中醫(yī)病案學(xué)習(xí)淺談、中醫(yī)病歷病案(二)

　　東垣治一婦麻木，六脈中俱得弦洪緩相合，按之無力。弦在其上，是風(fēng)熱下陷入陰中，陽道不行。其證閉目則渾身麻木，晝減夜甚，覺而目開，則麻木漸退，久則止，懼而不睡。身體重，時有痰嗽，覺胸中常是有痰而不利，時煩躁，氣短促而喘，肌膚充盛，飲食大小便如常，為畏麻木不敢合眼為最苦。觀其色脈形病，相應(yīng)而不逆，經(jīng)曰：陽病瞑目而動輕，陰病閉目而靜重。又云：諸病皆屬于目。靈樞曰：開目則陽道行，陽氣遍布周身，閉目則陽道閉而不行，如晝夜之分，知其陽摔而陰旺也。且麻木為風(fēng)，皆以為然。細(xì)校之，則有區(qū)別耳。久坐而起，亦有麻木，喻如繩縛之人，釋之覺麻作，良久自已。以此驗(yàn)之，非有風(fēng)邪，乃氣不行也。當(dāng)補(bǔ)肺中之氣，則麻木自去矣。如經(jīng)脈中陰火乘其陽分，火動于鐘而麻木，當(dāng)兼去其陰火，則愈矣。時痰嗽者，秋涼在外，淫在上而作也，宜以溫劑實(shí)其皮毛。身重脈緩者，濕氣伏匿而作也，時見躁作，當(dāng)升陽助氣，益血，微泄陰火，去濕，通行經(jīng)脈，調(diào)其陰陽，則已。非臟腑之本有邪也。遂以補(bǔ)氣升陽和中湯主之。黃 五錢，人參叁錢，炙甘草四錢，陳皮二錢，歸身二錢，生草根一錢，去腎熱，佛耳草四錢，白芍叁錢，草豆蔻一錢半，益陽退寒，黃柏一錢，酒洗除濕泄火，白術(shù)二錢，蒼術(shù)錢半，除熱調(diào)中，白茯苓一錢，除濕導(dǎo)火，澤瀉一錢，用同上，升麻一錢，行陽明經(jīng)，柴胡一錢。又父咀，每服叁錢，水二大盞，煎至一盞，去渣稍熱服，早飯后午飯前服之，至八貼而愈。

　　――《名醫(yī)類案?卷五》

　　【評述】金元時期，中醫(yī)各種流派興盛，學(xué)術(shù)走向思辨特色。本案中，理、法、芳、藥、對癥，絲絲剖析，分毫入扣。對于氣虛麻木的機(jī)理作了深入闡釋。同時，由于各流派風(fēng)格的形成，其用藥也體現(xiàn)出不同的規(guī)律。如李東垣提倡升補(bǔ)脾氣的思想，其治療中即大多貫穿著補(bǔ)氣升陽的治法。這既是其獨(dú)有特色，也可以說是其局限之處。

　　例四：明清時期

　　謝映廬剖病――細(xì)

　　家萬生廷詔之子，春杪遠(yuǎn)歸，頭痛寒熱，默默欲睡，醫(yī)者不知風(fēng)溫之癥當(dāng)用清涼之法，誤作傷寒之病，而以辛溫之藥，漸至神識昏迷，譫語不食，大便不通，小溲或遺，與水則啜一口，與粥亦啜一口，。延余兩門人同治，汪生爭用附子、干姜，陳生爭用芒硝、大黃，兩爭莫決，急延余視，兩生俱稱脈象模糊，余診亦然，及決齒視，舌白干刺，唇雖干而色稍淡，脈與證參，病邪不在臟腑，僅在叁焦。因謂汪生曰：爾以為諸虛乘寒，有神虛譫語之例耶，但舌不應(yīng)干刺。又謂陳生曰：爾以為叁陽傳經(jīng)，有胃實(shí)譫語之條也，然舌色不應(yīng)盡白。究竟溫臟功腑，俱屬僨事。蓋此證乃風(fēng)溫?zé)嵝懊杀紊辖箽夥?，致令肺氣痹極，古稱郁冒者即此證也。但有入氣入血之分，若入血分，則邪在膳中之內(nèi)，此則僅入氣分耳。夫肺主氣，氣阻血亦不行，故脈模糊，然亦重按觸指，上焦不清，則包中之絡(luò)脈蒙蔽，故神昏譫語也。浮障之邪，唯與輕清味淡之藥，可得去也。汪生問：小便自遺如何?答曰：曷不聞肺與膀胱司氣化，熱甚而陰挺失職乎。陳生又問：大便不通如何?曰：肺與大腸相表里，且天氣不布，地道亦阻之說，吾已講明有素，何遽忘耶?兩生愕然，促以疏方，揀用杏仁、杷葉、知母、通草、蔞皮、山梔皮、竺黃、燈草。藥下安睡，大便果通。次早復(fù)視，能述病苦，再加琥珀鎮(zhèn)心安神而安，仍以清肺藥而健。

　　――《謝映廬醫(yī)案》

　　【評述】明清繼承金元時期的分析思辨?zhèn)鹘y(tǒng)，并將其向縱深發(fā)展，例如溫病學(xué)派、命門學(xué)派都是其代表。中醫(yī)的“辨證論治”思想也是在這一時期得到豐富和完善。本案中大便不通，小溲或遺，看似傷寒重證;而譫語不食，神識昏迷，脈象模糊，一般都容易向邪蒙心包考慮。但作者通過對舌象的詳細(xì)辨別和病機(jī)的深入揣摩，診斷出風(fēng)濕閉肺之證。這種重視細(xì)節(jié)分析鑒別的方法，是這一時期的典型特色。同時用藥精巧靈活，不拘成方，也是大多數(shù)醫(yī)家的特點(diǎn)。在這一時期，醫(yī)案的記述開始詳細(xì)而有條理，使讀者更易學(xué)習(xí)領(lǐng)會。

　　例五：民國至當(dāng)代

　　蒲輔周治咳――精

　　患兒，男，3個月，因發(fā)熱四天，咳嗽，氣促，抽風(fēng)兩次，于1961年2月24日住某醫(yī)院。住院檢查摘要：體溫39.4度，脈搏106次/分，發(fā)育及營養(yǎng)中等，右肺叩診稍濁，兩肺呼吸音粗糙，有干羅音及小水泡音，以右肺為著。腸鳴音略亢進(jìn)。血化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)12900/立方毫米，中性68%，淋巴32%.胸透：右肺上下均可見片狀陰影，肺文理模糊。臨床診斷：腺病毒肺炎。病程與治療：患而于2月21日突然發(fā)熱，咳嗽，有少量痰，伴有腹瀉，日四五次，為黃色溏便，精神萎頓，吃奶少，兩天后咳嗽氣喘加重，連續(xù)在某門診部治療，用退熱消炎止咳等西藥未效。2月24日突發(fā)抽風(fēng)兩次，每次持續(xù)叁、四秒鐘，兩次間隔時間較短，當(dāng)即住院。證見高燒無汗，煩燥哭鬧，時有驚惕不安等，先用土、紅霉素等西藥，并服大劑麻杏石甘湯復(fù)以銀翹散加味，寒涼徹?zé)?，癥狀未見改善，即停用紅霉素。于28日請蒲老會診。當(dāng)時高燒40度，仍無汗，面色青黃，咳而喘滿，膈動足涼，口周圍色青，唇淡，脈浮滑，指紋青，直透氣關(guān)以上，舌質(zhì)淡，苔灰白，胸腹?jié)M。此屬感受風(fēng)寒，始宜辛溫疏解，反用辛涼苦寒，以致表郁邪陷，肺衛(wèi)不宣。治擬調(diào)和營衛(wèi)，透邪出表，苦溫合辛溫法。用桂枝加厚樸杏子加味。處方：桂枝1.5克 白芍1.8克 炙甘草1.5克 生姜二片 大棗二枚 厚樸1.5克 杏仁十粒 僵蠶3克 前胡1.5克 一劑。藥后有微汗出，體溫漸退，精神好。

　　【評述】這是由蒲輔周的第子整理出的一份標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)臨床醫(yī)案，案中理、法、方、藥齊備，中、西醫(yī)資料完整，是典型的當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)案。本案體現(xiàn)出蒲老精深的臨床造詣。桂枝加杏子湯治療咳嗽人所共知，但是患兒高熱無汗，驚惕抽搐，能在這種情況下用桂枝加厚樸杏子湯就非常人所能。蒲老抓住面色青黃，舌淡苔灰白，膈動足涼，胸腹?jié)M而斷為表郁內(nèi)陷，而且前方過用苦寒，故以桂枝加厚樸杏子溫通宣散。反觀其高熱無汗，為邪郁不宣之象;驚惕抽搐，為表虛經(jīng)氣不固之象。這反映出臨床辨證要綜合判斷，不能以一隅而概全貌。

　　案中同時記錄了西醫(yī)的化驗(yàn)和體征，這是當(dāng)代中醫(yī)醫(yī)案的一個特點(diǎn)。顯然蒲老不是從這些化驗(yàn)和體征中得到治療線索，它們一般只是證明西醫(yī)的診斷，同時用以表明病案的規(guī)范化。而且病案的敘述也不同于以往歷代襲傳的跳越思維模式，更加客觀而詳實(shí)。雖然少了些高山流水的意境，但對于初學(xué)者來講，卻更容易入門。