氨柳及甲磺苯丁脲等均可使攝131I率下降;女性避孕藥可使之升高，測定前應(yīng)停用此類藥物1～2月以上。孕婦及哺乳期婦女禁止作本測定。

　　五、甲狀腺腺素抑制試驗(yàn)(T3抑制試驗(yàn)) 正常人一定劑量的甲狀腺激素可抑制TSH的釋放，使甲狀腺對碘的攝取降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲狀腺吸碘率不受甲狀腺激素的抑制。

　　方法：先作甲狀腺攝131碘率測定，隨即每日口服甲腺片180mg，(成三碘甲腺原氨酸鈉鹽20μg/8小時(shí))，連服7日，第8日重復(fù)甲狀腺攝131I率測定。

　　抑制率(%)=第一次 131I率-第二次攝 131I率/第一次攝131I率×100

　　結(jié)果：正常抑制率>50%;甲亢患者則<50%。

　　六、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn) TRH能促進(jìn)TSH的合成與釋放。甲亢患者T3、T4增高，反饋抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TSH興奮。方法是先測定血清中TSH水平，然后靜脈注射TRH400μg(溶于生理鹽水中)，注射后15，30，60和120分鐘分別取血清TSH濃度。

　　正常人注射TRH后30分鐘血清TSH出現(xiàn)峰值，可達(dá)10～30μIU/ml。女性反應(yīng)較男性為高。甲亢患者則呈無反應(yīng)狀態(tài)、若有反應(yīng)就可排除甲亢。本試驗(yàn)安全、迅速、方便，在臨床上有取代T3抑制試驗(yàn)的趨勢。

　　診斷及鑒別診斷

　　診斷本除上述臨床癥狀與有關(guān)體征外，應(yīng)有二個(gè)或更多的甲狀腺功能檢查或試驗(yàn)加以證實(shí)。臨床和實(shí)驗(yàn)室之間有時(shí)會發(fā)后矛盾，二者會不完全一致，這可能是多種因素所致，如實(shí)驗(yàn)室誤差，診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握，疾病類型，病程，藥物，兒茶酚胺受體敏感性等。在鑒別診斷方面應(yīng)注意下面幾種疾病。

　　一、單純性甲狀腺腫 甲狀腺腫大，但無甲亢癥，各種甲狀腺功能檢查均屬正常范圍。

　　二、神經(jīng)官能癥 精神神經(jīng)癥候群與甲亢相似，但無甲亢的高代謝癥群，食欲不亢進(jìn)，雙手平舉呈粗震顫，入睡后脈率正常無甲狀腺腫和眼征，甲狀腺功能檢查正常。

　　三、其他原因的甲亢 　如垂體性甲亢，自身免疫性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，異原性TSH甲亢等，均可通過相應(yīng)的特別檢查加以鑒別。

　　四、其他 　消瘦、低熱須與結(jié)核、癌癥等鑒別;腹瀉須與慢性結(jié)腸炎等鑒別;心律失常須與風(fēng)心病、心肌炎及冠心病等鑒別。單側(cè)突眼須與眼眶內(nèi)腫瘤鑒別。

　　治療

　　甲亢有三種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法可供選擇：

　　一、抗甲狀腺藥物 所有患者均可為抗甲狀腺藥物所控制。應(yīng)作為甲亢的首選治療方法。常用的為硫脲類中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶;咪唑類中的地巴唑與甲亢平等。硫脲類與咪唑類的抗甲狀腺藥物的藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)的過氧化物酶系統(tǒng)，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙碘與酷氨酸的結(jié)合，阻抑甲狀腺素的合成。丙基硫氧嘧啶還可抑制外周組織中的T4轉(zhuǎn)化為T3。本類藥物口服容易吸收。吸收后分布于全身組織中，并能通過胎盤，在乳汗中的濃度為血液濃度的3倍。藥物主要在骯臟代謝，單劑口服半衰期為1～2小時(shí)。約60%藥物在體內(nèi)破壞，其余多以結(jié)合的形式自尿中排泄。肝、腎功能不良者，劑量應(yīng)酌減。

　　(一)適應(yīng)證 ①病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者;②20歲以下青少年及兒童、老年患者;③妊娠婦女;④甲狀腺次全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適宜于放射性131碘治療者;⑤手術(shù)治療前準(zhǔn)備;⑥輔助放射性131碘治療;⑦伴突眼癥。

　　(二)劑量及療程 治療的初始階段，劑量應(yīng)按病情的輕重決定，甲基或丙基硫氧嘧啶為150～450mg/d，他巴唑或甲亢平為10～45mg/d，分2～3 次口服，至癥狀緩解，BMR降至+20%以下，或T3、T4恢復(fù)正常是　可減量，每次甲基硫氧嘧喧減50～100mg，他巴唑或甲亢平減5～10mg，每日2～3次。癥狀完全消除，BMR正常時(shí)，即可轉(zhuǎn)入最小的劑量繼續(xù)治療，甲基或丙基硫氧嘧啶為每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日為5～10mg，至少維持1～3/2年，甚至可延長至2年或2年以上，而劑量還可更小。治療中，可能出現(xiàn)癥狀緩解消失，而突眼反而加重的現(xiàn)象，這可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的結(jié)果，此時(shí)可適當(dāng)加服甲狀腺激素的釋放而儲存于甲狀腺腺泡內(nèi)，從而延緩了抗甲狀腺藥物的顯效。而且停藥后復(fù)發(fā)率高。

　　(三)副作用 ①一般不良反應(yīng)有頭痛、關(guān)節(jié)痛、唾液腺腫大、淋巴結(jié)腫大及胃腸道癥狀?？蓪ΠY處理或適當(dāng)減少用量。過量應(yīng)用可贊成甲狀腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水腫，停藥后大多可以自愈。②粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏，常見于初用藥后1～3月內(nèi)或再次用藥后1～2周，應(yīng)注意患者服藥期間有無發(fā)熱、咽痛、肌痛、虛弱和感染癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)立即停藥，作白細(xì)胞檢查，一般情況下，應(yīng)定期檢查白細(xì)胞，如白細(xì)胞低至3×109/L(3000/mm3)或粒細(xì)胞低于15×109/L(1500/mm3)時(shí)應(yīng)停藥治療，回升后改用其他抗甲狀腺藥物。③藥疹，多為輕型，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。一般藥疹可用抗組織胺藥治療，必要時(shí)停藥或改用其他抗甲狀腺藥物。若發(fā)生剝脫性皮炎，應(yīng)立即停藥并作相應(yīng)處理。

　　治療1～2年后，如小劑量抗甲狀腺藥物能維持療效，甲狀腺縮小，血管音消失，突眼減輕，血清T3、T4正常，甲狀腺吸131碘率能被甲狀腺激素抑制，血循環(huán)中TSAb轉(zhuǎn)為陰性或滴度明顯下低，可試行停藥，繼續(xù)觀察。治療后復(fù)發(fā)的患者，平均多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生，故停藥后應(yīng)定期復(fù)查，特別是血循環(huán)中甲狀腺自身抗體的檢查，必要時(shí)可作TRH試驗(yàn)。

　　抗甲狀腺藥物作用緩慢，不能迅速控制甲亢的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。因此,在治療初期，可聯(lián)合應(yīng)用β-阻滯劑心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心動(dòng)過速、多汗、震顫及精神緊張等癥狀。心得安還適用于甲亢危象和甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療前的準(zhǔn)備;對急收性甲亢性肌病也有一定效果。對患有支氣管哮喘，房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)不良和妊娠患者禁用。

　　在減藥期開始時(shí)，可適當(dāng)加服小劑量甲狀腺制劑，如甲狀腺片20～40mg，一日一次，或甲狀腺素50～100μg，每日一次，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重。

　　二、放射性131碘治療 甲狀腺有高度濃聚131碘能力，131碘衰變時(shí)放出β和γ射線(其中99%為β射線)，β射線在組織內(nèi)的射程僅為2mm，故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。在甲亢病人131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低甲狀腺功能達(dá)到治療的目的。

　　放射性131碘治療雖然有效，但其困難是準(zhǔn)確地計(jì)算服用的劑量，以使甲狀腺功能恢復(fù)到恰到好處的程度。所給的放射劑量取決于若干的因素：①所給131碘的放射強(qiáng)度;②甲狀腺攝取131碘的強(qiáng)度和劑量;③放射性131碘在腺體內(nèi)停留時(shí)間的長短;④甲狀腺大小的估計(jì)是否準(zhǔn)確;⑤甲狀腺對放射性碘的敏感度，因人而異，且無法測定。

　　(一)適應(yīng)證　?、倌挲g在35歲以上;②甲狀腺次全切除后又復(fù)發(fā)的甲亢患者;③對抗甲腺藥物過敏者，或患者不能堅(jiān)持長期服藥者;④同時(shí)患有其它疾病，如肝、心、腎等疾病，不宜手術(shù)治療者;⑤功能自主性甲狀腺腺瘤。

　　(二)禁忌證　①妊娠或哺乳婦女;②年齡在20歲以下者;③有重度肝、腎功能不全者;④周圍血白細(xì)胞數(shù)<3.0×109/L(3000/mm3)，或粒細(xì)胞數(shù)<1.5×109/L(1500mm3);⑤重度甲亢患者及甲亢危象;⑥重度浸潤性突眼癥;⑦除熱結(jié)節(jié)外的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，

　　(三)劑量和用法　根據(jù)估計(jì)的甲狀腺重量，可計(jì)算131碘的口服最大劑量，計(jì)算方法如下：

　　131劑碘量(MBq)=甲狀腺重量(g)×每克甲狀腺組織需要的131I量(MBq/g)/甲狀腺最高攝131碘率(%)式中每克甲狀腺組織需要的131碘量為2.6～3.7MBq(70～100μCi/g)。甲狀腺中度腫大，病情中等，有效半衰期在4天以上者，一般給2.96MBq(80μCi/g。下列情況應(yīng)增量：①甲狀腺較大且硬;②病程長，長期用藥物治療效果不佳者;③有效半衰期短;④年齡大;⑤第一療程效果不理想，第二療程應(yīng)酌情加量。反之，凡病程短、未經(jīng)藥物治療、年齡小、甲狀腺不大和手術(shù)后復(fù)發(fā)者劑量應(yīng)酌減。按上式計(jì)算的輻射吸收劑量約為60～100Gy(6000～10000rad)。

　　(四)治療副反應(yīng)　少數(shù)患者在服131碘后1～2周內(nèi)有輕微反應(yīng)，主要為乏力，頭暈、食欲下降、胃部不適、惡心、皮膚搔癢、甲狀腺局部有脹感和輕微疼痛等，一般數(shù)天后即可消失。服131碘后甲狀腺血管通透性增加，大量甲狀腺素可以進(jìn)入到血循環(huán)中，以致在最初二周內(nèi)甲亢癥狀可有加重。

　　(五)治療效果　服藥2～3周，甲亢癥狀逐漸減輕，甲狀腺縮小，體重增加。131碘的治療作用一般可持續(xù)3～6個(gè)月，所以第一療程療效不滿意者，至少要間隔6個(gè)月才能進(jìn)行第二次治療。一次治療的治愈率約為50～80%，總的有效率在90%以上，復(fù)發(fā)率1～4%部分患者在治療后2～6個(gè)月可發(fā)生一過性甲狀腺功能低下，多數(shù)癥狀較輕，6～9個(gè)月內(nèi)可自行緩解，部分病人可發(fā)展為永久性甲減癥。個(gè)別患者可誘發(fā)危象，因此，必須注意服131碘前的抗甲狀腺藥物的防治。浸潤性突眼征于131碘治療后可惡化，但亦有好轉(zhuǎn)的。

　　三、手術(shù)治療 甲狀腺次全切除是治療甲亢的有效方法之一，多數(shù)患者可得以根治，且可使自身免疫反應(yīng)減弱，復(fù)發(fā)率較低。

　　(一)適應(yīng)證 ①藥物治療效果不好，尤其是用藥時(shí)間長達(dá)2年以上而無效的患者;②甲狀腺腫大明顯，特別是有結(jié)節(jié)性的或有壓迫癥狀的;③藥物治療后又復(fù)發(fā)的甲亢;④有藥物毒性反應(yīng)，不能堅(jiān)持用藥的患者。

　　(二)禁忌證?、偌谞钕倌[大不明顯，癥狀亦較輕者;②甲亢癥狀重而未控制，手術(shù)中或手術(shù)后有發(fā)生危象可能的患者;③甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)者;④高度突眼，手術(shù)后有可能加重者;⑤年老體弱，合并有心、肝、腎等疾病，不能耐受手術(shù)者。

　　(三)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物控制甲亢，使其心率<80次/分，血清T3、T4及BMR基本正常。手術(shù)前二周應(yīng)加服復(fù)方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，現(xiàn)多用復(fù)方碘溶液加心得安做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中出血少，術(shù)后不易發(fā)生危象。心得安劑量為10～20mg，每8小時(shí)一次口服。

　　(四)手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥主要有傷口出血，感染、甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，手足搐搦癥，甲狀腺功能低下(約10～15%)與突眼惡化等。

　　四、合并癥的治療

　　(一)浸潤性突眼　大多數(shù)Graves病患者的眼征無需特別治療，當(dāng)甲狀腺功能逐步正?；?，眼征亦逐步好轉(zhuǎn)。但少數(shù)得的眼征并不隨甲狀腺功能的恢復(fù)而好轉(zhuǎn)，反有日趨加重者。因此在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防突眼惡化。突眼嚴(yán)重者一般不宜行手術(shù)治療和放射性131碘治療。比較安全的是用抗甲狀腺藥物控制甲亢輔以必要的其他的治療措施

　　1.保護(hù)眼睛，戴黑眼鏡防止強(qiáng)光與塵土刺激眼睛，睡眠時(shí)用抗菌素眼膏并戴眼罩，以免角膜暴露而發(fā)生角膜炎。單側(cè)眼罩可減輕復(fù)宙。高枕、低鹽飲食或輔以利尿劑可以減輕水腫。0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松對減輕刺激癥狀效果較好。嚴(yán)重病例如嚴(yán)重的角膜暴露時(shí)，可考慮眼瞼縫合術(shù)。特別嚴(yán)重的病例，經(jīng)各種治療無效時(shí)，可用眶內(nèi)減壓術(shù)。

　　2.強(qiáng)的松10～40mg，每日3次，對早期病例有一定療效，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸減量并改用維持量，每日5～20mg，也可隔日給最小劑量，最后停用。

　　3.其它免疫抑制劑，如環(huán)胞霉素A，環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥(瘤可寧，CB1348)，6-MP等均可試用。

　　4.甲狀腺片，每日40～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能。

　　5.球后或垂體放射治療 放射線對敏感的淋巴細(xì)胞起抑制作用，可減輕眶內(nèi)球后浸潤。在上述激素治療無效后，方可考慮，本法療效不肯定，尚有發(fā)生垂體功能減退之虞，故少采用。

　　(二)局部粘液性水腫 小范圍或輕度的粘液性水腫無需治療;廣泛而重的，甚至影響行走或有不適感的粘液性水腫，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，療效較好，治療需維持一年，停藥后可能復(fù)發(fā)。對倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松(氟羥脫氫皮質(zhì)醇，氟羥潑尼松龍，氟羥強(qiáng)的松龍)。此外，紅斑劑量的紫外線照射可能改善癥狀。

　　(三)甲狀腺危象 　本癥應(yīng)著重于預(yù)防，尤其是手術(shù)前的準(zhǔn)備與發(fā)生感染后的預(yù)防措施，一般預(yù)防效果較好。若一旦發(fā)生，即應(yīng)緊急處理：

　　1.降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度　①抑制T3、T4合成和由T4轉(zhuǎn)化為T3的藥物，以丙基疏硫氧嘧啶為首先，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，如無此藥可用相當(dāng)量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg，此后前二者200mg，或后二者20mg，一日三次。②在應(yīng)用上述藥物后，再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，以后每6～8ihjf5～10滴，或用碘化鈉0.5～1.0克加入液體中靜滴12～24小時(shí)。碘制劑可阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。

　　2.降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶素胺的反應(yīng)?、佴履I上腺素能受體阻滯劑，心得安40～80mg，每6～8小時(shí)一次，或1mg靜注，然后根據(jù)情況重復(fù)，或5mg溶于液體中緩慢靜滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。②兒茶酚胺耗竭劑，利血平1～2mg肌注，每6～8小時(shí)小時(shí)一次。③去甲腎上腺素釋放阻止劑，胍乙啶25～50mg口服，每6～8小時(shí)一次，用藥2～3天后，作用達(dá)高峰。

　　3.拮抗應(yīng)激　可用氫化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液體中靜滴，每4～6小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)后減量。

　　4.其他 如有高熱，可給物理降溫或藥物降溫，可試用異丙嗪.杜冷丁各50mg靜滴。同時(shí)給氧，積極防治感染，注意心腎功能，周圍循環(huán)功能的保護(hù)。

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