中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導：問診[1]

　　問診

　　一、問診的注意事項及內容。

　　(一)一般項目 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等11項。

　　(二)主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時間。如“活動后心悸氣短 2年，下肢水腫2周。”記錄主訴要簡明，不可采用診斷用語(病名)，如：“患心臟病2年”或“患糖尿病1年”。當有下列兩種特殊情況時，可用以下方式記錄：①如病情沒有連續(xù)性時，可記錄“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，2周來氣短、浮腫”;②如當前無癥狀，診斷和入院目的又十分明確時，可記錄為“白血病復發(fā)2周，要求入院化療”或“發(fā)現(xiàn)膽囊結石2月，入院接受手術治療”。

　　(三)現(xiàn)病史：是病史的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程，必須認真、詳細的詢問。

　　1、起病的情況及患病的時間，詢問患者的疾病是急起還是緩起，不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等。有的起病緩慢，如肺結核、腫瘤等?；疾〉臅r間是指起病到就診或入院的時間，根據(jù)病人的情況可用年、月、日、時、分鐘計算。

　　2、主要癥狀特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。這些對于了解是何系統(tǒng)或器官的疾病及其病變的范圍和性質有很大的幫助。例如消化性潰瘍，主要癥狀特點為上腹痛，其性質為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在數(shù)年中反復發(fā)作或緩解，秋末春初加重等特點。

　　3、病因與誘因 問診時盡可能了解本次發(fā)病的有關病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調等)，有助于對疾病的診治和預防。

　　4、病情的發(fā)展與演變 指在患病過程中主要的癥狀加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀。例如肺結核合并肺氣腫的患者?？稍诨顒雍髿獯?，如突然出現(xiàn)胸痛和嚴重呼吸困難，應考慮有自發(fā)性氣胸的可能。

　　5、伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據(jù)。因為不同疾病可出現(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必須要問清伴隨癥狀診斷才有方向，例如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可能。但是當某一癥狀按一般規(guī)律應出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應將其記錄于現(xiàn)病史中以備進一步觀察，因為這種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。

　　6、診治經(jīng)過 患者在本次就診前接受過其他醫(yī)療單位診治時，應詢問作過什么檢查?結果如何?診斷什么病?用過什么藥物治療(包括藥名、劑量、途徑、用藥時間)?療效如何?

　　7、病程中的一般情況 應記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對全面評估患者的病情，預后以及應采取什么輔助治療是很有用的。

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