天壇醫(yī)院副院長王擁軍：醫(yī)生的級別
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從誕生“醫(yī)生”一詞開始，這個職業(yè)就有明顯的級別特征。
宋朝之前對醫(yī)生的稱呼較為混亂，一般按照從事的專業(yè)進行稱呼，比如食醫(yī)、疾醫(yī)、金瘡醫(yī)等。
唐末五代時期，政府腐敗，人心混亂，統(tǒng)治者窮奢極欲，官職變成可以賣錢的商品，以致官職泛濫。以官名互稱為變成了當(dāng)時社會的一種風(fēng)尚，幾乎任何一個職業(yè)都可以用一個相應(yīng)的官職來稱呼。上至皇帝，下至平民誰都離不開醫(yī)生，因此，人們就用官職中品級極高的“大夫”、“郎中”來稱呼。
“醫(yī)生”一詞，始見于《唐六典》(圖1)：
“醫(yī)生四十人”，即指學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的人。直至近代，醫(yī)生才成為為業(yè)醫(yī)者的通稱。
近代，醫(yī)生有了新的級別稱謂，我國把不同級別的醫(yī)生稱為實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。學(xué)醫(yī)的人一生都為晉升奮斗，一生都在準備各種各樣的晉升考試，其中的滋味只有在這個行業(yè)才能真正地體會到。
除了這些類似官級稱謂之外，醫(yī)生還有另外一種分級方式，這種分級方式與職稱無關(guān)，但是與醫(yī)生的品質(zhì)相關(guān)。職稱的分級方式追求的是職位 (position)和待遇，而品質(zhì)分級方式追求的是領(lǐng)導(dǎo)力(leadership)。美國廣播電視的先驅(qū)、管理大師Donald H. McGannon(1920-1984)曾經(jīng)有一句至理名言：“領(lǐng)導(dǎo)力是行動，而不是職位(Leadership is action，notposition)”(圖2)。職稱給你職位，并不一定帶來領(lǐng)導(dǎo)力。
按照品質(zhì)，可以把醫(yī)生分為四個級別，從低向高依次為培訓(xùn)中的醫(yī)生(physician in the training)、合格的醫(yī)生(qualified physician)、優(yōu)秀的醫(yī)生(good physician)、卓越的醫(yī)生(great physician)。顧名思義，培訓(xùn)中的醫(yī)生是指正在接受培訓(xùn)的醫(yī)生，也就是不能完全獨立行醫(yī)的醫(yī)生。他們的醫(yī)療行為不規(guī)范，不能正確診斷和處理患者。正在培訓(xùn)中的醫(yī)生有兩個類型，常見的是實習(xí)醫(yī)生或者低年住院醫(yī)師，由于經(jīng)歷和知識的缺乏，對醫(yī)學(xué)和專業(yè)知識的把握不太準確，需要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下工作。還有一個類型是明知故犯，受了其他不健康因素的影響，臨床使用更多的指南不推薦的非基本用藥，這是基本職業(yè)道德出現(xiàn)了偏差。因此，培訓(xùn)中的醫(yī)生既可能是資歷很淺的醫(yī)生，也有可能是獲得高級職稱的“資深”醫(yī)生。他們的醫(yī)療行為保證不了患者的安全。
合格的醫(yī)生是掌握了扎實的專業(yè)知識和臨床技巧，熟悉循證醫(yī)學(xué)研究和臨床指南，在臨床實踐中遵循指南，按照指南的基本要求進行臨床診斷和治療，對指南的依從性高，能使患者獲得較好的臨床結(jié)局。這是獨立行醫(yī)的底線，也是職業(yè)道德的底線。無數(shù)研究證實，遵循指南便可獲得良好的結(jié)局。提高指南的依從性是各國醫(yī)療實踐者的追求，比如美國的“跟著指南走(Get With The Guidelines，GWTG)”、中國的“金橋工程(Golden Bridge Project)”都是典范之作?？上У氖?，腦血管病的醫(yī)療實踐中，臨床實踐和臨床指南之間仍然存在很大的距離，也就是說很多臨床醫(yī)療行為甚至突破了這個底線，因此，培訓(xùn)和教育仍然是非常重要的任務(wù)。
優(yōu)秀的醫(yī)生能夠更為靈活地應(yīng)用學(xué)習(xí)的知識，他們在指南的基礎(chǔ)上充分考慮患者的個體差異，比如腦血管病危險因素、病因、發(fā)病機制、伴發(fā)疾病、患者社會經(jīng)濟地位、藥物基因組和蛋白組學(xué)等，對患者進行分層和個體化治療。優(yōu)秀的醫(yī)生能夠捕獲新的知識，能夠敏感感知更多的臨床信息，能夠更為深入地分析獲得的臨床數(shù)據(jù)，能夠更全面地把握臨床的全局，他們更看重患者生存質(zhì)量的提高，而不是單獨疾病的治療。他們是醫(yī)學(xué)的將才，是臨床的能工巧匠，他們能夠自如地解決、面對一個又一個臨床問題。
管理學(xué)上有句名言：“優(yōu)秀是卓越的大敵，因為優(yōu)秀，所以難以卓越”(圖3)。醫(yī)學(xué)更是缺乏卓越的醫(yī)生。卓越的醫(yī)生的特征是創(chuàng)新，理論的創(chuàng)新、實踐方式的創(chuàng)新。創(chuàng)新來自臨床研究，研究改變知識結(jié)構(gòu)，研究改變臨床證據(jù)鏈，研究改變臨床指南，研究改變醫(yī)學(xué)實踐方式。卓越的醫(yī)生是思想家，他們閃光的思想影響著其他同行。卓越的醫(yī)生的工作，獲益的不是一個患者，一個案例，而是一個行業(yè)，一群患者。
有時，聽到同行還在議論臨床和研究孰輕孰重，還在討論被科學(xué)引文索引(science citation index，SCI)收錄文章的導(dǎo)向是否有問題。我感覺這是一種悲哀，一種混亂。社會沒有教會我們對自己的定位，社會也沒有規(guī)劃好每個人的位置，這會讓醫(yī)生感到迷茫。規(guī)范的醫(yī)療行為是我們的底線，優(yōu)秀是我們的追求，優(yōu)秀的醫(yī)生會創(chuàng)造一個又一個醫(yī)學(xué)奇跡，而卓越的醫(yī)生會創(chuàng)造一個時代的奇跡。不規(guī)范的醫(yī)生不會成為一個優(yōu)秀醫(yī)生，而卓越醫(yī)生的創(chuàng)新來自豐厚的積淀，沒有基礎(chǔ)的創(chuàng)新會導(dǎo)致創(chuàng)新的迷失，沒有創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)是沒有未來的醫(yī)學(xué)。
(王擁軍，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會副會長 北京天壇醫(yī)院副院長、神經(jīng)內(nèi)科主任)
來源: 中國卒中雜志
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