英國(guó)衛(wèi)生體系市場(chǎng)化改革引爭(zhēng)議

　　始于2011年的英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系(NHS)新一輪改革，被認(rèn)為是歷史上最激進(jìn)的一次變革，在民間和學(xué)術(shù)界存在的極大爭(zhēng)議，致使改革法案的出臺(tái)歷程漫長(zhǎng)而充滿波折，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要圍繞市場(chǎng)化和私有化傾向。

　　筆者通過(guò)參閱大量資料，并對(duì)英國(guó)的部分學(xué)者、醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人士進(jìn)行訪談，將英國(guó)衛(wèi)生體系改革引發(fā)的主要爭(zhēng)議整理如下：

　　市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不一定靠譜

　　此次改革認(rèn)為，只要能提供與公立醫(yī)院相同價(jià)格和質(zhì)量的服務(wù)，讓私立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)有利于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓病人有更多的選擇權(quán)。但是私立醫(yī)院作為商業(yè)公司在醫(yī)療市場(chǎng)上與公立機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)，不一定是公平的、有利于醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的，因?yàn)樗搅⑨t(yī)院為了爭(zhēng)奪病人，有更多的金錢(qián)和人力去進(jìn)行各種各樣的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)，而病人作為醫(yī)療的門(mén)外漢，選擇服務(wù)提供者的時(shí)候并沒(méi)有客觀的判斷依據(jù)，很多時(shí)候是被商業(yè)公司的營(yíng)銷(xiāo)策略所迷惑。當(dāng)病人面臨這些選擇時(shí)，很多時(shí)候還是希望他所信任的全科醫(yī)生(GP)替他進(jìn)行選擇。

　　新法案規(guī)定，任何達(dá)到價(jià)格要求的醫(yī)療服務(wù)提供商都能參與NHS競(jìng)爭(zhēng)。有專業(yè)人士認(rèn)為，這將影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。盡管英國(guó)有著強(qiáng)有力的醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)，但如果私立機(jī)構(gòu)不具備公益性的服務(wù)宗旨而存在營(yíng)利傾向，監(jiān)管不可能面面俱到，而且將來(lái)不斷增加的監(jiān)管成本也是一筆沉重的負(fù)擔(dān)。

　　在公共體系下，信息由國(guó)家掌握，是相對(duì)公開(kāi)透明的，NHS已經(jīng)建立起一整套由國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的數(shù)據(jù)收集和監(jiān)管體系，可以“縱向到底、橫向到邊”地監(jiān)管到每一個(gè)機(jī)構(gòu)甚至每一個(gè)病人的服務(wù)。

　　在市場(chǎng)機(jī)制下，原本的公共醫(yī)療信息變成了私有的商業(yè)機(jī)密，很難對(duì)外公布，以公共服務(wù)為對(duì)象的國(guó)家監(jiān)管體系也不再起作用。醫(yī)療服務(wù)提供者之間不可能存在充分而公平的競(jìng)爭(zhēng)，而且對(duì)這種高技術(shù)服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)管極為困難。據(jù)研究預(yù)測(cè)，如果市場(chǎng)能夠變得公開(kāi)透明，NHS每年至少可以節(jié)省5億英鎊的費(fèi)用。僅僅是醫(yī)療藥品、耗材、醫(yī)療器械、后勤等的市場(chǎng)化已經(jīng)很難使價(jià)格公開(kāi)透明，如果再對(duì)服務(wù)提供進(jìn)行市場(chǎng)化和私有化，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管將會(huì)有更大的難度。

　　私立醫(yī)院利益受損

　　現(xiàn)在英國(guó)私立醫(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象是擁有商業(yè)健康保險(xiǎn)的人群，因?yàn)槠浞?wù)人群少，服務(wù)時(shí)間充足，而且人力資源優(yōu)良，因而其醫(yī)療質(zhì)量較高。有學(xué)者表示，NHS改革也會(huì)給現(xiàn)有的提供醫(yī)療服務(wù)的私立部門(mén)造成損害。改革后，私立部門(mén)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上占有的份額將會(huì)大大增加，面對(duì)服務(wù)人數(shù)大量增加的巨大壓力，人力資源緊張，病人等待時(shí)間延長(zhǎng)，服務(wù)質(zhì)量可能會(huì)受到損害。而那些為了獲得高效率、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)而購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的人群會(huì)停止購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，因?yàn)樗搅⒉块T(mén)提供的是跟NHS一樣的服務(wù)。這樣，雖然私立部門(mén)可以從NHS病人那里獲得收入，卻損失了購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的高端人群。

　　管理成本增加

　　市場(chǎng)化改革并不一定會(huì)降低成本，反而可能引起更嚴(yán)重的機(jī)構(gòu)膨脹和管理成本增加。有學(xué)者在訪談中表示：“有研究表明，在上世紀(jì)90年代引入內(nèi)部市場(chǎng)化改革之前，NHS的行政管理成本占整個(gè)NHS總支出的4%，是世界上衛(wèi)生行政管理成本最低的國(guó)家。引入市場(chǎng)機(jī)制之后，管理成本上升為12%，交易成本大大增加。而以市場(chǎng)主導(dǎo)的美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系，其行政管理成本占整個(gè)衛(wèi)生支出的25%?！?/P>

　　經(jīng)過(guò)機(jī)構(gòu)改組和權(quán)力下放，原本152個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(PCT)變?yōu)?11個(gè)CCG，每一個(gè)大的CCG下面還有地方的負(fù)責(zé)委托初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的團(tuán)隊(duì)(LATs)，另外還需要幾個(gè)技術(shù)支撐組織對(duì)其進(jìn)行輔助。這樣，全國(guó)的服務(wù)委托購(gòu)買(mǎi)的管理機(jī)構(gòu)多達(dá)500多個(gè)。改革的目的是為了使衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃、提供和監(jiān)管更加符合當(dāng)?shù)氐男枨?，但?shí)際上是機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張，增加了交易成本，降低了整個(gè)服務(wù)體系的效率。據(jù)《泰晤士報(bào)》報(bào)道，充滿爭(zhēng)議的NHS改革到 2013年已經(jīng)花掉了10億英鎊。

　　全科醫(yī)生擔(dān)心影響醫(yī)患關(guān)系

　　長(zhǎng)久以來(lái)，英國(guó)醫(yī)生與居民之間一直保持著良好的關(guān)系，這種良好的醫(yī)患關(guān)系是以信任為基礎(chǔ)的。有醫(yī)生擔(dān)心，在以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和利潤(rùn)最大化為前提的市場(chǎng)環(huán)境下，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)成為醫(yī)療衛(wèi)生背后的動(dòng)力，甚至公立醫(yī)院的醫(yī)生也會(huì)受到競(jìng)爭(zhēng)理念的影響，變成更加有商業(yè)頭腦的商人，而不是充滿同情心會(huì)主動(dòng)關(guān)心病人感受的專業(yè)人士。隨著NHS的市場(chǎng)化和私有化，現(xiàn)有的NHS以病人為中心的道德準(zhǔn)則將發(fā)生變化，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，職業(yè)環(huán)境惡化。

　　改革之后，全科醫(yī)生主導(dǎo)的臨床服務(wù)委托組織(CCG)直接掌管了NHS約80%的預(yù)算，負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)?shù)鼐用袼枰男l(wèi)生服務(wù)進(jìn)行規(guī)劃和招標(biāo)采購(gòu)。在招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，因?yàn)橐獫M足衛(wèi)生部削減衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算的指標(biāo)，CCG出于預(yù)算壓力，在招標(biāo)采購(gòu)服務(wù)時(shí)很可能更多地考慮服務(wù)價(jià)格。最近，Ipsos Mori民意調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生的態(tài)度調(diào)查顯示，有四分之三的人擔(dān)心自己與病人之間長(zhǎng)久建立起來(lái)的良好信任關(guān)系會(huì)被這次改革破壞。

　　這次改革的目的之一是給全科醫(yī)生、護(hù)士等工作在一線的醫(yī)療專業(yè)人士更多的經(jīng)費(fèi)支配權(quán)，從而給予其更多的對(duì)于醫(yī)療過(guò)程的決定權(quán)和控制權(quán)。改革后，CCG被賦予了更多的管理職能，例如本地醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃、招標(biāo)采購(gòu)等工作，全科醫(yī)生通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)等工作有更大的權(quán)力來(lái)決定資源分配、服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)使用。但是大多數(shù)全科醫(yī)生并不喜歡做管理工作，他們只想好好從事自己的臨床醫(yī)療工作，而招標(biāo)采購(gòu)需要專業(yè)的管理技能，他們沒(méi)有時(shí)間、精力和專業(yè)技能去管理經(jīng)費(fèi)預(yù)算和資源的分配，所以他們會(huì)雇傭?qū)I(yè)的職業(yè)經(jīng)理人或把這些規(guī)劃管理和招標(biāo)采購(gòu)工作外包給營(yíng)利性的商業(yè)公司，其中很多是來(lái)自美國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司、跨國(guó)醫(yī)藥公司。

　　公立醫(yī)院患者候診時(shí)間延長(zhǎng)

　　改革支持者認(rèn)為引入私立機(jī)構(gòu)可以分流部分公立機(jī)構(gòu)的病人，有實(shí)力個(gè)人支付的病人可以得到更好的私立醫(yī)院的服務(wù)，而公立醫(yī)院的病人也可以縮短等待時(shí)間，獲得更好的服務(wù)。有學(xué)者認(rèn)為：“私立機(jī)構(gòu)往往會(huì)傾向聚集在城市及經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況好的地方提供服務(wù)，并且會(huì)選擇性地提供那些容易營(yíng)利的服務(wù)。瑞典近年來(lái)對(duì)私有資本開(kāi)放醫(yī)療市場(chǎng)，大多數(shù)新進(jìn)入的私立機(jī)構(gòu)選擇在城市開(kāi)業(yè)。公立機(jī)構(gòu)無(wú)法與私立機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)，人力資源及技術(shù)水平可能會(huì)逐漸萎縮，而郊區(qū)及農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)緊缺的地方無(wú)法吸引私立機(jī)構(gòu)，農(nóng)村的服務(wù)可及性和公平性會(huì)成為很大的問(wèn)題?！贝送猓搅C(jī)構(gòu)中的醫(yī)生大部分來(lái)自公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，這些公立醫(yī)院的醫(yī)生被私立機(jī)構(gòu)高薪聘請(qǐng)去門(mén)診或手術(shù)，實(shí)際上縮短了這些醫(yī)生在公立機(jī)構(gòu)的服務(wù)時(shí)間，擠占了公立機(jī)構(gòu)的資源。

　　政府對(duì)私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)的鼓勵(lì)政策，使得英國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)出現(xiàn)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)并行的“雙軌制”。由于大量醫(yī)生或醫(yī)院被允許接受自費(fèi)的私人病患或來(lái)自于商業(yè)保險(xiǎn)公司的病人，于是涌現(xiàn)出同一個(gè)醫(yī)生或醫(yī)院，NHS公費(fèi)病患需要長(zhǎng)時(shí)間等候，自費(fèi)或商業(yè)保險(xiǎn)病人能即刻接受治療的情況。事實(shí)上，醫(yī)療體系的市場(chǎng)化程度越高，公立醫(yī)院病人的等待時(shí)間反而越長(zhǎng)。

　　私營(yíng)機(jī)構(gòu)只對(duì)股東負(fù)責(zé)

　　NHS改革的一個(gè)最重要的原因是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的不斷增加使政府不堪重負(fù)，但問(wèn)題是，醫(yī)療費(fèi)用不斷增加的原因在于人口結(jié)構(gòu)的老齡化，生活方式的改變使疾病譜變化，吸煙、飲酒、不健康的飲食及缺乏運(yùn)動(dòng)等不健康的現(xiàn)代生活方式使社會(huì)的慢性病負(fù)擔(dān)不斷加重，這些社會(huì)問(wèn)題不可能通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化和私有化來(lái)解決。

　　對(duì)西班牙私立醫(yī)院的相關(guān)研究表明，低價(jià)格是以降低服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)的。針對(duì)德國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供者的研究表明，無(wú)論是營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的私立醫(yī)院，其服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率并沒(méi)有高于公立醫(yī)院。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，私立醫(yī)院的成本效益與公立醫(yī)院相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，但是利潤(rùn)效益卻高于公立醫(yī)院。

　　事實(shí)上，市場(chǎng)化和私有化方式提供醫(yī)療服務(wù)的成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于政府直接提供，因?yàn)樗綘I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是對(duì)公司股東負(fù)責(zé)而不是對(duì)病人和公眾負(fù)責(zé)，政府要購(gòu)買(mǎi)其服務(wù)需要付出更大的管理成本和交易成本。世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)或證據(jù)可以證明市場(chǎng)化或私有化的醫(yī)療衛(wèi)生體系比公共體系更有優(yōu)勢(shì)，美國(guó)就是一個(gè)很好的例子，它是發(fā)達(dá)國(guó)家中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本效益最低的國(guó)家。

　　(作者單位：上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

　　來(lái)源: 健康報(bào)

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