2013年初級護師考試知識點：失血性休克的臨床護理

　　失血性休克的臨床護理是初級護師歷年考試的重要考點，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)總結(jié)相關(guān)知識如下：

　　1、臨床資料本組33例均為2006年1～12月民和縣人民醫(yī)院收治的失血性休克的患者，其中男24例，女9例，年齡在18～55歲，以青壯年多見。其中胸腹傷7例，上肢血管損傷6例，下肢血管損傷11例，顱腦外傷8例，股動脈損傷1例，2例于入院后30min內(nèi)搶救無效死亡。

　　2、搶救與護理2.1一般護理立即將患者安置在搶救室去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善腦灌流。

　　2.2迅速擴充血容量常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時開放尿管。在輸液過程中要嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60mmHg，心率減慢到100次/min以下時，可減慢輸液速度。因嚴重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。

　　2.3保持呼吸道通暢并合理給氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對肌體的危害，同時在吸氧過程中可加強呼吸道管理，及時清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

　　2.4糾正酸中毒由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。

　　2.5改善心功能由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。

　　2.6應(yīng)用血管藥物輔助升高血壓，但必須首先補充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。

　　2.7去除休克病因如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。

　　2.8一般護理2.8.1密切觀察病情注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤表示休克好轉(zhuǎn);同時應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量。

　　2.8.2觀察尿量尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20ml/h，提示腎血流灌注不足虛假素補液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復(fù)，如每小時尿量達30ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。

　　2.8.3注意觀察微循環(huán)的改變患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。

　　2.8.4嚴格執(zhí)行無菌操作原則防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。

　　2.8.5其他護理注射破傷風抗毒素1500u，預(yù)防破傷風，在觀察治療搶救的同時，應(yīng)及時處理及防止并發(fā)癥做好口腔護理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護理，按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。

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