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心臟再灌注損傷的功能、形態(tài)和代謝

更新時間:2009-10-19 15:27:29 來源:|0 瀏覽0收藏0

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摘要 心臟再灌注損傷的功能、形態(tài)和代謝

  近年來研究再灌注損傷已從動物實驗進人臨床研究,特別是臨床運用血管造影術(shù)、開心手術(shù)和心臟移植等打開了再灌注損傷臨床研究的領(lǐng)域:

  1、對心電活動的影響:心肌細胞急性缺血時的電生理改變主要有靜息電位降低,動作電位上升的速度變慢,時值縮短,興奮性和傳導(dǎo)性降低,一些快反應(yīng)細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)細胞。在心電圖上則表現(xiàn)為缺血心肌對應(yīng)部位ST段抬高,R波振幅增加。再灌注使缺血中心區(qū)R波振幅迅速降低,ST段高度恢復(fù)到原水平,Q波很快出現(xiàn),并常常出現(xiàn)心律失常。一般認為ST段抬高和R波高度增加是心肌急性缺血損傷在心電圖上的表現(xiàn)。早期恢復(fù)灌注,該損傷是可逆的,再灌注后的發(fā)生R波高度降低,Q波迅速形成,則表示心肌有不可逆損傷。心肌缺血后對激動的傳導(dǎo)時間延長,心電活動出現(xiàn)碎裂,自律性增強,均為心律失常創(chuàng)造了條件。再灌注后心臟由竇性心律轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?,或由室性心動過速轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?,這是由規(guī)律、迅速、反復(fù)的室性異位活動的結(jié)果。狗在心肌缺血再灌注后心律失常發(fā)生率為50%-70%,大鼠為80%-90%,人冠狀動脈內(nèi)用鏈激酶作溶栓治療后,其心律失常發(fā)生率可高達80%。室顫發(fā)生后常引起心功能急劇紊亂而致猝死。

  而灌注性心律失常的主要機制與缺血心肌與正常心肌之間傳導(dǎo)性和不應(yīng)期差異,導(dǎo)致興奮折返有關(guān);也與α受體對兒茶酚胺反應(yīng)性增強、自律性升高及致顫閾值降低有關(guān)。大量鉀外逸,大量代謝產(chǎn)物蓄積,氧自由基攻擊導(dǎo)致的膜脂質(zhì)過氧化,這也是心律失常發(fā)生的主要機制。

  2、再灌注對心功能的影響:短期缺血再灌注心功能可得到恢復(fù),若阻斷冠脈1小時后再灌注,血液動力學(xué)常常進一步惡化,靜止張力逐漸升高,而發(fā)展張力逐漸下降,±dp/dt進一步降低,左室舒張末壓增加,血管阻力和每搏功降低,總心肌耗氧量增加,尤其在出現(xiàn)嚴重心律不齊(室顫)后,±dp/dt可降到零。目前臨床運用超聲心動技術(shù),結(jié)合彩色多普勒,可直接觀察患者再灌注對心肌收縮力的影響。

  近年來焦點集中在研究“遲呆”心肌(stunnedmyocardium),當(dāng)短期缺血早期恢復(fù)灌注時,雖然能預(yù)防心肌梗死,但心肌收縮功能不能迅速恢復(fù),在較長一段時間內(nèi)(數(shù)天到數(shù)周),心肌收縮功能低下,甚至處于無功能狀態(tài)(nonfunctionstate)。

  Braunwald把這種心肌稱為“遲呆”心肌或心肌頓挫,即此時心肌仍處于可逆性損傷,仍然存活,最終能恢復(fù)全部心舒縮功能。“遲呆”心肌發(fā)生的機制主要與ATP恢復(fù)較慢、鈣超載和自由基損傷心肌有關(guān)。

  除了心功能低下外,還發(fā)現(xiàn)冠狀血管在再灌后4小時對腺苷類擴血管物質(zhì)的反應(yīng)明顯降低,腺苷灌注后,冠脈的血管阻力比沒有缺血的阻力高2倍,稱為微血管“遲呆”(microvascular“stunning”)。血管“遲呆”也不是心肌血管壞死,仍屬可逆性損傷。血管“遲呆”的可能性機制與毛細血管被白細胞堵塞、血管平滑肌反應(yīng)性降低、心肌間質(zhì)水腫以及內(nèi)皮細胞功能障礙,產(chǎn)生前列環(huán)素和內(nèi)皮細胞源性舒張因子減少有關(guān)。

  持久的心肌缺血的(冠脈阻斷2小時以上)后再灌注,則收縮功能的異常成為不可逆。心功能和血流動力學(xué)則進一步惡化。

  3、再灌注對心肌代謝的影響:短時間的缺血再灌注,可使心肌代謝迅速改善并恢復(fù)正常,但缺血時間較長后再灌注反而使心肌代謝障礙更為嚴重,ATP/ADP的比值進一步降低,ATP和CP含量迅速下降,氧化磷酸化障礙,線粒體不再對ADP反應(yīng)。特別是當(dāng)線粒體內(nèi)鈣的高度聚積后,導(dǎo)致不可逆性損傷。如缺血阻斷1小時以上再灌注使受損細胞內(nèi)ATP和總核酸含量以及ATP/ADP比值進一步降低,并使冠狀竇血液中肌酸磷酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶濃度急劇增高。

  4、再灌注對心肌超微結(jié)構(gòu)的影響:冠脈阻斷40分鐘,缺血區(qū)心肌水電解質(zhì)含量與非缺血區(qū)相似,但再灌注2分鐘后,就會出現(xiàn)細胞內(nèi)水、Na+、Cl―和Ca2+含量明顯增加,電鏡觀察到細胞水腫,細胞膜損傷加重,細胞攣縮加重,某些線粒體嵴破裂消失,線粒體內(nèi)Ca2+大量蓄積,形成致密顆粒,肌原纖維斷裂,節(jié)段性溶解和收縮帶形成。再灌注可造成心肌梗死,壞死組織內(nèi)有明顯的出血。

  再灌注也可使毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹加重,胞漿形成突起物伸向管腔,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張成大小不一的空泡,引起管腔變窄,甚至阻塞,同時血小板、白細胞聚集與阻塞。上述變化使心肌恢復(fù)灌流后,仍可使部分心肌得不到血液供應(yīng),出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象。這些不可逆改變在心內(nèi)膜下更易發(fā)生。

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