2013年初級護師考試輔導(dǎo)：肺癌病人外科治療的護理

　　(一)病因

　　肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病大多在40歲以上，以男性多見，男女之比約(3～5)：1。肺癌的病因尚不完全明確，認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

　　1.長期大量吸煙：資料表明，多年每日吸煙達40支以上者，肺鱗癌和小細胞癌的發(fā)病率比不吸煙者高4～10倍。

　　2.某些化學(xué)和放射性物質(zhì)的致癌作用：某些工業(yè)部門和礦區(qū)職工，肺癌的發(fā)病率較高，可能與長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)等有關(guān)。

　　3.人體內(nèi)在因素：如免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等，也對肺癌的發(fā)生產(chǎn)生影響。

　　4.近年，在肺癌分子生物學(xué)方面的研究表明，基因突變與肺癌的發(fā)病有密切的聯(lián)系。

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　　(二)病理和分類

　　肺癌起源于支氣管黏膜上皮，可向支氣管腔內(nèi)和(或)鄰近組織生長，并可通過血液、淋巴或支氣管轉(zhuǎn)移擴散。

　　肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的腫瘤，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌。起源于肺段支氣管以下的腫瘤，位置在肺的周圍者稱周圍型肺癌。

　　1.分類 按細胞類型分為下列四種類型：

　　(1)鱗狀細胞癌(鱗癌)：約占50%。50歲以上的男性占大多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中心型;生長速度緩慢，病程較長，對放射和化學(xué)藥物治療較敏感，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

　　(2)小細胞癌(未分化小細胞癌)：發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，多為中心型;惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，對放射和化學(xué)藥物治療雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。

　　(3)腺癌：發(fā)病年齡較小，女性相對多見。多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型，少數(shù)起源于大支氣管。一般生長較慢，但少數(shù)在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。

　　(4)大細胞癌：較少見，多為中心型;癌細胞分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。

　　2.轉(zhuǎn)移途徑

　　(1)直接擴散：癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長，可以造成支氣管腔部分或全部阻塞。癌腫亦可直接擴散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。還可侵犯胸內(nèi)其他組織和器官。

　　(2)淋巴轉(zhuǎn)移：是常見的擴散途徑。癌細胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后到達肺門或氣管隆凸下淋巴結(jié)，或侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)?？v隔和氣管旁以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌同側(cè)，但也可以在對側(cè)，即謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可自腋下或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　(3)血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生在肺癌晚期，通常癌細胞直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流轉(zhuǎn)移到其他器官和組織，常見有肝、骨骼、腦、腎上腺等。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　與肺癌的部位、大小，是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。

　　1.早期：特別是周圍型肺癌多無癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血;大量咯血則很少見。少數(shù)肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。

　　2.晚期 肺癌壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，可發(fā)生與受累組織相關(guān)的征象：①壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹;②壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶啞;③壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高;④侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性;大量積液可引起氣促;⑤癌腫侵犯胸膜及胸壁：有時可引起持續(xù)性劇烈胸痛;⑥侵入縱隔：壓迫食管，引起吞咽困難;⑦上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤：可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運動障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征(Horner征)。

　　少數(shù)肺癌組織可自主性產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。

　　(四)輔助檢查

　　1.胸部X線檢查：在肺部可見塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。有支氣管梗阻，可見肺不張;若腫瘤壞死液化可見空洞。

　　2.痰細胞學(xué)檢查：起源于較大支氣管的中央型肺癌，表面脫落的癌細胞隨痰咳出，若痰中找到癌細胞即可明確診斷。

　　3.支氣管鏡檢查：診斷中心型肺癌的陽性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤大小、部位及范圍，并可取或穿刺組織作病理學(xué)檢查，亦可經(jīng)支氣管取腫瘤表面組織或支氣管內(nèi)分泌物進行細胞學(xué)檢查。

　　4.其他：縱隔鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸腔積液檢查等。

　　(五)治療原則

　　綜合治療，以手術(shù)治療為主，結(jié)合放射、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥以及免疫治療等。

　　1.手術(shù)治療：目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)。肺切除術(shù)的范圍取決于病變的部位和大小。周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術(shù);中心型肺癌，多施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。若癌腫位于一個肺葉內(nèi)，但已侵及局部主支氣管或中間支氣管，為保留正常的鄰近肺葉，避免作一側(cè)全肺切除術(shù)，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端，臨床稱之為支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。如果相伴的肺動脈局部受侵，也可同時作部分切除，端端吻合，稱為支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術(shù)。

　　2.放射治療：是從局部消除肺癌病灶的一種手段。小細胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，肺癌和細支氣管肺泡癌最低。故通常將放射、手術(shù)與藥物療法綜合應(yīng)用，以提高治愈率。晚期病例可經(jīng)姑息性放射療法減輕癥狀。放射療法可引起倦乏、胃納減退、低熱、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纖維化和癌腫壞死液化空洞形成等放射反應(yīng)和并發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)處理。

　　3.化學(xué)治療：對有些分化程度低的肺癌，特別是小細胞癌，療效較好。亦可單獨用于晚期肺癌以緩解癥狀，或與手術(shù)、放射療法綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，提高治愈率。

　　4.中醫(yī)中藥治療：按病人臨床癥狀、脈象、舌苔等辨證論治，部分病人的癥狀可得到改善并延長生存期。

　　5.免疫治療：措施有：①特異性免疫療法：用經(jīng)過處理的自體腫瘤細胞或加用佐劑后，作皮下接種治療;②非特異性免疫療法：用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等藥物激發(fā)和增強人體免疫功能。

　　(六)護理措施

　　1.術(shù)前護理

　　(1)減輕焦慮

　　1)認(rèn)真耐心地回答病人所提出的任何問題，以減輕其焦慮不安或害怕的程度。

　　2)向病人及家屬詳細說明手術(shù)方案及手術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，各種治療護理的意義、方法、大致過程、配合要點與注意事項，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備。

　　3)給予情緒支持，關(guān)心、同情、體貼病人，動員親屬給病人以心理和經(jīng)濟方面的全力支持。

　　(2)糾正營養(yǎng)和水分的不足

　　1)建立良好的進食環(huán)境，提供色香味齊全的均衡飲食，注意口腔清潔，促進食欲。

　　2)營養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補充營養(yǎng)。

　　(3)改善肺泡的通氣與換氣功能，預(yù)防手術(shù)后感染

　　1)戒煙：吸煙可刺激肺、氣管及支氣管，使氣管、支氣管分泌物增加，妨礙纖毛的活動和清潔功能，以致肺部感染。應(yīng)指導(dǎo)并勸告病人戒煙。

　　2)呼吸功能失常病人：應(yīng)用IPPB(間歇式正壓呼吸)治療。

　　3)保持呼吸道通暢：若有大量支氣管分泌物，先行體位引流。若痰液黏稠不易咳出，行超聲霧化，必要時經(jīng)支氣管鏡吸出分泌物。注意觀察痰液的量、顏色、黏稠度及氣味;遵醫(yī)囑給予支氣管擴張藥、祛痰藥等藥物，以改善呼吸狀況。

　　4)注意口腔衛(wèi)生，若有齲齒或上呼吸道感染應(yīng)先治療，以免手術(shù)后并發(fā)肺部感染等合并癥。

　　5)遵醫(yī)囑給予抗生素。

　　(4)手術(shù)前指導(dǎo)

　　1)指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促進肺擴張，并利于術(shù)后配合。

　　2)指導(dǎo)病人練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器，以有效配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

　　3)指導(dǎo)病人在床上進行腿部運動，避免腓腸肌血栓的形成。

　　4)手術(shù)側(cè)手臂及肩膀震動練習(xí)，維持關(guān)節(jié)全范圍運動及正常姿勢。

　　5)介紹胸腔引流設(shè)備，告訴病人在手術(shù)后安放引流管(或胸管)的目的及注意事項。

　　2.術(shù)后護理

　　(1)維持呼吸道通暢：①鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要時吸痰。②觀察病人呼吸頻率、幅度及節(jié)律，以及雙肺呼吸音;病人有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象，若有異常及時報告醫(yī)師，予以處理。③氧氣吸入。④稀釋痰液：若呼吸道分泌物黏稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗生素等藥物行超聲霧化吸入，達到稀釋痰液、消炎、解痙、抗感染的目的。

　　(2)維持生命體征平穩(wěn)：①手術(shù)后2～3小時內(nèi)，每15分鐘測生命體征一次;脈搏和血壓穩(wěn)定后改為30分至1小時測量一次;②注意有無呼吸窘迫的現(xiàn)象。若有異常，立即報告醫(yī)師;③注意有無血壓持續(xù)下降，如有應(yīng)考慮是否為心臟疾病、出血、疼痛、組織缺氧或循環(huán)血量不足所造成。

　　(3)予以合適體位

　　1)病人意識未恢復(fù)時取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸入而致窒息或并發(fā)吸入性肺炎。

　　2)血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位。

　　3)肺葉切除者，采用平臥或左右側(cè)臥位。

　　4)肺節(jié)切除術(shù)或楔形切除術(shù)者，應(yīng)避免手術(shù)側(cè)臥位，最好選擇健側(cè)臥位，以促進患側(cè)肺組織擴張。

　　5)全肺切除術(shù)者，避免過度側(cè)臥，可采取1/4側(cè)臥位，以預(yù)防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。

　　6)若有血痰或支氣管瘺者，取患側(cè)臥位并通知醫(yī)師。

　　7)避免采用垂頭仰臥式，以防因橫膈上升而妨礙通氣。

　　8)若有休克現(xiàn)象，抬高下肢或穿彈性襪，促進下肢靜脈血液回流。

　　(4)減輕疼痛，增進舒適

　　1)遵醫(yī)囑給予止痛藥。注意觀察病人呼吸頻率，是否有呼吸受抑制的征象。

　　2)安排舒適的體位，半臥位時可在病人的頭、頸下置枕頭，以促進舒適，勿將枕頭置于肩下或背部。

　　3)根據(jù)病人的需要及病情允許，協(xié)助并指導(dǎo)病人翻身，以增加病人的舒適度，并有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

　　(5)維持液體平衡和補充營養(yǎng)

　　1)嚴(yán)格掌握輸液的量和速度，防止前負荷過重而導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后病人應(yīng)控制鈉鹽攝入量，一般而言。24小時補液量宜控制在2000ml內(nèi)，速度以20～30滴/分為宜。

　　2)記錄出入水量，維持體液平衡。

　　3)當(dāng)病人意識恢復(fù)且無惡心現(xiàn)象，拔除氣管插管后即可開始飲水。

　　4)腸蠕動恢復(fù)后，即可開始進食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;若病人進食后無任何不適可改為普食，飲食宜高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，以保證營養(yǎng)，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。

　　(6)活動與休息

　　1)鼓勵病人早期下床活動，目的是預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，增進食欲，振奮精神。術(shù)后第1日，生命體征平穩(wěn)，鼓勵及協(xié)助病人下床或在床旁站立移步;帶有引流管者妥善保護;嚴(yán)密觀察病人病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動過速、心悸和出汗等癥狀時，立即停止活動。術(shù)后第2日起，扶持病人圍繞病床在室內(nèi)行走3～5分鐘，以后根據(jù)病人情況逐漸增加活動量。

　　2)促進手臂和肩膀的運動，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強直及失用性萎縮。病人麻醉清醒后，護士可協(xié)助病人進行臂部、軀干和四肢的輕度活動，每4小時1次;術(shù)后第1日開始做肩臂的主動運動。全肺切除術(shù)后的病人，鼓勵取直立的功能位，以恢復(fù)正常姿勢。

　　(7)傷口護理：檢查敷料是否干燥，有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師

　　(8)維持胸腔引流通暢

　　1)按胸腔閉式引流常規(guī)進行護理。

　　2)密切觀察引流液量、色、性狀，當(dāng)引流出多量血液(每小時100～200ml)時，考慮有活動性出血，立即通知醫(yī)師。

　　3)全肺切除術(shù)后的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，為保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液，減輕或糾正明顯的縱隔移位?？勺们榉懦鲞m量的氣體或引流液，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不宜超過1OOml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心臟驟停。

　　拔管：術(shù)后24～72小時病人病情平穩(wěn)，無氣體及液體引流后，可拔除胸引管。

　　(9)出院前指導(dǎo)：①告訴病人出院返家后數(shù)星期內(nèi)，仍應(yīng)進行呼吸運動及有效咳嗽;②保持口腔衛(wèi)生，避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，戒煙;③保持良好的營養(yǎng)狀況，每天保證充分的休息與活動;④若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或有進行性倦怠情形，應(yīng)返院追蹤治療;⑤化療藥物治療過程中，注意血象的變化，定期返醫(yī)院復(fù)查血細胞和肝功能等。

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