2013婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試：宮外孕的病理分析

更新時間：2012-09-26 14:20:55 來源：|0

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　　1.子宮的變化

　　輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加。因此，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血。有時蛻膜可完整剝離，隨陰道流血排出三角形蛻膜管型;有時則呈碎片排出。排出的組織見不到絨毛，組織學(xué)檢查無滋養(yǎng)細(xì)胞。子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變呈多樣性，除內(nèi)膜呈蛻膜改變外，若胚胎死亡已久，內(nèi)膜可呈增生期改變，有時可見Arias-Stella (A-S)反應(yīng)，鏡檢見內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生，內(nèi)膜腺體細(xì)胞增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突人腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)可能為甾體激素過度刺激所引起，雖對診斷有一定價值，但并非輸卵管妊娠時所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，內(nèi)膜仍可呈分泌反應(yīng)。

　　2.輸卵管妊娠的變化

　　輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅(jiān)韌，妊娠時又不能形成完好的蛻膜，不能適應(yīng)胚胎的生長發(fā)育，因此，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定時期，將發(fā)生以下結(jié)局：

　　(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8-12周。受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，由于輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，終于突破包膜而出血，囊胚可與管壁分離，若整個囊胚剝離落入管腔并經(jīng)輸卵管逆蠕動經(jīng)傘端排出到腹腔，形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，妊娠產(chǎn)物部分排出到腹腔，部分尚附著于輸卵管壁，形成輸卵管不全流產(chǎn)，滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血，血液不斷流出，積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫，量多時甚至流入腹腔。

　　(2)輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，當(dāng)囊胚生長發(fā)育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血管豐富，輸卵管妊娠破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)劇烈，短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，亦可反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。

　　輸卵管間質(zhì)部為通入子宮角的肌壁內(nèi)部分，管腔周圍肌層較厚，因此可以維持妊娠到4個月左右才發(fā)生破裂。由于此處血運(yùn)豐富，其破裂尤如子宮破裂，癥狀極為嚴(yán)重，往往在短時期內(nèi)發(fā)生大量的腹腔內(nèi)出血。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有時內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定，時間久，胚胎死亡或吸收。但長期反復(fù)的內(nèi)出血所形成的盆腔血腫若不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。

　　(3)繼發(fā)性腹腔妊娠：不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，不會再生長發(fā)育，但偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。若破裂口在闊韌帶內(nèi)，可發(fā)展為闊韌帶妊娠。

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