公立醫(yī)院改革：試出來的著力點

　　顧 昕 余 暉

　　閱讀提示：

　　自2010年下半年開始，中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會公共政策研究中心醫(yī)改課題組對17個國家級公立醫(yī)院改革試點城市展開了調(diào)研。調(diào)研中，課題組除收集17個試點城市公立醫(yī)院改革實施的配套政策外，還對馬鞍山、蕪湖、鎮(zhèn)江、濰坊、深圳、廈門、寶雞、洛陽、昆明、上海、鄂州、北京12個試點城市進(jìn)行實地考察訪談，進(jìn)一步收集了更廣泛的政策和數(shù)據(jù)資料。2013年7月形成初步調(diào)研報告后，課題組又經(jīng)過一年多反復(fù)思考討論，于日前將調(diào)研報告發(fā)給本報。課題組成員反復(fù)強(qiáng)調(diào)：公立醫(yī)院改革應(yīng)盡快步入去行政化之路。

　　17城市試點歸納

　　管辦分開

　　1.保持“管辦不分”模式。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)江、寶雞、西寧3個城市未建立專門的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，維持原有管辦不分的格局。

　　2.“管辦分開不分家”模式。北京、七臺河、濰坊、洛陽、鄂州、株洲、遵義、深圳等8個城市建立了公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。但新建的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門都有著直接或間接的聯(lián)系，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)的介入程度較深。

　　3.“管辦分開又分家”模式。鞍山、上海、蕪湖、馬鞍山、廈門、昆明等6個城市，建立了完全獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，代表政府履行公立醫(yī)院出資人職責(zé)。有兩種不同的實現(xiàn)方式：一是管辦分開又分家，分家之后管理機(jī)構(gòu)走向行政化。鞍山、蕪湖、廈門所建立的均是由政府直接領(lǐng)導(dǎo)，與衛(wèi)生行政部門平級或級別略低的公立醫(yī)院管理行政機(jī)構(gòu)。二是管辦分開又分家，分家之后法人化。例如昆明市2010年組建了獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院發(fā)展中心，具有企業(yè)化的特征。

　　法人治理

　　1.建立相對完整的法人治理結(jié)構(gòu)。上海、鎮(zhèn)江、馬鞍山、廈門、洛陽、鄂州、株洲、昆明8個試點城市建立了相對完整的法人治理機(jī)構(gòu)。按照是否實現(xiàn)管辦分開，可分為兩類：一是行政化管理的法人治理結(jié)構(gòu)。洛陽、鄂州、株洲均是在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)立公立醫(yī)院理事會、監(jiān)事會、執(zhí)行層，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。鎮(zhèn)江則是在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)立康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)理事會、監(jiān)事會、執(zhí)行層，集團(tuán)內(nèi)各公立醫(yī)院不再重新建立法人治理結(jié)構(gòu)，集團(tuán)實行集團(tuán)理事會領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制。二是去行政管理的法人治理結(jié)構(gòu)。上海、馬鞍山、廈門均是由獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建構(gòu)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。這些城市或在每一家公立醫(yī)院，或在公立醫(yī)院集團(tuán)層級上建立相對完整的法人治理結(jié)構(gòu)。昆明市建立了企業(yè)化運(yùn)作的醫(yī)院管理中心，以投資人的身份對旗下公立醫(yī)院進(jìn)行管理。

　　2.法人治理結(jié)構(gòu)不完整。鞍山、蕪湖兩市建立了獨(dú)立于衛(wèi)生系統(tǒng)外的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，但在公立醫(yī)院組織模式上未有新突破，并未建立起以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，也未能充分落實公立醫(yī)院自主經(jīng)營權(quán)。

　　3.法人治理結(jié)構(gòu)未提及。北京、七臺河、濰坊、深圳、遵義、寶雞、西寧7個城市在管辦分開上均走向了再行政化，在公立醫(yī)院組織模式上也均未明確如何建立法人治理結(jié)構(gòu)。

　　另外，個別試點城市開展了公立醫(yī)院民營化試點。2011年初開始，洛陽市計劃將除精神衛(wèi)生等�？漆t(yī)院之外的全部11家市屬公立醫(yī)院均實施股份制改造。

　　政府投入

　　各試點城市對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入主要有兩種方式：一是依照衛(wèi)生行政渠道給予公立醫(yī)院補(bǔ)助的舊有模式，實質(zhì)上就是通過行政化手段“補(bǔ)供方”;二是通過項目競爭進(jìn)行購買服務(wù)的模式，實質(zhì)是通過去行政化的手段實現(xiàn)“補(bǔ)供方”。

　　1.財政投入方式。鎮(zhèn)江、濰坊兩市明確采取政府購買服務(wù)或建立公立醫(yī)院發(fā)展專項基金的形式，按照公立醫(yī)院實際提供的服務(wù)項目數(shù)量和質(zhì)量給予補(bǔ)償。鞍山、蕪湖、廈門、洛陽、鄂州、寶雞、西寧7個城市依舊沿襲了原有的財政投入方式，即按照傳統(tǒng)的經(jīng)常性投入、項目投入、其他投入或獎勵投入等方式對公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助。七臺河、上海、馬鞍山、株洲、遵義、昆明6個城市并未對公立醫(yī)院的財政投入方式予以明確，這些城市或按照《指導(dǎo)意見》的表述規(guī)定財政投入使用范圍，或只提出對公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行購買，而未提及如何對公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助。深圳市未就政府對公立醫(yī)院的財政投入方式進(jìn)行明確，僅提出“各部門盡快制定和落實《完善政府衛(wèi)生投入政策的實施方案》”，但其在方案中明確提出，“積極探索建立通過醫(yī)療保險基金直接補(bǔ)需方的機(jī)制”。

　　有兩種改革思路

　　再行政化

　　再行政化的思路，就是將目前公立醫(yī)院所處的權(quán)力分散型的行政化體制，轉(zhuǎn)變?yōu)闄?quán)力集中型的行政化體制。理論上，這一改革思路的完整體現(xiàn)，是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力均集中在衛(wèi)生行政部門，具體而言至少包括：

　　第一，在組織關(guān)系上，衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的(行政)管理者，而各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括大學(xué)附屬醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院甚至也包括軍隊醫(yī)院)均同其原來的主辦者脫離上下級隸屬關(guān)系，轉(zhuǎn)而納入衛(wèi)生行政部門的行政管理體系之中。例如遵義、株洲、七臺河、洛陽、濰坊、北京等地均成立直屬衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，對公立醫(yī)院進(jìn)行行政化集中管理。

　　第二，在法人治理結(jié)構(gòu)上，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實行“任命制”管理。如昆明、蕪湖、遵義、濰坊、鞍山等地公立醫(yī)院院長均由政府相關(guān)部門任命。

　　第三，在人力資源配置上，衛(wèi)生行政部門不僅負(fù)責(zé)公立醫(yī)院管理者的任命，還要掌管公立醫(yī)院的所有人員編制。例如鄂州依然推行編制管理制。

　　第四，在硬件和物資配置上，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置和耗材與藥品的集中采購。

　　去行政化

　　去行政化的另一種說法就是法人化。去行政化的改革思路具體體現(xiàn)如下：

　　管辦分開。建立專門的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，行使政府辦醫(yī)職能，同時厘清衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管者的職能。例如昆明、馬鞍山、蕪湖、上海等。

　　完善法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會行使戰(zhàn)略管理的職能。例如株洲、洛陽、鄂州等。

　　建立政府購買服務(wù)的新機(jī)制。公共財政通過購買服務(wù)，促使公立醫(yī)院行使社會職能，保持社會公益性�；�本醫(yī)療服務(wù)(其中包括基本藥物)可以通過基本醫(yī)療保險來購買，而其他特定的具有社會公益性的服務(wù)，可以通過各種特定的項目來購買。目前只有鎮(zhèn)江、株洲、廈門在這一新機(jī)制上有所探索。

　　人事制度改革。在公立醫(yī)院中全面推進(jìn)全員勞動合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。例如鎮(zhèn)江、昆明、寶雞等地均提出要實現(xiàn)全面勞動合同聘任制和崗位管理制。

　　價格管制改革。在維持醫(yī)療服務(wù)和藥品零售價格最高限價管制的前提下，解除其他各種類型的價格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新型談判機(jī)制，通過醫(yī)保付費(fèi)改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費(fèi)用快速增長。目前所有試點城市均提出要取消藥品加成政策。

　　幾個需要重點著墨的方面

　　關(guān)于公立醫(yī)院改革，國務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出，“推進(jìn)政事分開、管辦分開”、“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”�；�于此，“去行政化”就應(yīng)該重點在改革公立醫(yī)院管理體制、人事分配制度及建立法人治理結(jié)構(gòu)等方面著墨。

　　1.落實政事分開管辦分開

　　(1)在各級政府的國有資產(chǎn)委員會中設(shè)立“非營利性國有資產(chǎn)部”，行使政府對所有事業(yè)單位國有資產(chǎn)的管轄權(quán)。如果某地公立醫(yī)院數(shù)量較多、資產(chǎn)較為雄厚，可以考慮建立專門的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，行使政府辦醫(yī)職能。

　　(2)明確衛(wèi)生行政部門行使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)監(jiān)管的職能，合理解決政府在公立醫(yī)院監(jiān)管和發(fā)展上的定位問題。

　　實際上，上述措施在上海、無錫、馬鞍山等市已經(jīng)行之多年，政府各部門之間的職能調(diào)整也已逐漸成形。但切勿期望“政事分開、管辦分開”的落實能讓所有問題都迎刃而解。

　　2.完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

　　實際上，法人治理結(jié)構(gòu)就是公共信托契約的制度化。所有醫(yī)院，無論是公立還是民營，均應(yīng)建立規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)，即“理事會+監(jiān)事會+院長負(fù)責(zé)制”。

　　在推進(jìn)公立醫(yī)院法人化的初期階段，各級政府有必要鼓勵相關(guān)機(jī)構(gòu)積極進(jìn)行探索。在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，有必要考慮立項開展“非營利性組織法”的調(diào)研，從而為包括公立醫(yī)院在內(nèi)的各種非營利性組織的發(fā)展壯大提供法律制度基礎(chǔ)。在此之前，國務(wù)院有必要就公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)中的一些普遍性事項，制定相關(guān)的過渡性法規(guī)。

　　3.推進(jìn)全員勞動合同制

　　其核心是公共服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有完全的人事自主權(quán)，并實行全員勞動合同制，公立醫(yī)院改革自然也不例外。所有公立醫(yī)院應(yīng)該擁有用工自主權(quán)，自主確定員工數(shù)量和結(jié)構(gòu)，并實施全員勞動合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者，院長成為職業(yè)經(jīng)理人。

　　公立醫(yī)院人事制度改革在激勵約束機(jī)制尚未完全建立的初期，可將編制管理改為用人計劃管理，政府只設(shè)定聘用人數(shù)限額(封頂線)，具體用人多少由醫(yī)院自主確定。而后逐步過渡到所有新招聘員工。

　　4.建立政府購買服務(wù)新機(jī)制

　　在社會醫(yī)療保險為主導(dǎo)的公共醫(yī)療保障體系中，最為核心的制度安排是要建立一種醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)的新機(jī)制，建立一種全新的激勵機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有向參保者提供成本效益比高的醫(yī)療服務(wù)，才能實現(xiàn)自身收入最大化。然而正如所有公共服務(wù)改革一樣，這應(yīng)該是一個中長期目標(biāo)，絕不可能一蹴而就。

　　目前，醫(yī)保付費(fèi)制度改革最為突出的問題，在于新的供方付費(fèi)模式有欠專業(yè)性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制尚未建立起來。建議繼續(xù)強(qiáng)化公共財政“補(bǔ)需方”的力度，提升醫(yī)�；I資水平，增強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥服務(wù)的購買力，建立公立醫(yī)院“運(yùn)營靠服務(wù)，建設(shè)靠政府”的補(bǔ)償機(jī)制，為參保者提供適當(dāng)水平的醫(yī)療保障;推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，爭取5年內(nèi)達(dá)致省級統(tǒng)籌的水平;繼續(xù)堅持推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革，積極推進(jìn)醫(yī)保支付服務(wù)的專業(yè)化。公共財政還可以通過購買服務(wù)新機(jī)制的建立，促使公立醫(yī)院行使社會職能，保持社會公益性。(作者分別系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授和中國社會科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員)

　　來源:健康報