2013年初級(jí)護(hù)師考試外科護(hù)理：常見骨關(guān)節(jié)結(jié)核

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　　(一)脊柱結(jié)核

　　是骨關(guān)節(jié)結(jié)核病發(fā)病率最高的，約占半數(shù)以上。絕大多數(shù)是椎體結(jié)核。腰椎活動(dòng)最大患病機(jī)會(huì)也最多，其次是胸椎和頸椎。

　　1.病理 椎體結(jié)核分為以下兩型：

　　(1)中心型椎體結(jié)核：多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變由椎體中心開始，發(fā)展快，較短時(shí)間骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，呈楔形變可壓迫脊髓引起截癱。一般是單個(gè)椎體發(fā)病，少數(shù)影響到相鄰數(shù)個(gè)椎體。如有健康椎體間隔，稱為跳躍式脊柱結(jié)核。

　　(2)邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體上下緣，進(jìn)展較慢，破壞椎間盤可侵犯上下鄰骨，使椎間隙變窄，呈楔形改變引起癱瘓。椎間盤破壞是本型的特征。

　　椎體破壞后形成伴有干酪樣物的膿腫，因缺乏急性化膿感染的紅熱，故稱為寒性膿腫。寒性膿腫形成后集聚在椎體旁，掀起骨膜形成椎旁膿腫，破壞相鄰椎體，出現(xiàn)骨腐蝕。膿腫向后可進(jìn)入椎管形成椎管內(nèi)膿腫壓迫脊髓。寒性膿腫還可通過筋膜間隙流向較遠(yuǎn)部位，稱為流注膿腫。如下胸椎和腰椎病變椎旁膿腫穿破骨膜后，集聚在腰大肌鞘內(nèi)形成腰大肌膿腫，可流注到髂窩、腰三角、腹股溝部、股骨小轉(zhuǎn)子、大腿外側(cè)、膝上，甚至足底。頸椎形成咽后壁膿腫，可流注到鎖骨上窩和食管后。膿腫破向體表形成竇道，經(jīng)常流出帶有于酪樣物或死骨的膿液。周圍皮膚受其腐蝕，出現(xiàn)色素沉著、慢性潰瘍經(jīng)久不愈。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)全身表現(xiàn)：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。

　　(2)局部表現(xiàn)

　　1)疼痛：病變部位疼痛，初起不重，活動(dòng)、勞累、咳嗽、噴嚏疼痛加重，休息減輕。可出現(xiàn)放射痛，頸椎結(jié)核可放射到枕后或上肢，胸椎結(jié)核背部疼痛，可放射到腹部，腰椎結(jié)核放射到下肢。

　　2)特殊姿勢：頸椎結(jié)核病人常以雙手托腮，腰椎結(jié)核腰部僵硬，雙手拄腰，頭和軀體后傾，拾物時(shí)挺腰姿勢下蹲，稱為拾物試驗(yàn)陽性。

　　3)畸形：脊椎后凸、側(cè)凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸嚴(yán)重可駝背。

　　4)寒性膿腫和竇道：咽后壁膿腫和食管后膿腫可表現(xiàn)為呼吸、吞咽困難。其他可發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩、腹股溝部、大腿外側(cè)等處膿腫。膿腫破潰后出現(xiàn)竇道，可有分泌物流出。

　　5)癱瘓：是脊椎結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)核的膿液、死骨、干酪樣壞死、破壞的椎體和椎間盤都可壓迫脊髓引起癱瘓，頸椎病變導(dǎo)致高位截癱，表為四肢癱，甚至影響呼吸。下部脊椎結(jié)核引起截癱，病變以下感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能障礙。

　　3.治療原則

　　(1)手術(shù)治療

　　1)膿腫切開：寒性膿腫繼發(fā)化膿菌感染者行切開排膿手術(shù)。

　　2)病灶清除術(shù)：清除病變處的膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物及死骨。

　　3)矯形手術(shù)：矯正脊柱后凸畸形。

　　(2)非手術(shù)治療

　　1)全身治療：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，抗結(jié)核藥物治療。

　　2)局部治療：臥硬板床制動(dòng)、固定，控制病變發(fā)展，減輕疼痛。頸椎結(jié)核可用枕頜帶或顱骨牽引，胸腰椎結(jié)核用石膏背心，下腰椎結(jié)核石膏背心及腰圍帶一腿固定3個(gè)月。

　　4.輔助檢查

　　(1)X線檢查：可見椎骨中心或邊緣骨質(zhì)破壞。中心型可有空洞、死骨，嚴(yán)重者形成前窄后寬楔形改變，脊柱后突明顯。邊緣型骨質(zhì)破壞集中在椎體上下緣，進(jìn)一步破壞椎間盤，椎間隙變窄。同時(shí)，可見寒性膿腫，頸椎結(jié)核側(cè)位片椎前軟組織陰影增寬，氣管前移，胸椎結(jié)核正位片顯示球形或梭形的椎旁膿腫，腰太肌膿腫可見腰大肌隆起。

　　(2)CT檢查：除清晰見到骨質(zhì)破壞，可顯示軟組織變化，可發(fā)現(xiàn)小的膿腫。

　　(3)MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)早期病變，主要用于觀察脊髓受壓情況。

　　(二)髖關(guān)節(jié)結(jié)核

　　發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核第三位。兒童多見，單側(cè)居多。

　　1.病理 早期為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，以滑膜結(jié)核多見。單純性骨結(jié)核好發(fā)于股骨頭邊緣、股骨頸和髖臼的髂骨處，骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)死骨，形成寒性膿腫。破入關(guān)節(jié)成為全關(guān)節(jié)結(jié)核?？蓪?dǎo)致病理性脫位，膿腫可流注到腹股溝內(nèi)側(cè)、臀部、盆腔內(nèi)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)全身表現(xiàn)：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、貧血、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。

　　(2)局部表現(xiàn)：患側(cè)髖部疼痛，活動(dòng)加重，休息減輕，重者跛行。疼痛向膝部放射，患兒常有夜啼，并訴膝痛，很易誤診。晚期于腹股溝內(nèi)側(cè)或臀部查到寒性膿腫，可見竇道。可發(fā)現(xiàn)病理性脫位。兩個(gè)試驗(yàn)有助于診斷：“4”字試驗(yàn)，檢查方法是病人仰臥，患側(cè)下肢屈曲，將外踝搭在對(duì)側(cè)髕骨上，檢查者用手下壓患側(cè)膝部，因疼痛膝部不能接觸床面為陽性，主要是檢查髖部的屈曲、外展、外旋運(yùn)動(dòng)。另一檢查是托馬斯征(Thomas征)，又稱為髖屈曲畸形試驗(yàn)，檢查方法是病人仰臥硬桌上，檢查者將病人健側(cè)髖膝屈曲，使膝部盡量貼近前胸，患側(cè)下肢不能伸直為陽性，此試驗(yàn)是檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。髖關(guān)節(jié)結(jié)核病人以上兩試驗(yàn)陽性。

　　3.治療原則

　　(1)全身治療：休息、營養(yǎng)和藥物。

　　(2)局部治療：單純滑膜結(jié)核行關(guān)節(jié)腔穿刺注入抗結(jié)核藥物，皮牽引及髖人字石膏固定。單純骨結(jié)核為挽救關(guān)節(jié)，及早病灶清除術(shù)，術(shù)后皮牽引和髖人字石膏固定。全關(guān)節(jié)結(jié)核，早期病人行病灶清除術(shù)，術(shù)后皮牽引。晚期行病灶清除術(shù)同時(shí)關(guān)節(jié)融合，術(shù)后髖人字石膏固定3～6個(gè)月。對(duì)于病變已靜止，關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，稍有活動(dòng)出現(xiàn)疼痛者，可做關(guān)節(jié)融合術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)。有明顯畸形者可行截骨術(shù)矯形。

　　4.輔助檢查

　　(1)X線檢查：髖關(guān)節(jié)結(jié)核行X線檢查雙側(cè)對(duì)比進(jìn)行，早期病變可見骨質(zhì)疏松，進(jìn)行性關(guān)節(jié)腔變窄和邊緣性骨質(zhì)破壞。后期出現(xiàn)死骨、空洞、股骨頭破壞或消失，病理性脫位。

　　(2)CT、MRI檢查;可早期發(fā)生微小病變，獲得早期診斷。

　　(三)膝關(guān)節(jié)結(jié)核

　　發(fā)病率占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，以兒童及青少年多見。

　　1.病理 起病緩慢，以炎性浸潤和滲出為主，關(guān)節(jié)積液較多，進(jìn)一步發(fā)展侵犯骨骼，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。至后期出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為竇道，經(jīng)久不愈?？砂l(fā)生病理性關(guān)節(jié)脫位。病變靜止后，可成為纖維性或骨性強(qiáng)直。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)全身表現(xiàn)：起病緩慢，疲倦、低熱，盜汗、消瘦、貧血、食欲不振等結(jié)核中毒表現(xiàn)。

　　(2)局部表現(xiàn)：膝部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息減輕。膝部腫脹，由于消瘦和肌肉萎縮，細(xì)細(xì)的下肢，加上腫脹粗大的膝關(guān)節(jié)，有“鶴膝”之稱。關(guān)節(jié)內(nèi)積液，浮髕試驗(yàn)陽性。為緩解疼痛膝部半屈狀，日久成為屈曲攣縮，屈曲畸形，關(guān)節(jié)半脫位，骨骺破壞可導(dǎo)致短縮畸形，可有寒性膿腫和竇道，病變靜止后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

　　3.治療原則

　　(1)全身治療：休息、營養(yǎng)、抗結(jié)核藥物治療。

　　(2)局部治療：單純滑膜結(jié)核行關(guān)節(jié)穿刺抽液，注入抗結(jié)核藥物，如滑膜肥厚抽液注藥效果不佳，可行滑膜切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)注抗結(jié)核藥物治療。單純骨結(jié)核病灶清除術(shù)后植骨，石膏固定3個(gè)月。全關(guān)節(jié)結(jié)核早期病人行病灶清除術(shù)，對(duì)15歲以上關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重并有畸形的病人，術(shù)后行關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)，4周后拔除加壓鋼針，改用石膏管固定2個(gè)月以上。

　　4.輔助檢查

　　(1)X線檢查：早期滑膜結(jié)核時(shí)X線片上僅可見髕上囊腫脹，局限性骨質(zhì)疏松。單純骨結(jié)核病變位于中心者，呈磨砂玻璃樣改變，可有空洞和死骨。病期長者關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣性骨腐蝕。后期關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)半脫位等。

　　(2)CT、MRI檢查：可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不易顯示的早期病變，特別是MRI檢查具有早期診斷價(jià)值。

　　(3)關(guān)節(jié)鏡檢查：對(duì)早期滑膜結(jié)核有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)可取病理及鏡下滑膜切除術(shù)。

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