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2008年國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師生物化學(xué)復(fù)習(xí)資料(七)

更新時間:2009-10-19 15:27:29 來源:|0 瀏覽0收藏0

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2008年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師基礎(chǔ)科目一(生物化學(xué)部分)
鈣磷代謝和酸堿平衡

一、主要內(nèi)容
(十二)鈣磷代謝
2.鈣磷的吸收
(1)吸收部位(2)吸收形式(3)影響吸收的因素
3.血鈣與血磷
(1)濃度(2)血鈣的存在形式(3)鈣磷乘積及其意義
4.鈣磷代謝的調(diào)節(jié)環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
(1)甲狀旁腺激素(2)降鈣素(3)1,25-二羥維生素D3
(十三)酸堿平衡
1.體內(nèi)酸性和堿性物質(zhì)的來源:
(1)酸性物質(zhì)的來源(2)堿性物質(zhì)的來源
2.酸堿平衡的調(diào)節(jié):
(1)血液的緩沖作用(2)肺在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用(3)腎在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用
3.判斷酸堿平衡的生化指標(biāo)及其臨床意義
(1)血液PH(2)二氧化碳分壓(3)實際碳酸氫鹽與標(biāo)準碳酸氫鹽
(4)緩沖堿(5)堿剩余

二、內(nèi)容講解
(十二)鈣磷代謝
同學(xué)們應(yīng)重點掌握:2.鈣磷的吸收(1)吸收部位(2)吸收形式(3)影響吸收的因素
3.血鈣與血磷(1)濃度(2)血鈣的存在形式(3)鈣磷乘積及其意義
4.鈣磷代謝的調(diào)節(jié)(1)甲狀旁腺激素(2)降鈣素(3)1,25-二羥維生素D3

2.鈣磷的吸收
(1)吸收部位
主要在酸度較大的小腸上段,特別是十二指腸和空腸。
(2)吸收形式
食物中的鈣多為不溶性鹽,在酸性環(huán)境中溶解度增大,有利于吸收,吸收的主要形式是Ca2+。食物中的磷脂、磷蛋白和磷酸酯,經(jīng)水解成無機磷酸鹽,以H2PO4-、HPO42-形式被吸收。
(3)影響吸收的因素環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
①維生素D:維生素D的活性形式是1,25-(OH)2D3,可促進小腸細胞中鈣結(jié)合蛋白的合成,進而促進小腸對鈣、磷的吸收。
②飲食:食物中鈣的含量越豐富越有利于吸收;能降低腸道pH的食物如乳酸、氨基酸等可促進鈣、磷的吸收;食物中的鈣、磷比例為2:1時有利于鈣的吸收;食物中過多的堿性磷酸鹽、草酸鹽和植酸等,可與Ca2+結(jié)合阻礙鈣的吸收;食物中過多的Ca2+、Mg2+、Fe3+易與磷形成不溶性鹽而影響磷的吸收。
③年齡:鈣的吸收率與年齡成反比,嬰兒為50%,兒童為40%,成人低些,老年人更低。磷的吸收率較鈣高,約為70%。
3.血鈣與血磷
(1)濃度
血漿(清)中的鈣稱為血鈣。正常人血鈣含量為2.25~2.75mmol/L(9~11mg/dl)。
血漿中的H2PO4-和HPO42-稱為血磷,因測定時較困難,通常以無機磷表示。正常人血磷水平為0.97~1.6mmol/L(3.5~5.0mg/dl)。環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
(2)血鈣的存在形式

血鈣以結(jié)合鈣和離子鈣兩種形式存在,各約占50%。結(jié)合鈣中大部分是蛋白結(jié)合鈣,占45%,少部分與檸檬酸鈣和碳酸氫鈣等結(jié)合。由于血漿蛋白結(jié)合鈣不能透過毛細血管壁稱之為非擴散鈣,Ca2+、檸檬酸鈣、碳酸氫鈣等可透過毛細血管壁稱之為可擴散鈣。
血鈣中發(fā)揮生理作用的只有游離的Ca2+。Ca2+與蛋白結(jié)合鈣處于動態(tài)平衡狀態(tài),此平衡受血液酸堿度的影響,當(dāng)血中[H+]↑時,如代謝性酸中毒,血[Ca2+]↑;當(dāng)代謝性堿中毒時,[HCO3-]↑可致血[Ca2+]↓。
(3)鈣磷乘積及其意義
鈣、磷濃度以mg/dl表示時,正常人[Ca]×[P]=35~40。臨床上常以兩者的乘積作為觀察成骨作用的指標(biāo)。當(dāng)乘積>40時,鈣磷以骨鹽形式沉積于骨組織;若乘積<35時,則成骨作用不能順序進行,甚至可使骨鹽溶解發(fā)展成佝僂病或骨質(zhì)軟化癥。
4.鈣磷代謝的調(diào)節(jié)
機體對鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)是極為精細的。
(1)甲狀旁腺激素(PTH)
①對骨的作用:通過加強破骨細胞的活動促進骨鹽溶解。
②對腎的作用:促進腎小管對Ca2+的重吸收和對磷的排泄。
PTH的作用結(jié)果是使血鈣升高,血磷降低。
(2)降鈣素(CT)
①對骨的作用:與PTH作用拮抗,主要通過抑制破骨細胞活性,阻止骨鹽的溶解與骨基質(zhì)的分解。
②對腎的作用:抑制腎小管對鈣、磷的重吸收,使尿鈣、尿磷排出增多。
CT的作用結(jié)果是使血鈣、血磷均降低。
(3)1,25―二羥維生素D3
①對小腸的作用:促進小腸對鈣、磷的吸收。
②對骨的作用:既可通過增加破骨細胞的形成和活性,促進骨的溶解,又可刺激成骨細胞分泌膠原蛋白及骨有機質(zhì)的成熟,促進成骨作用。整體地看則有利于骨骼的更新和重建。
③對腎的作用:促進腎小管對鈣、磷的重吸收。
1,25-(OH)2-D3的作用結(jié)果是使血鈣、血磷均增高。
例題:能使血鈣和血磷均降低的激素是:
A 降鈣素    B 腎上腺素     C 甲狀旁腺激素     D 1,25―二羥維生素D3     E 生長激素
答案:A環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com

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(十三)酸堿平衡
同學(xué)們應(yīng)重點掌握:1.體內(nèi)酸性和堿性物質(zhì)的來源:(1)酸性物質(zhì)的來源(2)堿性物質(zhì)的來源
2.酸堿平衡的調(diào)節(jié):
(1)血液的緩沖作用(2)肺在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用(3)腎在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用
3.判斷酸堿平衡的生化指標(biāo)及其臨床意義
(1)血液pH(2)二氧化碳分壓(3)實際碳酸氫鹽與標(biāo)準碳酸氫鹽(4)緩沖堿(5)堿剩余

1.體內(nèi)酸性和堿性物質(zhì)的來源
(1)酸性物質(zhì)的來源
①揮發(fā)酸
體內(nèi)的碳酸(H2CO3)稱為揮發(fā)酸,由體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生的CO2(成人每日約400~460L)與H2O化合生成。
②固定酸
體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生的不能由肺排出,而只能由腎排出的酸性物質(zhì),稱為固定酸。例如:β-羥丁酸、乙酰乙酸、乳酸、尿酸、磷酸、硫酸等。固定酸的另一個來源是食物及某些藥物。
(2)堿性物質(zhì)的來源
①食物攝入
膳食中的堿性食物如水果、蔬菜等,食入后可使體內(nèi)堿性物質(zhì)增多,這是堿性物質(zhì)的主要來源??诜承┧幬锶缧√K打也可增加體內(nèi)堿性物質(zhì)的含量。
②代謝產(chǎn)生

一般膳食情況下,正常人體內(nèi)產(chǎn)生的酸性物質(zhì)多于堿性物質(zhì)。
2.酸堿平衡的調(diào)節(jié)
(1)血液的緩沖作用
1)血液的緩沖體系
①血漿的緩沖體系
NaHCO3    Na2HPO4   Na-Pr
H2CO3     NaH2PO4   H-Pr         (Pr:血漿蛋白)
②紅細胞的緩沖體系
KHCO3,K2HPO4,K-Hb,K-HbO2
H2CO3   KH2PO4  H-Hb  H-HbO2    (Hb:血紅蛋白)
血漿中NaHCO3/H2CO3緩沖體系最為重要,因其含量多,緩沖能力強,其含量與比值直接與血液pH有關(guān),其比值為20/1時,血液pH=7.40。紅細胞中以血紅蛋白和氧合血紅蛋白緩沖體系最重要,主要負責(zé)對揮發(fā)酸的緩沖。
2)緩沖作用環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
①對固定酸的緩沖主要靠NaHCO3,將酸性較強的固定酸(HA)轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝暂^弱的揮發(fā)酸(H2CO3),后者可由血液帶到肺部分解成CO2呼出。
②對揮發(fā)酸的緩沖:主要靠血紅蛋白緩沖體系完成。當(dāng)大量CO2擴散入紅細胞與水生成H2CO3時,KHb與之反應(yīng)生成酸性較弱的HHb。同時生成的HCO-運輸?shù)椒尾繒r,與HHbO2反應(yīng)生H2CO3,后者迅速分解成H2O與CO2呼出體外。血液在流經(jīng)組織和肺部時,紅細胞和血漿之間進行著HCO3-和C1-的交換,以維持紅細胞內(nèi)外的電中性,這種現(xiàn)象稱氯離子的轉(zhuǎn)移。
③對堿的緩沖:主要由H2CO3與之起反應(yīng)。環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
(2)肺在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用
肺主要通過調(diào)節(jié)CO2的排出量來調(diào)節(jié)血中H2CO3濃度,以維持血漿中NaHCO3/H2CO3的正常比值。血中PCO2↑或pH↓時,呼吸中樞興奮,呼吸加深加快,CO2排出量增多,使血中H2CO3濃度降低。反之,呼吸變淺變慢,CO2排出量減少,血中H2CO3升高。
(3)腎在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用
腎的作用主要是通過排出和回收酸性或堿性物質(zhì)來調(diào)節(jié)血漿NaHCO3含量。這種作用是通過腎小管上皮細胞H+-Na+交換過程完成的。H+-Na+交換主要有三種方式:
①NaHCO3的重吸收
主要在近曲小管進行,占重吸收量的80%~85%。
腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶(CA),催化H2O與CO2生成H2CO3,H2CO3解離產(chǎn)生HCO3-和H+,H+分泌入管腔,與小管液中NaHCO3的Na+進行交換,Na+與小管上皮細胞中的HCO3-結(jié)合成NaHCO3進入血液,而泌入管腔中的H+與小管中NaHCO3的HCO3-結(jié)成H2CO3后者分離為H2O與CO2。CO2可擴散入腎小管細胞再被利用。這一過程使血液中NaHCO3的增加量與小管液中NaHCO3的減少量相等,即相當(dāng)于原尿中的NaHCO3被重吸收入血。
②尿液的酸化
原尿中Na2HPO4中的Na+也經(jīng)過上述途徑與H+交換,使原尿中Na2HPO4/NaH2PO4比值逐漸變小,尿中NaH2PO4增加,尿液酸化。通過這種方式,也可將原尿中有機酸鹽中的Na+回收,使有機酸以原形(如乙酰乙酸、β-羥丁酸等)排出體外。
③NH3的分泌
主要在腎遠曲小管進行。遠曲小管分泌的NH3主要來自血液中的谷氨酰胺,經(jīng)腎小管上皮細胞內(nèi)谷氨酰胺酶水解產(chǎn)生與H+結(jié)合生成NH4+,同時與原尿中NaCl、Na2SO4等中的Na+交換,Na+與HCO3-結(jié)合成NaHCO3進入血液,而NH4+則與C1-或SO42-結(jié)合成銨鹽形式隨尿排出。
NH3的分泌,使尿液中H+濃度減少,有利泌H+的進行,促進了固定酸的排出。因此,血液pH↓時,尿銨鹽量增加。
3.判斷酸堿平衡的生化指標(biāo)及臨床意義
環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com(1)血液pH
pH是H+離子濃度([H+])的負對數(shù)(pH=-lg[H+])。血液pH一般是指動脈血漿的pH值,正常參考范圍是7.35~7.45。血漿pH<7.35為失代償性酸中毒,pH>7.45為失代償性堿中毒。但血液pH值正常并不能排除酸堿失衡,因為很可能處于代償期。單憑血液pH的變化也不可能區(qū)別是呼吸性還是代償性酸堿失衡。

(2)二氧化碳分壓(PCO2)
PCO2是指物理溶解于血漿中的CO2所產(chǎn)生的張力。正常人動脈血PCO2參考范圍為4.5~6.0kPa,平均為5.3kPa。PCO2可用于衡量肺泡通氣量,是判斷呼吸性酸堿失衡的良好指標(biāo)。動脈血PCO2>6.0kPa提示肺泡通氣不足,體內(nèi)有CO2蓄積;PCO2<4.5kPa提示肺泡通氣過度,CO2排出過多。
(3)實際碳酸氫鹽與標(biāo)準碳酸氫鹽
反映血漿碳酸氫鹽濃度的指標(biāo)有實際碳酸氫鹽(AB)和標(biāo)準碳酸氫鹽(SB)兩種。AB是指血漿中HCO3-的實際含量,即用與空氣隔絕的血液標(biāo)本測得血漿中HCO3-的真實含量。它反映了血液中代謝性成分的含量,但也受呼吸因素的影響。
SB是指血液在標(biāo)準條件下(Hb的氧飽和度為100%,PCO2為5.3kPa溫度37℃)測得的血漿中HCO3-的含量,也即在呼吸功能完全正常條件下HCO3-的含量,故不受呼吸因素的影響,是判斷代謝性酸堿變化的理想指標(biāo)。AB、SB正常參考范圍:24±2mmol/L
正常時SB=AB,兩者差別在±1mmol/L以內(nèi)。當(dāng)AB>SB時,提示體內(nèi)有CO2蓄積,為呼吸性酸中毒;若AB(4)緩沖堿(BB)
BB是指血液中全部有緩沖作用的堿的總和,包括血漿和紅細胞中的HCO3-、HPO42-、血紅蛋白和血漿蛋白等。因此,BB可分為血漿緩沖堿(BBP)和全血緩沖堿(BBb)。
BBP正常參考范圍:41~42mmol/L;BBb正常參考范圍:45~52mmol/L
BBb不受呼吸性因素影響,是反映代謝性成分的指標(biāo),BBb降低見于代謝性酸中毒,升高見于代謝性堿中毒。
(5)堿剩余(BE)
BE或堿缺失(BD)是指在標(biāo)準條件下(與測SB相同),將1L全血或血漿的pH調(diào)到7.40時所消耗的酸(HCl)或堿(NaOH)的量,以mmol/L表示。如果用酸滴定,結(jié)果以正值表示,即為BE;如果用堿滴定,結(jié)果以負值表示,稱為堿缺失(BD)。BE的正常參考范圍是±3mmol/L。
BE是觀察代謝性酸堿失衡的較為方便的指標(biāo),也是糾正病人血液pH應(yīng)予補充酸或堿的毫摩爾數(shù)的理論值。BE<-3mmol/L時,提示為代謝性酸中毒;BE>+3mmol/L時,提示為代謝性堿中毒。
例題(單選):通常情況下血漿pH的正常范圍是7.35~7.45,當(dāng)血漿pH>7.45時為:
A 失代償性酸中毒      B 失代償性堿中毒    C 呼吸性酸中毒    D 呼吸性堿中毒
答案:B

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在線作業(yè):
1.鈣磷的吸收的主要部位是:
A 胃            B 回腸             C 十二指腸            D 盲腸               E 結(jié)腸
答案:C
注:鈣磷的吸收的主要部位主要在酸度較大的小腸上段,特別是十二指腸和空腸。
2.鈣的吸收形式是:環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
A Ca2+             B Ca             C 鈣鹽             D 碳酸鈣             E 碳酸氫鈣
答案:A
3.磷的吸收形式是:
A 磷蛋白          B H2PO4- 和HPO4-        C 磷脂           D 磷酸酯            E 磷酸鈣
答案:B
4.影響鈣磷吸收的維生素是:
A 維生素A           B 維生素B1         C 維生素D        D 維生素C       E 維生素K
答案:C
注:維生素D的活性形式是1,25-(OH)2D3,可促進小小腸細胞中鈣結(jié)合蛋白的合成,進而促進小腸對鈣、磷的吸收。
5.下列不是血鈣的存在形式的是:
A 碳酸氫鈣          B 離子鈣          C 蛋白結(jié)合鈣        D 磷酸鈣        E 檸檬酸鈣
答案:D

6.能使血鈣升高,血磷降低的激素是:
A 降鈣素      B 腎上腺素         C 甲狀旁腺激素        D 1,25―二羥維生素D3       E 生長激素
答案:C
注:甲狀旁腺激素能使血鈣升高,血磷降低。
7.能使血鈣和血磷均升高的激素是:
A 降鈣素       B 腎上腺素         C 甲狀旁腺激素        D 1,25―二羥維生素D3      E 生長激素
答案:D
注:1,25-(OH)2-D3的作用結(jié)果是使血鈣、血磷均增高。
8.下列屬于體內(nèi)揮發(fā)酸的是:
A β-羥丁酸          B 乙酰乙酸          C H2CO3            D 乳酸           E磷酸
答案:C
9.腎的NaHCO3 重吸收的主要部位環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com是:
A 近曲小管         B 遠曲小管         C 腎小體         D 腎小管遠端        E 腎小管未端
答案:A
10.在標(biāo)準條件下,將1L全血或血漿的pH調(diào)到7.40時所消耗酸的量,結(jié)果以正值表示的是:
A BD             B BB              C BE              D BC              E SB
答案:C
11.血清蛋白A/G倒置主要提示
A.營養(yǎng)不良       B.免疫狀態(tài)低下         C.肝臟疾患          D.腎臟疾患     E.免疫狀態(tài)過高
答案:C
12.酪氨酸在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)變成
A.苯丙氨酸      B.腎上腺素      C.尿酸    D.甲狀旁腺素    E.5-羥色胺
答案:B
13.物質(zhì)代謝中產(chǎn)生的酸量最大的是:
A.乳酸         B.酮體         C.H2CO3           D.磷酸、硫酸             E.中間代謝產(chǎn)物
答案:C
14.維持酸堿平衡時起重要作用的酶:
A.轉(zhuǎn)氨酶         B.谷氨酰胺合成酶        C.谷氨酰胺酶        D.乳酸脫氫酶     E.氨甲酰合成酶Ⅱ
答案:C
15.判斷代謝性酸中毒較好的指標(biāo)是
A.pH     B.二氧化碳分壓     C.二氧化碳結(jié)合力    D.標(biāo)準碳酸氫鹽及實際碳酸氫鹽     E.H2CO3
答案:D


 

 

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