醫(yī)責(zé)險(xiǎn) 如何才能保到位

　　閱讀提示：

　　近日，國家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同司法部、財(cái)政部、中國保監(jiān)會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》，提出到2015年底前，全國三級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%，二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。

　　其實(shí)，對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，大家并不陌生。1989年，廣西邑寧縣開始嘗試。2007年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會(huì)發(fā)出《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，全國推廣醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。

　　在全國，自1989年起至今25年間，由縣到省市到國家，對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)都有實(shí)踐和國家層面的倡導(dǎo)部署，相信有不少經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的積累。此次國家?guī)撞块T再次聯(lián)手推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，用心良苦。本期我們邀請(qǐng)相關(guān)老師，結(jié)合北京推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的實(shí)踐，盡可能深度解析醫(yī)責(zé)險(xiǎn)開展的現(xiàn)狀及存在問題，并給出促進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)進(jìn)一步開展的建議，以期為貫徹落實(shí)5部門《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》提供參考和借鑒。

　　北京：兩套并行方案供選擇

　　2005年，原北京市衛(wèi)生局要求非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的第二、第三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，并把醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參加情況作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和平安醫(yī)院建設(shè)的重要指標(biāo)，納入考核評(píng)價(jià)體系。北京的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)有兩套并行方案供醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇，一是按上一年費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)承保剔除死亡賠償金的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，二是合理調(diào)整費(fèi)率水平承保包含死亡賠償金在內(nèi)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，北京市三甲醫(yī)院參保率約90%。

　　北京指定太保和人保兩家保險(xiǎn)公司開展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保費(fèi)按照醫(yī)院等級(jí)以及床位數(shù)分成高、中、低三個(gè)檔次。保險(xiǎn)公司認(rèn)可人民法院判決及醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解的結(jié)果。

　　以北京市某大型三甲醫(yī)院為例，該院自2012年加入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，根據(jù)醫(yī)院的工作量、參保醫(yī)務(wù)人員數(shù)量綜合計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，通過人民調(diào)解或者法院訴訟結(jié)案的予以認(rèn)可并承擔(dān)賠付。1萬元以內(nèi)免賠，每件封頂賠付20萬元，全年封頂賠付300萬元。對(duì)于醫(yī)療意外及因醫(yī)療產(chǎn)品導(dǎo)致的損害責(zé)任以及整形等非以治療為目的等情況不予賠付。該院選擇包含死亡賠償金的保險(xiǎn)方案，2012年保險(xiǎn)費(fèi)190萬元，已賠付60余萬元;2013年保險(xiǎn)費(fèi)230萬元，已賠付11件，共計(jì)1319645.10元，尚有年度追蹤未結(jié)案件10件，預(yù)估后續(xù)保險(xiǎn)理賠費(fèi)在145萬元左右。預(yù)計(jì)保險(xiǎn)公司2013年總計(jì)需賠付277萬元，賠付率119%。2014年定的續(xù)保系數(shù)為1.4，2014年保險(xiǎn)合同還未簽署，預(yù)計(jì)保險(xiǎn)公司將繼續(xù)提高保險(xiǎn)費(fèi)。

　　難度在哪

　　目前我國主要實(shí)行以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主，部分地區(qū)試行和推廣醫(yī)療意外險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分但機(jī)制，不過兩種保險(xiǎn)的推廣都各有難度。

　　醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

　　首先，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施由政府主導(dǎo)，醫(yī)院被動(dòng)參加。制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的原因有以下幾個(gè)方面：第一，大醫(yī)院有自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，缺乏投保意愿;第二，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率較高，中小醫(yī)院難以承受;第三，醫(yī)院購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的目的除了期望轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟(jì)賠償風(fēng)險(xiǎn)之外，主要是希望將大量處理醫(yī)療糾紛的事務(wù)性工作轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司，從而使醫(yī)院從無止境的醫(yī)療糾紛中擺脫出來。但是目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)還不能達(dá)到這種目的。

　　其次，保險(xiǎn)公司熱情不足。究其原因，第一，保險(xiǎn)公司不專業(yè)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療、法律、保險(xiǎn)等多個(gè)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和技能，保險(xiǎn)公司缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及復(fù)合型人才的積累。第二，無經(jīng)驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)大。由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國屬于新的險(xiǎn)種，且處于試點(diǎn)階段，承保醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少、覆蓋面小，缺乏經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，造成保險(xiǎn)公司在該險(xiǎn)種的運(yùn)營上，不能依靠“集萬家保一家”的大數(shù)法則來合理計(jì)算賠付率和設(shè)計(jì)保險(xiǎn)條款。

　　2.手術(shù)意外保險(xiǎn)。雖然，2013年后北京市各家醫(yī)院意識(shí)到手術(shù)意外保險(xiǎn)是一種好的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散方式，但是迄今為止醫(yī)療意外保險(xiǎn)的推進(jìn)工作仍舊步履維艱。從全國運(yùn)行情況看，手術(shù)意外保險(xiǎn)運(yùn)作情況更是不容樂觀，患者投保積極性不高，保險(xiǎn)公司承保的積極性也不高，使這樣一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品幾近“雞肋”。

　　建議1

　　擴(kuò)大范圍 適當(dāng)降費(fèi)

　　1.擴(kuò)大保險(xiǎn)范圍，增加保險(xiǎn)種類。建議除開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)外，還可開展醫(yī)療意外險(xiǎn)(包括手術(shù)意外險(xiǎn)、麻醉意外險(xiǎn)、用藥意外險(xiǎn)等)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)場地險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員人身意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種。目前，北京多家醫(yī)院自發(fā)試點(diǎn)“手術(shù)意外險(xiǎn)”。積水潭醫(yī)院、佑安醫(yī)院、阜外醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、安貞醫(yī)院等多家醫(yī)院都在試點(diǎn)推行手術(shù)意外險(xiǎn)，希望通過這種保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，緩解醫(yī)患糾紛。

　　2.借鑒“交強(qiáng)險(xiǎn)模式”，通過立法逐步推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以借鑒“交強(qiáng)險(xiǎn)”模式，由國務(wù)院制定《醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》，同時(shí)修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加入醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)內(nèi)容，相互配合，要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須參加醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。

　　3.計(jì)算出科學(xué)合理的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)費(fèi)用差異化。傳統(tǒng)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)科室的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)應(yīng)較非手術(shù)科室高;神經(jīng)外科、心臟外科、骨科等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)應(yīng)較普通外科、耳鼻喉科等低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)科室高，從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)費(fèi)率與執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)對(duì)等。

　　4.考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，適當(dāng)減少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利，適當(dāng)降低保險(xiǎn)費(fèi)用。或者借鑒英國模式，由政府投保。

　　5.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，建立分擔(dān)機(jī)制，避免因醫(yī)院包攬起不到控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作用。目前保險(xiǎn)費(fèi)用基本由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)支付，即使部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了分擔(dān)，大部分保險(xiǎn)費(fèi)用仍有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部需建立合理的保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

　　6.放開醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場，引入競爭機(jī)制。目前政府對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場并未完全放開，參保保險(xiǎn)公司仍由政府指定，即使部分地區(qū)允許其他保險(xiǎn)公司參與，因其專業(yè)性、復(fù)雜性及相關(guān)人才的缺乏，能否盈利仍是未知數(shù)，保險(xiǎn)公司參與積極性不高。

　　7.借鑒國外模式，逐步開展醫(yī)師個(gè)人保險(xiǎn)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)師個(gè)人簽署醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)議，且為強(qiáng)制險(xiǎn)，賠償額高者可下一年提高保險(xiǎn)費(fèi)用，真正做到分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。一方面能夠充分發(fā)揮保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，分擔(dān)醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)師的壓力。另一方面，能夠規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，促使醫(yī)務(wù)人員提高業(yè)務(wù)水平及加強(qiáng)責(zé)任心，減少醫(yī)療差錯(cuò)及事故的發(fā)生。

　　建議2

　　完善制度 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)

　　建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金制度

　　一是建立社會(huì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)基金制度。目前最適合中國國情的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，是建立政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同出資的社會(huì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)基金。國家成立社會(huì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，在每個(gè)公民納稅額中扣取一定金額的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，當(dāng)患者出現(xiàn)無醫(yī)療過錯(cuò)醫(yī)療行為的醫(yī)療損害后果，可從該基金中得到救濟(jì)和補(bǔ)償。

　　二是建立就診患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金制度。每位門診患者繳納1元，每位住院患者繳納10元風(fēng)險(xiǎn)基金。根據(jù)上一年我國門診量和住院量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國每年將有近10億元醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，通過就診患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金救濟(jì)遭受非醫(yī)療過錯(cuò)醫(yī)療行為損害的患者，能夠合理分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

　　建立醫(yī)療損害政府救助制度

　　一是建立醫(yī)療意外損害社會(huì)救濟(jì)基金。借鑒法國對(duì)無過錯(cuò)醫(yī)療行為中受到嚴(yán)重?fù)p害的患者以國家“團(tuán)結(jié)互助”名義從專項(xiàng)基金中予以救濟(jì)的制度，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)有已在保障困難群眾基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮重要作用的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，建立醫(yī)療意外損害社會(huì)救濟(jì)基金，對(duì)在醫(yī)療意外中受到嚴(yán)重?fù)p害的患者予以救濟(jì)是現(xiàn)實(shí)可行的措施。救濟(jì)基金應(yīng)為公立的公益基金，由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和所有就醫(yī)患者共同出資建立，其中政府出資應(yīng)占主要部分?；饝?yīng)明確救濟(jì)的范圍、救濟(jì)的方式、申請(qǐng)救濟(jì)的程序，對(duì)于什么是醫(yī)療意外，何種程度為嚴(yán)重?fù)p害應(yīng)制定明確的標(biāo)準(zhǔn)。該基金不應(yīng)適用于精神損害賠償。

　　二是加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)，完善社會(huì)救助法律制度。只有政府出臺(tái)政策完善《殘疾人保障法》，完善殘疾人救治制度，才是保障遭受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)致殘患者特別是錯(cuò)誤出生新生兒的根本手段。其中，《殘疾人保障法》應(yīng)明確規(guī)定以實(shí)用、易行、受益廣的康復(fù)內(nèi)容為重點(diǎn)，在全社會(huì)成立健康基金優(yōu)先開展殘疾錯(cuò)誤出生搶救性治療和康復(fù)，減輕殘疾程度;錯(cuò)誤出生新生兒的親屬、監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和幫助錯(cuò)誤出生的新生兒增強(qiáng)自立能力;各級(jí)人民政府和有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，為錯(cuò)誤出生新生兒康復(fù)創(chuàng)造條件，建立和完善康復(fù)服務(wù)體系，并分階段實(shí)施重點(diǎn)康復(fù)項(xiàng)目等。

　　鏈 接：

　　他國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)類型

　　1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承擔(dān)為主，醫(yī)生組織自行創(chuàng)立的自保公司或者互保公司承擔(dān)為輔。這種風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方式以美國為主。美國醫(yī)療保健和商業(yè)保險(xiǎn)市場化程度較高，主要實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)。因醫(yī)療糾紛頻繁，20世紀(jì)70年代開始美國商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開始遭遇危機(jī)，市場規(guī)模急劇縮減，出現(xiàn)了由醫(yī)師組織創(chuàng)立的自保公司和互保公司，成為商業(yè)保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。美國實(shí)際上已經(jīng)形成了一個(gè)以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體，多種保險(xiǎn)組織形態(tài)共存并共同轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系。

　　2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以互助風(fēng)險(xiǎn)金為主，商業(yè)保險(xiǎn)作為必要的補(bǔ)充。英國沒有強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，英國的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制以互助風(fēng)險(xiǎn)金為主體，再加上商業(yè)保險(xiǎn)和再保險(xiǎn)。英國是高福利國家，在政府的組織下形成了強(qiáng)有力的醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)組織，醫(yī)生作為會(huì)員繳納會(huì)費(fèi)及政府的投入形成了醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金。醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金根據(jù)責(zé)任度補(bǔ)償遭受醫(yī)療損害的患者。

　　3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化承擔(dān)。這是以新西蘭為代表的補(bǔ)償方式，屬于國家補(bǔ)償機(jī)制。新西蘭是第一個(gè)將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所致?lián)p害社會(huì)化承擔(dān)的國家，其損失由納稅人稅款進(jìn)行補(bǔ)償。這種國家補(bǔ)償機(jī)制屬于無過錯(cuò)補(bǔ)償，發(fā)生醫(yī)療損害后，患者能夠不經(jīng)過訴訟或者鑒定，不用分清責(zé)任，第一時(shí)間獲得補(bǔ)償。

　　(曾慶所屬單位：中日友好醫(yī)院，袁江帆、陳偉所屬單位：北京積水潭醫(yī)院)

來源：健康報(bào)

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