2013年初級(jí)護(hù)師考試外科護(hù)理：骨腫瘤病人的護(hù)理

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　　本節(jié)考點(diǎn)：

　　(1)分類(lèi)和病理

　　(2)臨床表現(xiàn)

　　(3)輔助檢查

　　(4)治療要點(diǎn)

　　(5)護(hù)理措施

　　骨腫瘤是指骨組織及其附屬組織發(fā)生的腫瘤，分為原發(fā)和繼發(fā)，后者即轉(zhuǎn)移瘤。良性腫瘤較為多見(jiàn)，骨肉瘤是較常見(jiàn)的惡性腫瘤，經(jīng)血、淋巴轉(zhuǎn)移而來(lái)的繼發(fā)性腫瘤也較多見(jiàn)。

　　(一)分類(lèi)和病理

　　1.分類(lèi)

　　(1)按腫瘤來(lái)源分類(lèi)：分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者是發(fā)生于骨組織及其附屬組織本身的腫瘤，后者是指發(fā)生在其他組織或器官的惡性腫瘤經(jīng)不同的方式轉(zhuǎn)移而來(lái)。

　　(2)按腫瘤細(xì)胞來(lái)源分類(lèi)：可分為成骨性、軟骨性、纖維性、骨髓性、脈管性和神經(jīng)性等。

　　(3)按腫瘤細(xì)胞所顯示的分化類(lèi)型及所產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)分類(lèi)：可分為良性、惡性，及少數(shù)的臨界瘤。

　　2.病理 骨腫瘤的外科分期是結(jié)合外科分級(jí)(G)、腫瘤區(qū)域(T)及轉(zhuǎn)移(M)來(lái)進(jìn)行的。

　　G代表腫瘤性質(zhì)，G0為良性，G1為低度惡性，G2為高度惡性。

　　T代表腫瘤范圍，T0為囊內(nèi)，T1為間室內(nèi)，T2為間室外。

　　M代表轉(zhuǎn)移，M0無(wú)轉(zhuǎn)移，M1有轉(zhuǎn)移。

　　根據(jù)G、T、M情況進(jìn)行外科分期，大致判斷腫瘤的良惡程度。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.疼痛和壓痛 疼痛和壓痛程度不一，良性腫瘤疼痛及壓痛不明顯、局部發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)無(wú)疼痛和壓痛、邊界清楚。惡性腫瘤，疼痛及壓痛開(kāi)始較輕，以后顯著，最后形成劇烈疼痛。

　　2.腫塊和腫脹 良性骨腫瘤局部腫塊，質(zhì)硬，而腫脹不明顯。惡性骨腫瘤不僅出現(xiàn)腫塊，常在長(zhǎng)管狀骨干骺端腫脹明顯，皮膚發(fā)熱，局部表淺靜脈怒張，表明腫瘤血管豐富。

　　3.功能障礙和壓迫癥狀 近關(guān)節(jié)的骨腫瘤易引起相關(guān)關(guān)節(jié)功能障礙。臨近大血管神經(jīng)的骨腫瘤可壓迫血管神經(jīng)引起相應(yīng)的表現(xiàn)。脊柱腫瘤可壓迫脊髓可出現(xiàn)截癱。

　　4.病理性骨折和脫位 骨干的腫瘤，破壞骨質(zhì)，易發(fā)生病理骨折。骨端的骨腫瘤，關(guān)節(jié)骨遭到破壞，可引起關(guān)節(jié)脫位。

　　5.轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 骨腫瘤可通過(guò)淋巴或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肺、腦和肝等。

　　(三)治療原則

　　根據(jù)骨腫瘤的性質(zhì)、病變部位和范圍、有無(wú)轉(zhuǎn)移等選擇治療方案。

　　1.良性骨腫瘤 一般手術(shù)切除。

　　2.惡性骨腫瘤 采取手術(shù)為主的綜合治療，包括術(shù)前、術(shù)后化療、放療、免疫及中藥治療，力爭(zhēng)既切除腫瘤又保全肢體。

　　(四)輔助檢查

　　1.影像學(xué)檢查

　　(1)X線表現(xiàn)

　　1)骨腫瘤基本改變：骨質(zhì)的破壞或吸收，有些骨腫瘤表現(xiàn)為骨的沉積，稱(chēng)為反應(yīng)骨。這種腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類(lèi)骨，稱(chēng)為腫瘤骨。

　　2)骨膜反應(yīng)：骨內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，可刺激骨膜出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，若骨膜被腫瘤掀起，在骨膜下產(chǎn)生三角形新骨，稱(chēng)為Codman三角，多見(jiàn)于骨肉瘤。若骨膜掀起為階段性或成層狀，形成的骨沉積，X線出現(xiàn)“蔥皮樣”改變，常見(jiàn)于尤文肉瘤。若骨腫瘤生長(zhǎng)迅速，長(zhǎng)出骨皮質(zhì)，伴有血管長(zhǎng)入，自骨皮向外放射，腫瘤骨與反應(yīng)骨呈“日光射線”影像。

　　3)病理性骨折。

　　4)惡性骨腫瘤常規(guī)拍胸片。

　　(2)其他：CT、MRI、 99m锝可清晰顯示腫瘤范圍及轉(zhuǎn)移情況。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查 骨腫瘤病人，除全面化驗(yàn)檢查外，注意檢查血鈣、血磷、酸性磷酸酶和堿性磷酸酶。骨組織迅速破壞時(shí)，血鈣增高;成骨性腫瘤血清堿性磷酸酶升高，如骨肉瘤;男性酸性磷酸酶增高，提示骨腫瘤來(lái)自晚期前列腺癌。

　　3.病理檢查

　　(1)切開(kāi)活檢;

　　(2)穿刺活檢。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.心理護(hù)理 腫瘤病人心理障礙一般比較嚴(yán)重，從確診到正確接受治療有一個(gè)過(guò)程，要在不同階段采取不同的方法與病人進(jìn)行交流。根據(jù)病人的年齡、性別、文化程度、知識(shí)水平、對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，多和病人交談，要同情、關(guān)心、開(kāi)導(dǎo)病人，向其介紹近年來(lái)骨腫瘤治療的進(jìn)展，使其對(duì)骨腫瘤有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，以樂(lè)觀、積極的態(tài)度接受和配合治療。

　　2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)病人多食用高蛋白、高熱量、高維生素和易消化飲食，多食水果、蔬菜，多飲水。對(duì)進(jìn)行化療的病人，食欲極度低下的更應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)行營(yíng)養(yǎng)療法。

　　3.疼痛護(hù)理 惡性骨腫瘤疼痛比較嚴(yán)重，輕痛可保持舒適體位，轉(zhuǎn)移注意力等。較重的疼痛可按“三級(jí)止痛”方案止痛，一級(jí)止痛是應(yīng)用非麻醉性藥物，用于一般疼痛。二級(jí)止痛應(yīng)用弱麻醉性藥物如可待因，用于中度疼痛。三級(jí)止痛應(yīng)用強(qiáng)麻醉性藥物如嗎啡，用于持續(xù)性劇痛。

　　4.化療病人護(hù)理 密切觀察病人的反應(yīng)，注意血液變化，加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)等。

　　5.術(shù)前護(hù)理 根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，下肢手術(shù)病人在術(shù)前2周開(kāi)始股四頭肌收縮練習(xí);術(shù)前3日開(kāi)始備皮;骶尾部手術(shù)術(shù)前3日開(kāi)始服腸道消炎藥，術(shù)前日晚和術(shù)日晨清潔灌腸等。

　　6.術(shù)后護(hù)理

　　(1)觀察病情：觀察生命體征變化;手術(shù)部位有無(wú)出血和感染;石膏固定病人加強(qiáng)石膏護(hù)理。

　　(2)體位：術(shù)后臥位首先取決于麻醉，之后一般患肢抬高，膝部術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲15°，踝關(guān)節(jié)屈90°。髖關(guān)節(jié)外展中立或內(nèi)旋位。

　　(3)控制感染：應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染。

　　(4)指導(dǎo)病人功能鍛煉。

　　(5)術(shù)后疼痛護(hù)理：重視病人術(shù)后傷口疼痛，適當(dāng)止痛有利于病人休息。但要注意術(shù)后3日疼痛不減，反而加重，體溫增高，血中性粒細(xì)胞增多，感染可能性極大。

　　(6)心理護(hù)理：解除病人的憂慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

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